張中樞，王雁彬，薛幼平，李廷荃

（1.山西中醫(yī)藥大學，山西 太原030024；2.山西中醫(yī)學院附屬醫(yī)院，山西 太原030024）

隨著生活水平的提高、膳食結構的改變及生活節(jié)奏的加快，以及生活方式及社會心理因素的影響，功能性便秘發(fā)病率逐漸增高?！读_馬Ⅳ：功能性胃腸病》中將以功能性病變?yōu)橹鞫鵁o器質性病變的排便困難稱為功能性便秘［1］，主要癥狀為排便次數(shù)變少、糞便干結或排便困難，排便次數(shù)減少指大便平均每3日或3日以上1次，排便困難包括排出黏膩不下、排便費力、排便不盡感及需輔助手法排便［1-3］。西醫(yī)治療常以生活方式干預，輔以滲透性瀉劑為主。隨著功能性便秘研究的不斷發(fā)展，研究學者發(fā)現(xiàn)腸道微生態(tài)與功能性便秘具有密切關系，腸道微生態(tài)參與便秘的病理生理機制，同時成為便秘治療的靶點，微生物制劑及糞菌移植技術在治療中取得很好的療效［4］，但存在停藥后易復發(fā)、對藥物有依賴性及腸道菌群失調等問題。目前中醫(yī)治療功能性便秘效果顯著，有著極大的優(yōu)勢。李廷荃教授為山西名中醫(yī)，對治療功能性便秘有著獨到的見解，現(xiàn)將其治療脾虛燥結型便秘經驗總結介紹如下。

1 三焦失和，以通為用

《靈樞·營衛(wèi)生會》載：“下焦者，別回腸，注于膀胱，而滲入焉；故水谷者，常并居于胃中，成糟粕，而俱下于大腸而成下焦，滲而俱下。濟泌別汁，循下焦而滲入膀胱焉。”描述了便秘的發(fā)病機制。隨著時代發(fā)展，各醫(yī)家對便秘的病因與治療方法各有見解。巢元方在《諸病源候論》中認為：“大便難者，由五臟不調，陰陽偏有虛實，謂三焦不和，則冷熱并結故也?！苯嗅t(yī)認為便秘雖分虛實兩端，但無論是陰虛、陽虛、血虛、氣虛，抑或痰濁、燥火、濕邪及氣滯所致便秘，氣機整體存在臟腑失衡、氣機蘊結、上下不通，治療應調和臟腑，以通為用作為底法，輔以扶正祛邪之藥。

2 氣機蘊結，上下不通

李廷荃教授認為，臨床便秘患者以脾虛燥結型較為常見，隨著生活水平的提高，人們多食肥甘厚味，導致脾胃功能損傷，運化失常，無法散精，使?jié)駶岽嬗隗w內，進一步影響脾胃升清降濁。脾胃為氣機升降的樞紐，脾胃受損致使氣機蘊結于中焦，導致上下不通。濁氣不降，則大便產生不足及推動之力不行，大便產生不足則無法產生便意，無推動之力則大便難下；清陽不升，則影響肺之宣發(fā)肅降，肅降之力不行，使得大便推動之力進一步受損，大便愈加難下；且脾失運化后生成的濕邪亦會影響大便的排出，使得大便黏膩，排出困難，大便無法排出而停于腸中，脾失運化而不能布精，腸道失于濡潤，大腸會吸收糞便中的水分而使大便趨于干結，日久形成燥屎結于腸中堵塞腸道，進一步加重上下氣機不通。故李廷荃教授認為脾虛燥結型便秘雖為脾虛與燥結互相影響，但整體仍以氣機蘊結、上下不通為主。

3 調理氣機，疏通上下

李廷荃教授認為雖然“腑氣以通為用，胃氣以降為和”，但治療不能一味使用瀉下及降氣之法，需以調理氣機、疏通上下為主，調動肺與脾胃的功能以進一步梳理蘊結于中焦的氣機。治療時常以枳術丸消補兼施，輔以輕清升浮之藥宣上以“提壺揭蓋”，潤腸通下之藥除內結之燥屎，理氣之“降藥”導氣下行，使得中焦蘊結之氣機暢通于上下。

4 “和”之一法在于“變”與整體

從整體治療而非著眼于局部病機的方法稱為“和”法?！昂汀狈ㄔ从谡軐W，一般認為“和”即安和，是一種圓潤的狀態(tài)，不受外界侵擾，亦不為情緒引動的狀態(tài)，與《中庸》的“致中和”有著相同的意思，《中庸》述：“喜怒哀樂之未發(fā)，謂之中；發(fā)而皆中節(jié)，謂之和。中也者，天下之大本也；和也者，天下之達道也。致中和，天地位焉，萬物育焉?！蔽迮K六腑作為動態(tài)運行中的整體，每時每刻均處于“發(fā)”的狀態(tài)，當無太過與不及時則安，反之則百病叢生?！饵S帝內經》中述“法于陰陽，和于術數(shù)”和“損其有余，補其不足”的治療原則，因此創(chuàng)立了補虛扶正、祛邪外出的用藥理念，這種治療方法追求人體發(fā)病之前的狀態(tài)，即“未發(fā)”的狀態(tài)。但人作為一個動態(tài)的整體，具有自身調節(jié)作用，即使未行藥物治療，人體自身存在趨于“和”的態(tài)勢。故在“和”的理念中，李廷荃教授認為追求的“和”應是動態(tài)的，而不是強制達到初始的狀態(tài)，用藥時不應用藥物引導機體的調節(jié)能力，而是應用藥物輔助機體內在調節(jié)能力以達到新的“和”狀態(tài)。如現(xiàn)在的“器質性病變”產生的疾病，雖然不能使機體再次恢復到初始狀態(tài)，但可以使“器質性病變”與機體共存，達到新的平衡，這符合“致中和”中的“中和”之意。

5 病案舉隅

患者，男，49歲，2014年12月31日初診。主訴：大便困難3年余。患者無明顯誘因出現(xiàn)大便困難，量少，2～3日一行，質干，排便不凈感，脘腹憋悶不適，矢氣后則舒?？谥泻?，小便調，伴神疲乏力。舌淡紅黯，苔白厚，脈弦滑。中醫(yī)診斷：便秘；辨證：脾虛燥結型。治則：健脾清熱潤燥。擬方：白術45 g，枳實30 g，瓜蔞24 g，檳榔15 g，木香10 g，白芍15 g，萊菔子30 g，甘草片6 g。7劑，每日1劑，水煎服，早晚分服。2015年1月14日二診：服藥后，脘腹脹滿已去，精神漸佳，大便量少，排便困難，質可，1～2日一行，納眠可，口中和，小便調。舌質淡苔白，脈弦滑。擬方：上方加紫蘇子30 g，火麻仁30 g。7劑，每日1劑，水煎服，早晚分服。2015年1月28日三診：服藥后諸癥續(xù)減，大便1～2日1次，量偏少，余無不適。未擬方，囑患者進行適當運動，多食纖維素食，養(yǎng)成良好的排便習慣。

按語：患者大便量少表示生成不足，是因為脾運化功能失常，無法生成水谷精微物質，小腸無法分清泌濁，大便自然不得生成；質干卻有排便不盡感，表明脾虛而濕邪內生，大便停于腸中日久，且與內濕互結；脘腹脹滿不適，矢氣后則舒，表明氣機蘊結于中焦，上下不行。病機為脾虛內生所致的濕邪為本，燥屎內結、氣機阻滯為標。脾氣虧虛，上焦清氣不升，中焦失于運化，下焦推動無力，故上焦肺氣郁閉而宣發(fā)肅降不行，中焦氣機蘊結而內生濕邪，下焦傳導無力而濁物難下，因而處方以枳術丸為底方，補益脾氣破除中焦蘊結之氣機。其中白術性“守而不走”，需用枳實等理氣之品行白術之藥力，導氣下行以增強推動之力，助大腸傳導；萊菔子助枳實下氣，增強推導作用；木香行氣調中導滯，在推導大便下行的同時防止枳實、萊菔子導氣下行太過；白芍柔肝，進一步梳理中焦蘊結的氣機，使得升清降濁之力復行；瓜蔞、白芍可滋養(yǎng)陰液，潤滑腸道，使大便軟化易下；檳榔推陳出新，加強排便，促進新的大便產生；甘草調和諸藥。復診腹中脹滿已去，精神漸佳，大便仍排出較困難而量少，故用上方續(xù)服，加紫蘇子以增強肺的肅降之力，促進大腸傳導功能，同時起“提壺揭蓋”之作用；火麻仁可加強潤腸通便之效。再診時患者大便已恢復正常。縱觀全方，標本兼顧，在健脾基礎上先除燥屎，使下焦得通，再通過脾胃及肝梳理阻滯的氣機，而后通過調動肺肅降之力增強大腸傳導，促使大便得下。

6 小結

功能性便秘在臨床較為多見，而便秘的病因復雜多樣，病理機制尚不明確，便秘的臨床表現(xiàn)也可因病變原因及程度而有所不同，癥狀也可因生活干預而自行緩解或減輕，但常會反復發(fā)作。功能性便秘作為中醫(yī)治療的優(yōu)勢病種之一，對脾虛燥結型便秘患者，李廷荃教授根據多年的臨床經驗，運用“和”法治療，注重氣機整體運行，而非單純局部的“脾虛”或“燥結”的病機，從而達到治療的目的。