朱麗娜，指導(dǎo)老師：張建偉

（1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州450046；2.河南省中醫(yī)院，河南 鄭州450002）

慢性腎功能不全失代償期的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《腎臟病臨床病概覽》中慢性腎功能衰竭相關(guān)臨床診斷及分期標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)符合內(nèi)生肌酐清除率為20～50 mL/min，血肌酐為177～442μmol/L時(shí)確診［1］。延緩慢性腎功能不全失代償期患者的腎功能進(jìn)展為臨床治療的重點(diǎn)。張建偉教授為河南省中醫(yī)院腎病科主任，醫(yī)學(xué)博士，碩士研究生導(dǎo)師，師承于著名腎病學(xué)家鄒云翔先生得意弟子——江蘇省中醫(yī)院腎科主任王鋼教授。筆者隨診1年余，總結(jié)張建偉教授運(yùn)用中醫(yī)藥治療慢性腎功能不全失代償期的臨床經(jīng)驗(yàn)，并附驗(yàn)案1則。

1 慢性腎功能不全病因病機(jī)認(rèn)識(shí)

慢性腎功能不全屬中醫(yī)“水腫”“虛勞”“關(guān)格”等范疇，其中“水腫”一詞在《靈樞·水脹》中已有記載并對(duì)其進(jìn)行了詳細(xì)的描述：“水始起也，目窠上微腫，如新臥起之狀，其頸脈動(dòng)，時(shí)咳，陰股間寒，足脛腫，腹乃大，其水已成矣?！保?］古今醫(yī)家多認(rèn)為水腫的發(fā)病機(jī)制主要為肺失通調(diào)，脾失轉(zhuǎn)輸，腎失開闔，三焦氣化不利。張建偉教授學(xué)習(xí)各醫(yī)家之精華，結(jié)合長(zhǎng)期臨床實(shí)踐，認(rèn)為慢性腎功能不全失代償期的中醫(yī)辨證應(yīng)為本虛標(biāo)實(shí)。本虛主要表現(xiàn)為脾腎虧虛，腎主水，水液的輸化有賴于腎陽的蒸化，久病勞欲，損及腎臟，腎失蒸化，開闔不利，水液泛濫肌膚，發(fā)為水腫；腎虛封藏失司，腎氣不固，精微下泄而見蛋白尿；脾在體合肌肉，主四肢，故水液聚集于四肢肌肉，脾失轉(zhuǎn)輸，津液不能上輸于肺，不得下達(dá)于腎，引起全身水腫；脾氣虛衰，升降失常，清氣不升，清陽不能敷布精液，人體精微沉降隨尿液下泄亦出現(xiàn)蛋白尿。其標(biāo)實(shí)多見“水濕”“濕濁”“瘀血”?！督饏T要略》曰：“血不利則為水?！保?］張建偉教授在辨證中強(qiáng)調(diào)瘀血貫穿本病的始終，認(rèn)為瘀阻不通致津液運(yùn)行障礙，蓄積成水，泛濫肌膚而發(fā)為水腫。故治療時(shí)以補(bǔ)腎健脾為主，兼以利水、活血、化濕泄?jié)幔瑯?biāo)本兼治。

2 自擬方的配伍原則及特點(diǎn)

張建偉教授通過多年臨床實(shí)踐，自擬經(jīng)驗(yàn)效方治療慢性腎功能不全。方藥組成：黃芪40 g，太子參20 g，麩炒白術(shù)12 g，熟地黃20 g，麩炒山藥30 g，茯苓30 g，當(dāng)歸12 g，川芎12 g，酒萸肉12 g，鹽菟絲子15 g，續(xù)斷片15 g，牛膝15 g，積雪草30 g，六月雪30 g，土茯苓30 g，昆布30 g，牡蠣30 g（先煎），黃連片15 g，甘草片6 g。張建偉教授治療慢性腎功能不全失代償期患者，一則注重治病求本，本證多屬脾腎虧虛，治療應(yīng)扶正祛邪，故在成方中對(duì)滋腎填精的藥物應(yīng)用略有側(cè)重，如熟地黃、山藥、酒萸肉、菟絲子、續(xù)斷、牛膝。《素問·水熱穴論》記載：“腎者，胃之關(guān)也。”故張建偉教授認(rèn)為治腎的同時(shí)還應(yīng)兼顧脾胃，治療時(shí)應(yīng)佐以健脾藥物。二則組方中重視對(duì)標(biāo)證的治療及預(yù)防，加入黃芪、茯苓、積雪草、六月雪以健脾利水消腫，其中黃芪的補(bǔ)中益氣效果尤為顯著，且對(duì)減少蛋白尿具有積極作用［4］，配伍昆布、牡蠣可加強(qiáng)利水功效。張建偉教授在辨證治療中重視瘀血致病，方中川芎、當(dāng)歸益氣活血；黃連解毒瀉火，配伍土茯苓共同發(fā)揮泄?jié)峤舛局?。三則中醫(yī)治療重視辨證施治，張建偉教授根據(jù)其基本病機(jī)及臨床癥狀進(jìn)行加減治療，浮腫較甚者，可加用豬苓、澤瀉、車前子以利尿消腫；伴有噯氣、心煩不眠者，常加用半夏、竹茹，取溫膽湯之精髓，以化痰和胃、止嘔除煩；腰部酸痛者，加鹽杜仲、桑寄生補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨；乏力明顯者，加用山藥、人參補(bǔ)氣健脾；全身腫甚、氣喘煩悶，小便不利者，可加葶藶子、澤蘭、椒目以逐瘀瀉肺。

3 驗(yàn)案舉隅

患者，女，69歲，以“間斷雙下肢水腫1年余，伴乏力3 d”為主訴于2017年10月9日初診?；颊咴V6月1日無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢水腫，至當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院就診，查肝腎功能、血尿常規(guī)等發(fā)現(xiàn)血肌酐升高，診斷為慢性腎功能不全失代償期。10月9日于本院查腎功能：尿素氮12.2 mmol/L，血肌酐209μmol/L，血清胱抑素C 2.61 mg/L，β2微球蛋白9.23 mg/L；血脂四項(xiàng)：總膽固醇6.67 mmol/L，三酰甘油1.90 mmol/L，低密度脂蛋白3.75 mmol/L；尿常規(guī)：尿蛋白（+）；其余檢查指標(biāo)正常。既往慢性腎小球腎炎病史10年?，F(xiàn)癥見：神志清，精神一般，雙側(cè)眼瞼水腫及雙下肢水腫，腰部酸痛，神疲乏力，納眠尚可，小便量可，大便尚調(diào)。舌暗紅，苔白，脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷：慢性腎功能不全失代償期；高血壓病。中醫(yī)診斷：水腫病。辨證：脾腎虧虛，水濕血瘀。治則：補(bǔ)腎健脾，活血利水。給予自擬經(jīng)驗(yàn)方治療，方藥組成：黃芪40 g，太子參20 g，熟地黃20 g，麩炒山藥30 g，麩炒白術(shù)12 g，茯苓30 g，當(dāng)歸12 g，川芎12 g，酒萸肉12 g，鹽菟絲子15 g，黃連片15 g，續(xù)斷片15 g，牛膝15 g，桑寄生15 g，鹽杜仲15 g，積雪草30 g，六月雪30 g，甘草片6 g。14劑，每日1劑，水煎，早晚溫服。

2017年10月23日二診：患者口服上述中藥后無特殊不適；復(fù)查腎功能：尿素氮10.06 mmol/L，血肌酐184μmol/L，血清胱抑素 C 2.85 mg/L，β2微球蛋白6.31 mg/L；血脂四項(xiàng)：總膽固醇6.67 mmol/L，三酰甘油2.20 mmol/L，低密度脂蛋白3.22 mmol/L；尿蛋白（+）；自訴眼瞼及雙下肢水腫較前減輕，乏力癥狀改善，偶感惡心欲嘔，納眠可，二便調(diào)。舌暗紅，苔白厚，脈沉細(xì)。在上方基礎(chǔ)上加竹茹10 g，姜半夏12 g。14劑，每日1劑，水煎服，早晚溫服。

2017年11月6日三診：患者口服上述中藥后無特殊不適；復(fù)查腎功能：尿素氮8.52 mmol/L，血肌酐162μmol/L，血清胱抑素C 2.24 mg/L，β2微球蛋白9.23 mg/L；血脂四項(xiàng)：總膽固醇6.08 mmol/L，三酰甘油1.78 mmol/L，低密度脂蛋白3.24 mmol/L；尿常規(guī)：尿蛋白（±）；自訴眼瞼及雙下肢水腫基本消失，乏力較前明顯改善，惡心欲嘔癥狀消失。舌紅，苔白，脈沉弦。一診方基礎(chǔ)上去茯苓、酒萸肉、桑寄生、杜仲，加昆布30 g，牡蠣30 g（先煎），土茯苓30 g。14劑，每日1劑，水煎服，早晚溫服?；颊叻幒蟛∏橹饾u穩(wěn)定，隨訪患者至今無水腫、乏力等癥狀，復(fù)查腎功能，血肌酐維持在160μmol/L左右，尿蛋白（±）。

按語：初診時(shí)患者已有間斷雙下肢水腫1年余，久病體虛，水腫反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，導(dǎo)致正氣漸衰，脾腎兩虛，此為疾病之本。腎虛無以主水，瘀停水結(jié)，水濕泛濫而發(fā)為浮腫；腎虛封藏失司，腎氣不固，精微下泄，而見蛋白尿；脾虛則土不制水，脾失轉(zhuǎn)輸，水濕內(nèi)停，亦發(fā)為肢體浮腫；而久病損傷脾氣，脾氣虛弱，而見神疲乏力，此為標(biāo)證。故治療時(shí)應(yīng)標(biāo)本兼顧，以健脾益腎、化瘀利水為基本治法。初診時(shí)給予熟地黃、山藥、酒萸肉、菟絲子滋腎填精，續(xù)斷片、牛膝、桑寄生、鹽杜仲補(bǔ)養(yǎng)肝腎，白術(shù)、太子參益氣健脾，川芎、當(dāng)歸益氣活血，黃芪、茯苓、積雪草、六月雪健脾利水消腫，黃連解毒瀉火，甘草調(diào)和諸藥。二診時(shí)，患者水腫、乏力、腰痛癥狀較前好轉(zhuǎn)，偶感惡心欲嘔，加用姜半夏、竹茹止嘔。三診時(shí)患者水腫癥狀改善明顯，乏力、腰痛消失，但結(jié)合患者臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，補(bǔ)益肝腎藥物稍減，加用昆布、牡蠣以減少精微物質(zhì)下泄，土茯苓配伍黃連以解毒。諸藥配伍使脾胃之氣得健，腎陽得復(fù)，蒸騰氣化功能正常，故水腫等諸癥皆消。

4 小結(jié)

張建偉教授運(yùn)用中醫(yī)思維治療慢性腎功能不全失代償期時(shí)強(qiáng)調(diào)“益氣活血利水”的重要作用，同時(shí)講求標(biāo)本兼顧，臨床治療中辨證論治，根據(jù)患者體質(zhì)及臨床表現(xiàn)加減用藥，每獲良效。