金偉燕 金掌 葉亞云 劉斌 張立巖 甘維

[摘要] 目的 觀察腰椎切口術(shù)后使用畬醫(yī)法干預(yù)聯(lián)合貽貝粘蛋白敷料等安全措施在微創(chuàng)脊柱外科中的應(yīng)用療效，并探討其作用機(jī)制。 方法 2017年2月～2018年5月采用隨機(jī)數(shù)字表法將80例脊柱骨折行微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)患者分為治療組及對(duì)照組各40例，治療組采用切口畬醫(yī)法干預(yù)下應(yīng)用貽貝粘蛋白敷料，對(duì)照組采用普通敷料。比較兩組切口疼痛程度、術(shù)后48 h鎮(zhèn)痛藥用量、兩組住院時(shí)間、切口愈合時(shí)間。 結(jié)果 脊柱微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)患者切口愈合過(guò)程中，使用切口周邊畬醫(yī)法干預(yù)，可減輕術(shù)后1、2、3 d VAS評(píng)分值，術(shù)后使用強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥物次數(shù)明顯減少，使用貽貝粘蛋白敷料可明顯縮短切口愈合時(shí)間，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較分析有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 通過(guò)畬醫(yī)法干預(yù)及術(shù)后貽貝粘蛋白敷料應(yīng)用等切口愈合措施，可促進(jìn)創(chuàng)口快速康復(fù)，促使術(shù)后患者快速康復(fù)。

[關(guān)鍵詞] 切口愈合;貽貝粘蛋白;畬醫(yī)發(fā)痧法;臨床應(yīng)用

[中圖分類號(hào)] R687.3 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-9701（2019）32-0085-04

Application of She medicine Fasha method combined with mussel mucin dressing in lumbar wound healing

JIN Weiyan ? JIN Zhang ? YE Yayun ? LIU Bin ? ZHANG Liyan ? GAN Wei

Department of Orthopaedics， Lishui People's Hospital in Zhejiang Province， Lishui ? 323000， China

[Abstract] Objective To observe the efficacy of safe measures such as She medicine Fasha method combined with mussel mucin dressings after lumbar vertebrae incision in minimally invasive spinal surgery and to explore the mechanism. Methods Eighty patients with spinal fractures treated with minimally invasive internal fixation from February 2017 to May 2018 were randomly divided into the treatment group and the control group according to the random table method， with 40 patients in each group. The treatment group was given mussel mucin dressings under the intervention of She medicine Fasha method and the control group was given ordinary dressings. The incision pain degree， analgesic dose 48 hours after surgery， length of hospital stay and incision healing time of the two groups were compared. Results During the incision healing process of the patients treated with minimally invasive internal fixation of the spine， the VAS scores at day 1， day 2 and day 3 after surgery were reduced by using the She medicine Fasha method intervention around the incision， and the number of times of using strong analgesic drugs after surgery was significantly reduced. The incision healing time was significantly shortened by using mussel mucin dressings， with statistical significance（P<0.05）. Conclusion The application of safe incision healing measures such as She medicine intervention and postoperative mussel mucin dressings can effectively promote the rapid healing of wounds and promote the rapid recovery of patients.

[Key words] Incision healing; Mussel mucin; She medicine Fasha method; Clinical application

脊柱外科手術(shù)向微創(chuàng)發(fā)展，脊柱微創(chuàng)外科理念是外科手段診治脊柱疾病時(shí)采用微小創(chuàng)傷干預(yù)，盡量減少神經(jīng)損傷，減低風(fēng)險(xiǎn)，提高療效。近些年快速康復(fù)理念得到廣泛認(rèn)同?？焖倏祻?fù)重要議題之一，讓患者盡快返回正常生活。手術(shù)切口愈合時(shí)間及質(zhì)量對(duì)這個(gè)過(guò)程較重要。手術(shù)后切口愈合一直是外科醫(yī)生關(guān)注問(wèn)題。脊柱手術(shù)切口護(hù)理也是快速康復(fù)中的重要組成部分，但患者切口愈合中疼痛及瘙癢等問(wèn)題仍困擾著部分醫(yī)護(hù)。切口疼痛及瘙癢極大降低患者滿意度，不利于快速康復(fù)。本科使用貽貝粘蛋白敷料，并在切口采用畬醫(yī)發(fā)痧等安全措施在微創(chuàng)脊柱外科切口愈合中的應(yīng)用獲得良好臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

2017年2月～2018年5月在本科住院80例入組胸腰椎骨折病例為微創(chuàng)內(nèi)固定患者，按納入時(shí)間順序進(jìn)行編號(hào)，用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組，每組各40例患者。受傷原因：摔傷48例，車撞傷23例，墜落傷9例。受傷部位：胸12椎體42例，腰1椎體38例。治療組中男22例，女18例，年齡最大75歲，最小45歲，平均年齡（55.2±12.2）歲;對(duì)照組中男23例，女17例，年齡最大71歲，最小33歲，平均年齡（52.2±19.7）歲。兩組性別、年齡等基線資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

符合胸腰椎骨折，單節(jié)段損傷;視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS評(píng)分）≥3分;接受微創(chuàng)內(nèi)固定手術(shù);患者堅(jiān)持配合研究到臨床出組。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病;出凝血障礙患者;腫瘤患者。局部皮膚條件不符合要求者。

1.4 方法

1.4.1 鎮(zhèn)痛藥物 ?鎮(zhèn)痛藥物采用帕瑞昔布鈉針，藥品規(guī)格40 mg，國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)：J20180034，使用生理鹽水微泵注射，藥物為輝瑞公司生產(chǎn)。

1.4.2 手術(shù)方法 ?手術(shù)治療：麻醉達(dá)成后取俯臥位，腹部懸空，背部創(chuàng)口常規(guī)消毒，普巾。C臂機(jī)器定位，透視確定節(jié)段。在上位棘突安裝參考架。采用自動(dòng)注冊(cè)技術(shù)，在顯露的上一節(jié)段棘突固定參考架（reference base），C臂定位明確起始位、終止位。三維C臂掃描后，傳輸相關(guān)數(shù)據(jù)到導(dǎo)航主機(jī)。利用導(dǎo)航導(dǎo)向器確定椎弓根最佳入釘點(diǎn)。皮膚標(biāo)記后切口1.0 cm。導(dǎo)航引導(dǎo)下擴(kuò)口、絲攻。通過(guò)延長(zhǎng)虛擬探針，并調(diào)節(jié)其直徑、長(zhǎng)度、角度可找到最佳入點(diǎn)[1]，確定方向，利用模擬線確定螺釘長(zhǎng)度。按導(dǎo)航方向選擇最佳進(jìn)釘方向擴(kuò)口、攻絲，擰入合適椎弓根螺釘。螺釘置入完畢后，透視，螺釘位置滿意，放置棒，鎖緊下側(cè)，撐開(kāi)復(fù)位后，鎖緊另一側(cè)螺釘。沖洗、止血?？p合皮下。皮釘釘皮。

1.4.3 手術(shù)后處理 ?（1）治療組 ?治療組在上述手術(shù)結(jié)束后，創(chuàng)口局部貽貝粘蛋白敷料應(yīng)用（江陰貝瑞森生化技術(shù)有限公司）。注意觀察切口愈合情況及滲液情況。術(shù)后12 h，給予首次換藥，注意無(wú)菌操作，嚴(yán)格消毒，清除滲液，常規(guī)局部貽貝粘蛋白敷料應(yīng)用。根據(jù)敷料情況，2～3 d更換敷料1次。注意心理干預(yù)，注意疼痛的評(píng)估，及時(shí)鎮(zhèn)痛。畬醫(yī)發(fā)痧法：返病房患者在術(shù)后晨10點(diǎn)取側(cè)臥體位，操作者站立患者右側(cè)，暴露背部切口周緣及脊柱區(qū)域，保護(hù)切口，在切口周緣常規(guī)酒精消毒，用紗布蘸取姜汁，從頸椎第7棘突處開(kāi)始沿著脊柱兩側(cè)膀胱經(jīng)往下擦刮至骶尾，注意用力均勻，順序由上至下，反復(fù)10余次。同體位，操作者四指并攏高頻輕拍患者腘窩處，頻次約80次/min，等到局部出現(xiàn)紅紫斑塊，挑選3～4痧點(diǎn)，使用銀針對(duì)痧點(diǎn)進(jìn)行挑治，放出紫黑色血液后用酒精棉球壓迫止血。（2）對(duì)照組 ?關(guān)閉切口后，給予常規(guī)敷料應(yīng)用。注意觀察切口滲液情況。常規(guī)臥床休息，七葉皂苷鈉針7 mg/d一次靜滴消腫，及時(shí)評(píng)估疼痛評(píng)分。注意心理干預(yù)。VAS評(píng)分大于3分時(shí)，臨時(shí)給予帕瑞昔布針（規(guī)格每支40 mg，輝瑞公司，國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)：J20180034）鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 一般項(xiàng)目 ?觀察患者治療時(shí)一般項(xiàng)目（體溫、脈搏、呼吸、血壓、心率），觀察切口愈合情況，術(shù)后切口疼痛VAS評(píng)分。記錄不良反應(yīng)：包括輕微的皮疹、惡心、嘔吐等。評(píng)估兩組患者切口愈合情況。甲級(jí)愈合：愈合優(yōu)良，沒(méi)有不良反應(yīng)，乙級(jí)愈合：愈合欠佳，有炎癥反應(yīng)，如紅腫/硬結(jié)等，但未化膿;丙級(jí)愈合：切口化膿，需切排[2]。

1.5.2 切口疼痛VAS評(píng)分 ?切口疼痛評(píng)估使用視覺(jué)模擬評(píng)分法VAS[2]，方法：在無(wú)痛/劇痛之間劃一條長(zhǎng)線，一般100 mm，線上不做標(biāo)記數(shù)字或詞語(yǔ)，以免影響評(píng)估結(jié)果，一端代表無(wú)痛，另一端代表劇痛，讓患者在線上最能反映自己疼痛程度處劃交叉。0分代表無(wú)痛，3分以下有輕微疼痛，能忍受，4～6分，患者疼痛，并影響睡眠，尚能忍受，7～10分，患者疼痛嚴(yán)重，難忍，影響食欲和睡眠。

記錄術(shù)后VAS評(píng)分大于3分時(shí)使用強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥物次數(shù)?；卦L患者滿意度。記錄患者切口愈合時(shí)間和住院時(shí)間。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0處理各項(xiàng)數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)或單因素方差分析。計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組臨床效果比較

所有患者治療過(guò)程順利，獲得滿意隨訪。術(shù)后對(duì)照組3例患者出現(xiàn)發(fā)熱，最高達(dá)39℃，經(jīng)對(duì)癥處理后，體溫正常。脈搏及血壓等生命體征穩(wěn)定。所有創(chuàng)口均為一類切口，一期愈合，無(wú)延遲愈合。治療組中2例出現(xiàn)較為明顯瘢痕，對(duì)照組中5例出現(xiàn)增生性瘢痕。愈合等級(jí)見(jiàn)表2。切口無(wú)感染情況發(fā)生。治療過(guò)程中對(duì)照組2例和治療組3例術(shù)后24 h內(nèi)出現(xiàn)惡心，未嘔吐。兩組甲級(jí)率比較有顯著差異。

表2 ? 切口愈合甲級(jí)率情況

2.2 兩組切口VAS評(píng)分比較

治療組VAS優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），治療組與對(duì)照組的VAS變化有顯著性意義，說(shuō)明畬醫(yī)療法在鎮(zhèn)痛方面效果優(yōu)于基礎(chǔ)治療組（表3）。

表3 ? 兩組治療后切口VAS評(píng)分比較（x±s，分）

2.3兩組住院時(shí)間及使用鎮(zhèn)痛藥物次數(shù)比較

兩組比較治療組住院時(shí)間明顯縮短，切口愈合時(shí)間縮短，術(shù)后疼痛使用強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥物次數(shù)減少。兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表4）。

表4 ? 兩組住院時(shí)間及使用鎮(zhèn)痛藥物次數(shù)比較（x±s）

3 討論

3.1 貽貝粘蛋白及其作用

外科手術(shù)的成功，重要環(huán)節(jié)為切口愈合。目前外科縫合技術(shù)的提高和抗生素的有效應(yīng)用，切口感染在相應(yīng)減少，但術(shù)后仍有一定概率。但臨床外科手術(shù)患者中，不難發(fā)現(xiàn)術(shù)后切口愈合過(guò)程中有瘙癢問(wèn)題，嚴(yán)重影響患者愈合及住院滿意度。

貽貝粘蛋白的主核心成分提取自海洋無(wú)脊椎動(dòng)物的貽貝，生物組織來(lái)源和人組織相容性佳，不具有免疫原性[3]，不會(huì)刺激皮膚，不會(huì)產(chǎn)生過(guò)敏及細(xì)胞毒性，不容易產(chǎn)生治療依賴性，為臨床治療燒傷后創(chuàng)面愈合期以及瘢痕增生期瘙癢提供了一種可行辦法[4]。

貽貝粘蛋白有獨(dú)特的生物粘接、形成保護(hù)膜、促進(jìn)細(xì)胞貼壁爬行功能。其含有獨(dú)特3，4-二羥基苯丙氨酸（DOPA）基團(tuán)的蛋白質(zhì)。DOPA 是神經(jīng)傳導(dǎo)介質(zhì)，貽貝粘蛋白的 DOPA 基團(tuán)可以與神經(jīng)末梢細(xì)胞上的神經(jīng)受體結(jié)合。

本組治療病例，切口愈合過(guò)程良好，2例患者出現(xiàn)比較明顯瘢痕，但使用貽貝蛋白敷料后瘙癢感不明顯。對(duì)照組中有5例出現(xiàn)比較明顯增生瘢痕?？紤]貽貝蛋白類似硅凝膠，在皮膚摩擦中產(chǎn)生靜電場(chǎng)力，預(yù)防甚至可以治療瘢痕[5]。本組研究中，治療組切口愈合時(shí)間比對(duì)照組時(shí)間明顯變短。

3.2畬醫(yī)發(fā)痧及對(duì)切口疼痛影響

畬族醫(yī)學(xué)認(rèn)為，只要身體出現(xiàn)不適，均可認(rèn)為是痧氣入侵，按痧癥進(jìn)行辨證治療，因此有“痧癥無(wú)虛證”之說(shuō)，給予發(fā)痧療法即能痊愈。畬族醫(yī)學(xué)對(duì)痧癥有自身獨(dú)特的發(fā)病觀、辨證法和一整套的治療手段。當(dāng)體內(nèi)有害物質(zhì)積聚到一定程度時(shí)，可使機(jī)體毛細(xì)血管通透性改變，黏膜、肌膚充血，表現(xiàn)出紅色、紫青色或青黑色的斑點(diǎn)和斑塊。畬醫(yī)用驗(yàn)痧來(lái)診斷痧癥，而健康的人驗(yàn)痧和刮痧是不會(huì)出現(xiàn)痧的。發(fā)痧療法是畬醫(yī)最具特色的技藝，是一種安全、無(wú)副作用、無(wú)污染的自然療法。疼痛是人體第六生命體征，越來(lái)越受臨床重視。手術(shù)后切口疼痛也是伴隨著外科手術(shù)產(chǎn)生，影響著手術(shù)患者的心理及生理。手術(shù)切口疼痛也影響手術(shù)質(zhì)量。隨著無(wú)痛病房的建立，鎮(zhèn)痛觀念得到普及。多模式鎮(zhèn)痛[6]得到提倡。注重每日評(píng)估患者疼痛，患者自我評(píng)估[7]。有效鎮(zhèn)痛可促進(jìn)患者快速康復(fù)[8]。對(duì)疼痛研究發(fā)現(xiàn)，次級(jí)疼痛過(guò)敏出現(xiàn)在切口周圍區(qū)域，長(zhǎng)時(shí)間刺激可能引發(fā)慢性疼痛[9]。刮痧通過(guò)刺激督脈及膀胱經(jīng)穴位，疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)理經(jīng)氣，促進(jìn)氣血通暢，通則不痛。另一方面，發(fā)痧過(guò)程中用新鮮生姜切面反復(fù)機(jī)械性刮拭皮膚，將皮下淺表的瘀血推散開(kāi)，局部毛細(xì)血管緊張度與黏膜滲透性改變，局部微循環(huán)得到改善，有害物質(zhì)及炎性因子得以快速排泄。刮痧確可改善局部血供，增加灌注量，提升血清相關(guān)抗體，提高免疫調(diào)節(jié)功能。局部血管通透性改善，增加血流灌注，促進(jìn)局部循環(huán);通過(guò)刺激免疫介質(zhì)釋放增加，抑制炎性介質(zhì)，增高免疫調(diào)節(jié);促進(jìn)炎性物質(zhì)吸收，加速新陳代謝而減輕切口疼痛[10]。本組發(fā)現(xiàn)患者切口愈合時(shí)間及質(zhì)量未受影響。鎮(zhèn)痛藥物使用方面，治療組鎮(zhèn)痛使用次數(shù)比對(duì)照組明顯減少。這也說(shuō)明，使用畬醫(yī)發(fā)痧療法后，鎮(zhèn)痛藥物使用量明顯減少。

3.3切口疼痛與康復(fù)

無(wú)痛可增進(jìn)患者自信，消除消極情緒，提高舒適度和滿意度。疼痛教育、術(shù)前宣教、及時(shí)心理干預(yù)等都發(fā)揮重要作用。研究[11]發(fā)現(xiàn)畬醫(yī)發(fā)痧，也可減少患者疼痛體驗(yàn)。醫(yī)護(hù)在疼痛管理中發(fā)揮重要作用，以護(hù)士為主導(dǎo)的多模式鎮(zhèn)痛[12]得到提倡。術(shù)后個(gè)人的態(tài)度及心理對(duì)疼痛程度產(chǎn)生影響。一個(gè)有效的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)，對(duì)疼痛程度進(jìn)行充分評(píng)估，也放松了患者的焦慮及擔(dān)憂等不良情緒。對(duì)患者術(shù)后疼痛的關(guān)注，緩解患者緊張情緒，患者心情舒適可以淡化患者疼痛感受，降低疼痛強(qiáng)度。良好的正性情緒，患者的自我調(diào)控能力改善，促進(jìn)藥物使用減少。良好體位，減輕切口張力，有利于切口疼痛的改善。舒適體位也有利于患者恢復(fù)。

3.4 切口愈合和快速康復(fù)

外科手術(shù)侵入性操作，切口愈合不良增加住院時(shí)間及住院費(fèi)用，降低患者住院滿意度，甚至導(dǎo)致治療失敗，引發(fā)醫(yī)療糾紛。據(jù)報(bào)道，切口愈合不良發(fā)生率2%～30%不等[13]。已有研究指明貽貝粘蛋白敷料表現(xiàn)出強(qiáng)大組織相容性[14]。并有指出在CO2激光術(shù)后創(chuàng)面愈合中發(fā)揮促進(jìn)作用[15]。切口快速、無(wú)痛愈合對(duì)患者整個(gè)康復(fù)過(guò)程非常重要。本研究中治療組采用貽貝粘蛋白敷料，發(fā)現(xiàn)材料有效抑菌，促進(jìn)局部循環(huán)，改善局部切口愈合環(huán)境，抑制瘢痕形成，加速創(chuàng)口愈合。同時(shí)降低瘙癢感的發(fā)生，增加患者舒適度，通過(guò)出院后電話隨訪，患者住院滿意度達(dá)到98%。注重個(gè)性化，使患者身心得到放松[16]。跟蹤切口愈合[17]，并注重康復(fù)鍛煉的指導(dǎo)和宣教。

加速康復(fù)外科（Enhanced Recoverty After Surgery，ERAS）理念最早由丹麥醫(yī)生提出。ERAS 是采用一系列有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理的優(yōu)化措施，減少患者生理和心理上的創(chuàng)傷應(yīng)激，降低疼痛與并發(fā)癥的發(fā)生率，達(dá)到快速康復(fù)的目的[18]?？焖倏祻?fù)是一個(gè)系統(tǒng)工程?？焖倏祻?fù)行動(dòng)應(yīng)該貫穿著手術(shù)、護(hù)理、康復(fù)整個(gè)治療過(guò)程。這個(gè)過(guò)程的核心是“以患者為中心”理念的體現(xiàn)，是醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷的具體實(shí)踐。有研究[19]報(bào)道其在心臟手術(shù)后創(chuàng)口愈合不良患者中可減少創(chuàng)口不良事件，極大縮短患者住院時(shí)間，促進(jìn)患者快速康復(fù)。本次研究中主要集中在切口疼痛的關(guān)注及心理干預(yù)，其他較多文獻(xiàn)同時(shí)關(guān)注加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持及輸液總量控制等多舉措促進(jìn)患者快速康復(fù)。疼痛管理是快速康復(fù)中重要組成部分。對(duì)骨科患者來(lái)講，無(wú)痛才促進(jìn)早期活動(dòng)，早期改善功能，提高患者滿意度。

3.5 結(jié)論

本研究證明畬醫(yī)發(fā)痧法干預(yù)，術(shù)后切口貽貝粘蛋白敷料應(yīng)用可在一定條件下推廣使用，減少微創(chuàng)脊柱內(nèi)固定術(shù)后患者鎮(zhèn)痛藥物的使用量，減輕患者瘙癢等不適，加速患者創(chuàng)口愈合，提高患者滿意度和舒適度。切口快速康復(fù)是快速康復(fù)脊柱外科的重要內(nèi)容， 并且因其具有成本低廉、簡(jiǎn)便易行、安全有效的特點(diǎn)易推廣。但臨床快速康復(fù)等經(jīng)驗(yàn)需要不斷積累，還需要應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)理念加以不斷總結(jié)。同時(shí)本研究樣本量偏少，同時(shí)沒(méi)有通過(guò)舒適度量表[20]進(jìn)行精確地評(píng)估。

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（收稿日期：2019-07-19）