同側(cè)復發(fā)性腹股溝疝腹腔鏡腹膜前修補術93例分析*

吳慶華 包皙婷 胡皆樂 嚴曉偉 趙良超 李 軍 劉 坤 蔣奕玫 項 明 趙 任

(上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院北院普外科，上海 201801)

腹股溝疝修補術式多樣，但存在一定的復發(fā)率。對于常規(guī)開放修補術后復發(fā)疝，全腹膜外(total extraperitoneal, TEP)及經(jīng)腹腹膜前(transabdominal preperitoneal, TAPP)腹腔鏡修補術具有術后疼痛輕、恢復快的特點[1]。然而，對于復發(fā)疝的腹腔鏡手術治療目前國內(nèi)外缺乏大宗病例研究。2012年12月～2017年12月我院對93例同側(cè)復發(fā)性腹股溝疝行腹腔鏡腹膜前修補術，報道如下，旨在探討腹腔鏡腹膜前修補術治療同側(cè)復發(fā)疝的安全性及可行性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組93例，均為男性。年齡25～86歲，中位年齡61歲。前次手術均為開放性腹股溝疝修補術，其中張力修補術39例，無張力修補術23例，術式不詳31例。前次疝手術后至復發(fā)時間0.5～60個月(中位數(shù)29個月)。單側(cè)復發(fā)疝90例，其中9例合并對側(cè)新發(fā)腹股溝疝(術前及術中確診)，雙側(cè)復發(fā)疝3例。復發(fā)性斜疝51例，直疝42例。13例有闌尾炎手術史，2例有腔鏡下前列腺癌根治術史，1例有開放性前列腺癌根治術史，1例有腹腔鏡直腸癌根治術史，1例有幼時疝囊高位結(jié)扎聯(lián)合內(nèi)環(huán)口附近硬化劑注射史。

病例選擇標準：①非急癥，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級Ⅰ～Ⅲ級；②前次開放性術式考慮為張力修補術，如Shouldice、Bassini和McVay等或開放式無張力疝修補術，如Lichtenstein、Rutkow和Millikan等；③前次術式為疝囊高位結(jié)扎聯(lián)合硬化劑注射法。排除標準：①非同側(cè)復發(fā)疝；②術前考慮前次手術為后入路術式；③術前考慮前次為開放腹膜前修補術，如PHS、Kugel和Stoppa等。

1.2 方法

均由我院疝專業(yè)組醫(yī)生完成手術。靜脈吸入復合麻醉，平臥頭低腳高15°。難復疝、巨大疝或存在既往下腹部手術史如前列腺癌根治術、直腸癌根治術等可能較難分離腹膜前結(jié)構(gòu)者采用TAPP，余病人行TEP。主要步驟按《腹股溝疝腹腔鏡手術規(guī)范化操作指南》[2]操作，補片均為聚丙烯重量型補片，常規(guī)以醫(yī)用化學黏合劑固定。

TEP術中各trocar采用中線法放置，腹膜前空間充氣壓力12 mm Hg。以鏡推法聯(lián)合電剪刀銳性分離的方法快速進入腹橫筋膜深層下方，充分擴展腹膜前間隙后向下分離Retzius間隙，完整顯露恥骨結(jié)節(jié)及Cooper韌帶，隨后分離可能存在的直疝疝囊。對于有硬化劑注射史的病人，術中注意Cooper韌帶、直疝三角及內(nèi)環(huán)口附件均有硬化劑注射后所致的大小不一質(zhì)硬結(jié)節(jié)，不做強行剝離，以免破壞疝囊，損傷死亡冠血管甚至髂血管。斜疝術中分離髂窩間隙后再做內(nèi)環(huán)口處疝囊的剝離和精索盆壁化。對于較大的斜疝疝囊，可行部分分離后結(jié)扎疝囊、曠置遠端。疝囊較大且考慮內(nèi)容物無法有效回納時，主動切開，回納疝內(nèi)容物后縫合疝囊[3]。遇有疝環(huán)處充填網(wǎng)塞，無法有效分離足夠疝囊時，超聲刀切斷并去除部分網(wǎng)塞，從而做到疝囊及周圍腹膜的有效分離。

TAPP術中腹腔充氣壓力15 mm Hg。入腹后仔細分離可能存在的復發(fā)疝周圍腹腔內(nèi)粘連，注意保護腹膜的完整性。切開腹膜后，由外向內(nèi)分離Bogros間隙。疝環(huán)口處網(wǎng)塞若影響?zhàn)薜膭冸x，同樣可使用超聲刀。對于巨大疝及難復疝，稍做游離后主動橫斷疝囊。前列腺癌術后者Cooper韌帶周圍常呈瘢痕粘連表現(xiàn)，不強求同側(cè)韌帶和Retzius間隙的完整顯露。Bogros間隙或髂窩間隙內(nèi)粘連分離較困難時，使用防粘連涂層補片的經(jīng)腹部分腹膜外補片植入術(transabdominal partial extraperitoneal，TAPE)或經(jīng)腹腹腔內(nèi)補片植入術(intraperitoneal onlay mesh，IPOM)。對于直疝在疝環(huán)≥4 cm或疝周有效分離范圍有限時，加用疝釘固定拖出之“假疝囊”并固定補片。

圍手術期常規(guī)不使用抗生素及鎮(zhèn)痛藥物。術后觀察1 d，進食半流質(zhì)無特殊不適后出院。

1.3 觀察指標

手術時間、術中出血量、術中中轉(zhuǎn)情況(中轉(zhuǎn)行開放手術)、術后住院時間、手術相關并發(fā)癥(術中腹腔內(nèi)臟器損傷、術后手術部位感染、局部血腫或血清腫、術后頑固性疼痛等)及有無疝復發(fā)等。

2 結(jié)果

93例手術均順利，無中轉(zhuǎn)開放手術、術中大出血及術中意外損傷發(fā)生。TEP 63例，手術時間25～60 min，平均37.4 min；術中出血量5～20 ml，平均9.6 ml。TAPP 30例，其中1例有開放性前列腺癌根治術史擬行TAPP，術中因Bogros間隙及髂窩間隙腹膜前粘連致密行IPOM；1例有腹腔鏡下前列腺癌根治術史術中改行TAPE。30例手術時間35～90 min，平均49.1 min；術中出血量5～30 ml，平均15.6 ml。術后住院時間1～3 d，平均1.3 d。術后5例(TEP、TAPP分別為3、2例)腹股溝區(qū)或陰囊局部明顯血腫或血清腫，多次穿刺抽吸后好轉(zhuǎn)。93例隨訪6～60個月(中位數(shù)26個月)，其中61例(65.6%)隨訪>24個月，無術后切口感染、術后持續(xù)4周以上腹股溝區(qū)頑固性疼痛及疝再復發(fā)。

3 討論

腹股溝疝是一種常見疾病，高達27%的男性和2%的女性一生中可能罹患此癥[4]。腹股溝疝修補方式林林總總，但均存在一定的復發(fā)率，尤以傳統(tǒng)張力疝修補術為最高[5]。張力疝修補術中將肌性與腱膜兩種無相互愈合長入可能的組織強硬縫合是術后復發(fā)的根本原因。補片放置不當和移位可能是開放式無張力修補術后疝復發(fā)的主要因素。

開放式前入路手術后，腹股溝管及腹橫筋膜周圍解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，再次開放手術時易致神經(jīng)和精索等重要結(jié)構(gòu)損傷。對于前次加強腹股溝管后壁及腹橫筋膜的無張力疝修補術病人，再次手術時對堅硬固定的補片或網(wǎng)塞的處理亦是非常棘手的。在無腹壓增大的情況下，開放式再次手術對于周圍瘢痕粘連嚴重的復發(fā)疝，無法清晰確認和安全分離疝周結(jié)構(gòu)，因而難做到可靠有效的修補。

對于未行大范圍腹膜前分離的開放式手術后復發(fā)疝，再次手術行TEP或TAPP具有腹腔鏡疝修補術固有的諸多優(yōu)點[6～8]：術后疼痛輕、恢復快；腹腔鏡術中能直觀地判斷復發(fā)疝情況并采取相應的最為有效的修補方式；能發(fā)現(xiàn)并一期修補隱匿疝；后入路腹膜前修補較肌前修補能最大限度地避免腹股溝區(qū)神經(jīng)、腹股溝管及腹橫筋膜組織的二次破壞，避免剝離前次手術中留置補片的風險；大張補片能有效覆蓋整個肌恥骨孔，加強腹股溝所有薄弱區(qū)域，理論上做到最小的疝再復發(fā)概率。

本組復發(fā)疝均完成腹腔鏡下疝修補術，術中無意外發(fā)生。2例有開放及腔鏡前列腺癌手術史，術前預判腹膜前分離困難，擬行TAPP，術中根據(jù)腹膜分離情況分別行IPOM及TAPE，未中轉(zhuǎn)開放手術; 另1例有腹腔鏡前列腺癌手術史術中順利分離腹膜前后完成TAPP。術后除5例術后發(fā)生腹股溝區(qū)血腫及血清腫外，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，術后隨訪無疝再復發(fā)，提示腹腔鏡腹膜前修補術治療復發(fā)性腹股溝疝是安全可行的。

復發(fā)性腹股溝疝行腹腔鏡腹膜前修補術的操作要點我們的經(jīng)驗如下：①選擇合適的腹膜前修補術病例。仔細詢問既往病史，了解前次術式，排除難以行腹膜前分離的后入路或已行完全腹膜前分離的病例。當然對于既往行部分腹膜前分離如前列腺癌手術，我們認為可以嘗試TAPP，若術中無法完整有效分離瘢痕粘連的腹膜，改行TAPE、IPOM或中轉(zhuǎn)開腹術。②TEP術中遇有擬分離空間的手術瘢痕如經(jīng)腹直肌闌尾手術切口時，先行瘢痕周圍腹橫筋膜間隙和半環(huán)線下方的腹膜前間隙分離，注意緊貼腹直肌分離瘢痕，可避免上浮腹膜的破損。Retzius間隙和Cooper韌帶分離遇粘連瘢痕時，僅行適當分離至補片能有效放置即可，不做強行完整分離，以免死亡冠血管及膀胱等組織損傷。TEP術中遇難以分離或考慮存在難復性內(nèi)容物的斜疝疝囊，我們主張行主動切開技術[3]。充分游離腹膜前間隙后，行疝囊的主動切開并不會引起腹膜劇烈的上下漂浮。切開疝前壁才能安全地回納疝內(nèi)容物，隨后橫斷疝囊、分離疝后壁。疝囊主動切開后，以倒刺線或5 mm Hem-o-lok均能有效關閉疝囊或腹膜。我們認為這種主動切開技術可有效避免部分粘連較重的斜疝及巨大疝的腹腔內(nèi)容物及疝周圍組織的出血與損傷。③TAPP術中腹腔鏡探查后，若診斷為滑動性疝，無須粘連處過多分離，以免腸管等臟器損傷。同樣，疝囊下緣的腹腔內(nèi)粘連亦不必行過多分離，以保持腹膜的完整性。術中若發(fā)現(xiàn)髂窩間隙的腹膜分離困難，可嘗試內(nèi)側(cè)膀胱前方Retzius間隙的分離；若能有效分離Retzius間隙，行TPAE亦是一種方便有效的方法，反之，則行IPOM。④疝周粘連的處理，若為前次手術網(wǎng)塞所致，超聲刀可行粘連部位網(wǎng)塞的快速有效切除，但不強求行網(wǎng)塞的完整切除。對于較大的直疝或因瘢痕粘連致疝周有效分離范圍有限，除在危險三角區(qū)使用醫(yī)用化學黏合劑外，可積極用疝釘于疝內(nèi)側(cè)及上方固定補片，以防止術后補片移位所致的疝再復發(fā)。我們認為這種醫(yī)用膠聯(lián)合疝釘固定補片的方式在顯著降低術后頑固性疼痛的基礎上避免疝復發(fā)。

綜上，我們認為腹腔鏡腹膜前修補術是治療復發(fā)性腹股溝疝安全可行的方式。選擇合適的病例和術式，注意術中的操作要點是再手術成功的關鍵。