劉礦 施建芳 周瑋

[摘要] 目的 探討釓塞酸二鈉增強(qiáng)MRI結(jié)合體積測(cè)算在評(píng)估肝癌患者肝臟儲(chǔ)備功能中的應(yīng)用。 方法 選取2017年1月～2019年1月我院收治的肝癌患者96例為研究組，根據(jù)Child-Pugh分級(jí)不同將其分為A級(jí)組、B級(jí)組及C級(jí)組，并選取我院同期行肝臟檢查的肝功能正?；颊?0例為對(duì)照組，對(duì)所有入組患者行MRI平掃及釓塞酸二鈉增強(qiáng)掃描，對(duì)各肝段信號(hào)強(qiáng)度（SI）進(jìn)行記錄，對(duì)全肝不同時(shí)相肝臟相對(duì)強(qiáng)化程度（RE）進(jìn)行計(jì)算，測(cè)量患者肝臟體積（LV）。 結(jié)果 對(duì)照組患者相同時(shí)間內(nèi)SI值高于研究組（P<0.05），研究組組內(nèi)比較，相同時(shí)間內(nèi)隨分級(jí)升高SI值明顯降低，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;對(duì)照組患者相同時(shí)間內(nèi)RE值與研究組存在明顯差異（P<0.05），研究組組內(nèi)比較，相同時(shí)間內(nèi)不同分級(jí)之間RE值存在明顯差異（P<0.05）;肝功能LV及LV/SLV在對(duì)照組患者及研究組不同分級(jí)患者中無明顯差異（P>0.05）;LV、LV/SLV與ICG-R15無明顯相關(guān)性，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），SI、RE、LV×RE及LV/SLV×RE與ICG-R15存在明顯負(fù)相關(guān)（P<0.05）。 結(jié)論 通過對(duì)肝癌患者進(jìn)行釓塞酸二鈉增強(qiáng)MRI檢查，可對(duì)患者肝臟儲(chǔ)備功能進(jìn)行評(píng)估，在一定程度上可通過SI、RE反映患者肝臟儲(chǔ)備功能，集合肝臟體積可提高RE與肝臟儲(chǔ)備功能的相關(guān)性，在肝功能損傷程度預(yù)測(cè)方面具有一定的應(yīng)用價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 釓塞酸二鈉;增強(qiáng)MRI;體積測(cè)算;肝癌;肝臟儲(chǔ)備功能;肝臟相對(duì)強(qiáng)化程度

[中圖分類號(hào)] R735.7;R445.2 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-9701（2019）32-0093-04

Application of Gd-EOB-DTPA-enhanced MRI combined volume measurement in evaluating liver reserve function in the patients with liver cancer

LIU Kuang1 ? SHI Jianfang2 ? ZHOU Wei1

1.Department of Radiology， Huzhou Central Hospital in Zhejiang Province， Huzhou ? 313000， China; 2.Department of Stomatology， Huzhou Central Hospital in Zhejiang Province， Huzhou ? 313000， China

[Abstract] Objective To investigate the application of Gd-EOB-DTPA-enhanced MRI combined with volume measurement in the evaluation of liver reserve function in patients with liver cancer. Methods A total of 96 patients with liver cancer who were admitted to our hospital from January 2017 to January 2019 were selected in the study group. According to their different Child-Pugh levels， they were divided into A-level group， B-level group and C-level group. Another 20 patients with normal liver function who given liver examination in our hospital were selected as the control group. MRI plain scan and Gd-EOB-DTPA-enhanced scan were performed on all enrolled patients. The signal intensity （SI） of each liver segment was recorded， the relative enhancement （RE） of the whole liver in different phases were calculated， and the patients' liver volume（LV） was measured. Results In the same period， the SI value in the control group was higher than that in the study group（P<0.05）. In the intragroup comparison in the study group， the SI value was decreased with the increasing levels during the same period， and the difference was statistically significant（P<0.05）; there was a significant difference in the RE value between the control group and the study group during the same period （P<0.05）; in the intragroup comparison in the study group， there were significant differences in RE values among different levels in the same period （P<0.05）; there was no significant difference in liver function LV and LV/SLV between the control group and the study group in the patients with different levels（P>0.05）; there was no significant correlation between LV， LV/SLV and ICG-R15， and the difference was not statistically significant （P>0.05）. There was a significant negative correlation between SI， RE， LV×RE and LV/SLV×RE and ICG-R15 （P<0.05）. Conclusion The liver reserve function of patients can be evaluated by performing Gd-EOB-DTPA-enhanced MRI on the patients with liver cancer. To some extent， it can respond to the patients' liver reserve function through SI and RE. The combined measurement of liver volume can improve the correlation between RE and liver reserve function， and has a certain application value in predicting the degree of liver function damage.

[Key words] Gd-EOB-DTPA; Enhanced MRI; Volume measurement; Liver cancer; Liver reserve function; Relative enhancement （RE） of liver

目前肝病在我國(guó)具有非常高的發(fā)病率，肝臟腫瘤患者數(shù)量直線上升。對(duì)于臟臟腫瘤患者，若術(shù)前已存在肝實(shí)質(zhì)損害，術(shù)后很容易出現(xiàn)肝功能衰竭情況，這也是導(dǎo)致肝臟腫瘤患者圍術(shù)期死亡的關(guān)鍵因素[1]。因此，在術(shù)前對(duì)患者肝臟儲(chǔ)備功能進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，有利于臨床治療方案的制定[2]。臨床常用吲哚菁綠（Indocyanine green，ICG）及Child-Pugh評(píng)分對(duì)患者肝臟儲(chǔ)備功能進(jìn)行評(píng)估，在此基礎(chǔ)上也可以通過影像學(xué)檢查對(duì)患者肝臟儲(chǔ)備功能進(jìn)行檢測(cè)，釓塞酸二鈉是目前臨床應(yīng)用較多的肝膽特異性對(duì)比劑，在進(jìn)行釓塞酸二鈉注射后，正常干細(xì)胞會(huì)對(duì)釓塞酸二鈉進(jìn)行特異性吸收[3]。目前已有大量學(xué)者采用釓塞酸二鈉增強(qiáng)MRI對(duì)肝腫瘤患者肝臟儲(chǔ)備功能進(jìn)行分析，但是目前并沒有統(tǒng)一的定論[4]。干細(xì)胞體積及數(shù)量決定肝臟體積大小，在一定程度上可反映肝臟功能，通過MRI可對(duì)患者肝臟體積進(jìn)行較為準(zhǔn)確的測(cè)量，臨床常通過測(cè)量患者肝臟體積的方式評(píng)估患者對(duì)肝腫瘤切除術(shù)的耐受程度[5]。目前大量肝膽外科專家對(duì)ICG清除實(shí)驗(yàn)評(píng)估肝功能的作用給予高度認(rèn)可，且在以往釓塞酸二鈉攝取的相關(guān)研究中也得到了廣泛應(yīng)用[6]。本次研究通過肝臟體積聯(lián)合釓塞酸二鈉增強(qiáng)MRI檢查，對(duì)肝腫瘤患者肝臟儲(chǔ)備功能進(jìn)行分析，探討其臨床應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月～2019年1月我院收治的肝癌患者96例為研究組，根據(jù)其Child-Pugh分級(jí)不同將其分為A級(jí)組（32例）、B級(jí)組（32例）及C級(jí)組（32例），并選取我院同期進(jìn)行肝臟檢查的肝功能正?；颊?0例為對(duì)照組，A級(jí)組患者男17例，女15例，年齡45～68歲，平均（56.7±2.3）歲;B級(jí)組患者男18例，女14例，年齡46～68歲，平均（56.6±2.1）歲;C級(jí)組患者男17例，女15例，年齡43～68歲，平均（56.6±2.3）歲;對(duì)照組男12例，女8例，年齡44～69歲，平均（57.3±2.1）歲。各組患者在年齡及性別方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

研究組患者納入標(biāo)準(zhǔn)[7]：（1）均經(jīng)臨床確診為肝癌;（2）均接受釓塞酸二鈉增MRI強(qiáng)掃描檢查;（3）對(duì)本次研究知情并同意。研究組排除標(biāo)準(zhǔn)[8]：（1）曾接受介入治療或肝臟手術(shù)治療者;（2）肝臟存在彌漫性或巨快型占位者;（3）存在精神障礙或溝通障礙者;（4）存在門栓栓塞或膽道梗阻者;（5）臨床資料不完整者。對(duì)照組患者經(jīng)臨床檢查確定無慢性肝臟病變或肝功能異常情況，對(duì)本次研究知情并同意。對(duì)所有入組人員凝血酶原時(shí)間、血清總膽紅素水平及血清白蛋白水平進(jìn)行檢測(cè)，并觀察患者有無感染性腦病、腹水等情況，結(jié)合患者以上數(shù)據(jù)對(duì)患者肝功能進(jìn)行Child-Pugh分級(jí)。本次研究已獲得倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 檢查操作 ?采用3.0T MRI掃描儀（西門子，MagnetomVerio）對(duì)患者進(jìn)行核磁共振檢查，體部線圈采用16通道相控陣進(jìn)行，自膈頂至雙腎下極為掃描范圍，按三維容積內(nèi)插快速擾相序列、擴(kuò)散加權(quán)成像序列及三維容積內(nèi)插體部檢查預(yù)掃描，增強(qiáng)動(dòng)脈期掃描時(shí)間為15～20 s，門靜脈期掃描時(shí)間為35～45 s，平衡期掃描時(shí)間為100～120 s，并進(jìn)行延遲5 min掃描，然后調(diào)整至加權(quán)成像掃描，由呼吸觸發(fā)，對(duì)患者行快速自旋回波T2加權(quán)成像掃描，并行延遲時(shí)間10 min及延遲時(shí)間20 min掃描，延時(shí)時(shí)間起始時(shí)間為完成對(duì)比劑時(shí)間。采用GRE-T1WIT1-VIBE序列進(jìn)行增強(qiáng)掃描，進(jìn)行VIBE序列掃描時(shí)相關(guān)參數(shù)設(shè)置：TE 1.2 ms，TR 3.4 ms，矩陣320×224，F(xiàn)OV 380 mm×296 mm，層厚2 mm，進(jìn)行無間距掃描，翻轉(zhuǎn)角9°，掃描時(shí)間為5 s。在完成預(yù)掃描后為患者進(jìn)行對(duì)比劑注射，經(jīng)外周靜脈團(tuán)進(jìn)行釓塞酸二鈉靜脈注射，注射劑量為0.025 mmol/kg，注射時(shí)應(yīng)嚴(yán)格控制流率，一般為2 mL/s，在完成對(duì)比劑注射后使用生理鹽水進(jìn)行沖管，取20 mL生理鹽水以3 mL/g的流率進(jìn)行沖洗。各期掃描在完成對(duì)比劑注射后以同等條件進(jìn)行掃描。

1.2.2 數(shù)據(jù)分析 ?將肝臟根據(jù)Couinaud分段法進(jìn)行分段，共分為5葉8段，并在每個(gè)肝段中選擇感興趣區(qū)，注意避開占位病變、血管及膽管，對(duì)8段感興趣區(qū)信號(hào)強(qiáng)度（signal intensity，SI）進(jìn)行測(cè)量，測(cè)量時(shí)間分別為對(duì)比劑注射后20 s、60 s、3 min、10 min及20 min，在對(duì)不同時(shí)相感興趣區(qū)信號(hào)測(cè)量時(shí)，應(yīng)盡量選取同一層面、同一位置、相同大小的感興趣區(qū)，并對(duì)8段信號(hào)強(qiáng)度平均值進(jìn)行計(jì)算，獲得平均肝臟信號(hào)強(qiáng)度。以SIpost表示增強(qiáng)前，以SIpre表示增強(qiáng)后，對(duì)全肝不同掃描時(shí)間相對(duì)強(qiáng)化程度（RE）進(jìn)行計(jì)算，計(jì)算公式為：RE=（SIpost-SIpre）/SIpre。工作站選擇肝膽特異期圖像輸入后處理，在容積在線模式下對(duì)患者肝臟邊緣進(jìn)行勾畫，在進(jìn)行勾畫過程中應(yīng)避開膽囊、囊腫及肝門大血管等，并對(duì)腫瘤輪廓進(jìn)行勾畫，在進(jìn)行肝臟體積計(jì)算時(shí)，不包含腫瘤體積，在進(jìn)行逐層累加后獲得患者肝臟體積（LV）。采用DuBois公式對(duì)患者體表面積進(jìn)行計(jì)算，標(biāo)準(zhǔn)肝臟體積（Standard liver volume，SLV）的計(jì)算公式為SLV=706.2×體表面積+2.4。由我院2位資深影像學(xué)檢查醫(yī)師進(jìn)行肝臟體積測(cè)量及感興趣區(qū)的選擇，若2位醫(yī)師結(jié)果存在差異較大，應(yīng)在最終商議后決定最終結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS18.0進(jìn)行分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)。正常肝功能者與A組、B組、C組在不同時(shí)間點(diǎn)RE、SI分析采用單因素方差分析，不同時(shí)間點(diǎn)同級(jí)別肝功能患者比較采用Friedman秩和檢驗(yàn)，服從正態(tài)分布采用Pearson檢驗(yàn)，不服從正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用Spearman檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同肝功能患者各時(shí)間點(diǎn)SI比較

對(duì)照組患者相同時(shí)間內(nèi)SI值高于研究組（P<0.05），研究組組內(nèi)比較，相同時(shí)間內(nèi)隨分級(jí)升高SI值明顯降低，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 不同肝功能患者各時(shí)間點(diǎn)RE分析

對(duì)照組患者相同時(shí)間內(nèi)RE與研究組存在明顯差異（P<0.05），研究組組內(nèi)比較，相同時(shí)間內(nèi)不同分級(jí)之間RE存在明顯差異（P<0.05）。見表2。

2.3 不同肝功能患者各肝臟體積分析

肝功能LV及LV/SLV在對(duì)照組患者及研究組不同分級(jí)患者中無明顯差異（P>0.05）。見表3。

表3 ? 不同肝功能患者肝臟體積比較（x±s）

2.4 LV、LV/SLV、SI、RE、LV×RE及LV/SLV×RE與ICG-R15相關(guān)性分析

LV、LV/SLV與ICG-R15無明顯相關(guān)性，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），SI、RE、LV×RE以及LV/SLV×RE與ICG-R15存在明顯負(fù)相關(guān)（P<0.05）。見表4。

3 討論

目前臨床用來評(píng)價(jià)患者肝臟儲(chǔ)備功能的指標(biāo)包含ICG清除實(shí)驗(yàn)、Child-Pugh評(píng)分及肝臟體積測(cè)量等，但是大多是對(duì)患者全肝功能進(jìn)行評(píng)估，但是在進(jìn)行肝腫瘤手術(shù)治療時(shí)，臨床醫(yī)師更需要的是局部肝組織功能精準(zhǔn)量化數(shù)據(jù)，從而對(duì)患者手術(shù)耐受情況進(jìn)行準(zhǔn)確判斷[9]。在完成釓塞酸二鈉靜脈注射后，肝細(xì)胞膜上的有機(jī)陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)多肽對(duì)釓塞酸二鈉進(jìn)行攝取，然后經(jīng)泌尿系統(tǒng)及膽道系統(tǒng)進(jìn)行代謝[10]。對(duì)肝腫瘤患者采用釓塞酸二鈉增強(qiáng)MRI檢查時(shí)，不僅可以獲得患者肝臟解剖形態(tài)的影像學(xué)資料，也可對(duì)膽道信號(hào)強(qiáng)度變化及肝實(shí)質(zhì)信號(hào)強(qiáng)度變化進(jìn)行檢查，從而對(duì)患者肝功能狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估[11]?；颊吒闻K儲(chǔ)備功能的損傷程度與肝臟體積之間有著一定的聯(lián)系[12]。曾有學(xué)者在研究中指出，肝臟腫瘤患者Child-Pugh不同，其肝臟體積也存在一定差異[13]。本次研究中對(duì)入組患者Child-Pugh分級(jí)進(jìn)行劃分，并對(duì)其肝臟體積進(jìn)行測(cè)量，結(jié)果顯示，不同Child-Pugh分級(jí)患者肝臟體積并無明顯差異（P>0.05），對(duì)出現(xiàn)這一結(jié)果的原因進(jìn)行分析，可能是本次研究相對(duì)納入樣本較少，且肝臟體積測(cè)量可能受到操作者的主觀意識(shí)影響，進(jìn)而導(dǎo)致本次研究結(jié)果與以往研究結(jié)果存在差異[14]。但是本次研究在同等測(cè)量條件下，不同Child-Pugh分級(jí)患者RE及SI存在明顯差異，說明在進(jìn)行檢查時(shí)與其觀察患者肝臟體積變化，相比觀察患者肝細(xì)胞攝取釓塞酸二鈉的能力變化更清晰，而且出現(xiàn)時(shí)間相對(duì)較早[15]。

ICG清除試驗(yàn)可對(duì)患者肝臟血流情況進(jìn)行分析，對(duì)患者肝臟功能細(xì)胞群數(shù)量進(jìn)行評(píng)估，ICG滯留率（ICG retention rates，ICG-PDR）與患者Child-Pugh評(píng)分之間的關(guān)系為正相關(guān)，ICG-PDR會(huì)隨患者肝功能損害程度增加而增加[16]。由肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞數(shù)量及肝臟容量決定患者肝臟體積，在肝纖維化早期，干細(xì)胞水樣變、腫脹等情況可導(dǎo)致患者肝臟體積增大，但是隨疾病發(fā)展，肝纖維化情況加重，肝臟體積可出現(xiàn)縮小情況[17]。但是因個(gè)體差異，肝臟體積變化情況也可存在一定程度的差異，因此同一Child-Pugh級(jí)別患者可能肝臟體積存在差異，而相同肝臟體積患者可能會(huì)出現(xiàn)Child-Pugh級(jí)別差異[18]。對(duì)于肝功能損傷患者而言，膽系排泄時(shí)間及肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化程度與患者肝功能損傷程度之間有著密切聯(lián)系，可在檢查時(shí)對(duì)肝膽特異期進(jìn)行延長(zhǎng)，從而獲得更加準(zhǔn)確的結(jié)果[19]。本次研究結(jié)果顯示，SI及RE可受到檢查時(shí)間的影響，從而進(jìn)一步證實(shí)了這一觀點(diǎn)。在反映患者肝臟功能儲(chǔ)備能力方面，ICG-PDR的變化敏感性要高于肝臟體積[20]。本次研究結(jié)果顯示，LV、LV/SLV與ICG-R15無明顯相關(guān)性，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），SI、RE、LV×RE及LV/SLV×RE與ICG-R15存在明顯負(fù)相關(guān)（P<0.05），這一結(jié)果說明肝臟體積與ICG-R15并沒有明顯相關(guān)性，而SI、RE結(jié)合肝臟體積可增強(qiáng)與ICG-R15之間的相關(guān)性。不同肝功能患者在進(jìn)行治療方案選擇時(shí)存在一定差異，肝臟儲(chǔ)備功能是反映患者肝臟功能的重要指標(biāo)，可對(duì)患者手術(shù)耐受情況進(jìn)行評(píng)估，進(jìn)而保證患者預(yù)后。在對(duì)患者肝臟儲(chǔ)備功能進(jìn)行評(píng)估時(shí)可結(jié)合肝臟體積及肝臟相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行，進(jìn)而提高評(píng)估準(zhǔn)確性。

綜上所述，通過對(duì)肝癌患者進(jìn)行釓塞酸二鈉增強(qiáng)MRI檢查，可對(duì)患者肝臟儲(chǔ)備功能進(jìn)行評(píng)估，通過SI、RE一定程度上可反映患者肝臟儲(chǔ)備功能，集合肝臟體積可提高RE與肝臟儲(chǔ)備功能得的相關(guān)性，在肝功能損傷程度預(yù)測(cè)方面具有一定的應(yīng)用價(jià)值。

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（收稿日期：2019-07-02）