乳腔鏡男子乳腺發(fā)育微創(chuàng)手術(shù)專家共識及操作指南(2019版)

中國醫(yī)師協(xié)會微無創(chuàng)分會乳腺專家委員會

執(zhí)筆專家：劉寶胤，首都醫(yī)學(xué)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院普外科，北京 100038

隨著微創(chuàng)外科理念和技術(shù)的進(jìn)步，乳腺疾病的手術(shù)治療逐漸向微創(chuàng)化發(fā)展。男子乳腺發(fā)育(gynecomastia)的手術(shù)療效已獲得肯定[1]。手術(shù)目標(biāo)有下列5點(5S目標(biāo)) : ①乳腺組織盡可能全部去除(sweep)； ②隱蔽的切口瘢痕(scarless)； ③兩側(cè)對稱(symmetry)； ④正常男性胸廓形態(tài)(shape)；⑤術(shù)后皮膚外觀平整(smoothing)[2]。

腔鏡治療中重度男子乳腺發(fā)育已廣泛用于臨床。我國已有百家醫(yī)院開展全腔鏡皮下腺體切除術(shù)[3～5],但腔鏡技術(shù)應(yīng)用于乳腺起步較晚，目前尚無標(biāo)準(zhǔn)化的手術(shù)模式。由于操作者對手術(shù)適應(yīng)證、操作要點等方面的理解和掌握不盡相同，不同中心報道的切口入路和手術(shù)程序迥然不同，術(shù)后美容效果也不同，所以亟待規(guī)范。為此，中國醫(yī)師協(xié)會微無創(chuàng)分會乳腺專家委員會組織國內(nèi)部分專家在多次討論的基礎(chǔ)上，制定本共識和手術(shù)操作指南。

第一部分 專家共識

1 定義及患病情況

男子乳腺發(fā)育被定義為男性乳腺導(dǎo)管及間質(zhì)組織增大，范圍小至乳暈下“紐扣”狀結(jié)節(jié)到大至正常女性乳房，且脂肪與纖維間質(zhì)比例個體差異很大。男子乳腺發(fā)育是最多見的男性乳房疾病，占男性乳房疾病 60%～80%。青少年期患病率呈現(xiàn)高峰，14歲左右達(dá)到最高，青少年后期迅速下降，此后患病率隨年齡增長穩(wěn)定上升。

2 病因

男子乳腺發(fā)育與激素活動有明顯相關(guān)性。在嬰兒期、青春期、成人期的激素生理性變化均可引起乳腺發(fā)育。繼發(fā)性男子乳腺發(fā)育要考慮引起雄激素降低或雌激素增加的病癥。重視藥物因素所引起的男子乳腺發(fā)育，藥物通過抑制睪酮產(chǎn)生、增強(qiáng)外周芳香化酶作用或直接刺激腺體組織雌激素受體發(fā)揮作用[6]。

3 組織病理學(xué)

男子乳腺發(fā)育的組織學(xué)變化是從活躍階段到衰退階段。最初的活躍階段可見乳腺導(dǎo)管增生伴有上皮以及導(dǎo)管周圍間質(zhì)的增生，腺管周圍可有漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及大單核細(xì)胞浸潤[7]。衰退階段出現(xiàn)導(dǎo)管上皮萎縮并伴有明顯間質(zhì)纖維化，已經(jīng)形成的纖維組織意味著乳房發(fā)育不能完全消退。

4 臨床表現(xiàn)

患者大部分是雙側(cè)發(fā)育，通常有不同程度的不對稱。乳房的變化往往無癥狀，偶伴有觸痛，而乳頭溢液罕見。發(fā)育特征為向心性發(fā)育，乳暈后方結(jié)節(jié)型發(fā)育往往為伴有觸痛的盤狀致密組織。根據(jù)Simon分級方法將男性乳房發(fā)育分為3級[8]。Ⅰ級：輕度但肉眼可見的乳房增大，不伴多余皮膚；Ⅱa級：中度乳房增大不伴有多余皮膚，Ⅱb級：中度乳房增大伴少量多余皮膚；Ⅲ級：明顯乳房增大伴有多余皮膚，伴乳房下垂。

5 腔鏡男子乳腺發(fā)育微創(chuàng)手術(shù)適應(yīng)證

①Simon Ⅱb級及以上；②持續(xù)24個月不消退； ③有癥狀；④有惡變危險；⑤影響身心健康；⑥強(qiáng)烈要求手術(shù)。

6 腔鏡男子乳腺發(fā)育微創(chuàng)手術(shù)絕對禁忌證

①合并嚴(yán)重的心腦血管、肝臟、腎臟等原發(fā)性疾病，凝血功能障礙等不適宜麻醉、手術(shù)；②合并其他疾病，如睪丸腫瘤、先天性睪丸發(fā)育不全綜合征、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、肝硬化、原發(fā)性性腺功能低下等可導(dǎo)致男子乳腺發(fā)育；③對手術(shù)效果不信任且手術(shù)愿望不強(qiáng)烈者。

7 腔鏡男子乳腺發(fā)育微創(chuàng)手術(shù)相對禁忌證

①有乳腺腫瘤病史或乳腺手術(shù)史；②<14周歲。

第二部分 手術(shù)操作指南

1 術(shù)前標(biāo)記

患者站立位，雙手于兩側(cè)髂前上棘水平叉腰，抬頭挺胸，目視正前方，雙腳與肩同寬，標(biāo)記腺體四周邊界及需要吸脂的范圍。

2 麻醉

全身靜脈吸入復(fù)合麻醉。

3 體位

仰臥位，患側(cè)肩關(guān)節(jié)外展，肘部屈曲，雙上肢上抬 至鼻頭水平懸吊于頭架。過度上抬會繃緊胸部皮膚，影響手術(shù)操作空間。兩側(cè)各用一個頭架，讓前臂被繃帶各自束縛于其上，不至于垂下。充分暴露腋窩。操作右側(cè)乳腺手術(shù)床向左側(cè)傾斜30°，操作左側(cè)乳腺手術(shù)床向右側(cè)傾斜30°。

4 顯示器擺放

患者頭側(cè)上方兩邊各放置一個顯示器，左側(cè)手術(shù)時術(shù)者觀看患者右前方顯示器，右側(cè)手術(shù)時術(shù)者觀看患者左前方顯示器。

5 配制脂肪溶解液

生理鹽水400～500 ml +蒸餾水(注射用水)400～500 ml+2%利多卡因 30～40 ml+腎上腺素 0.5～1.0 mg。

6 操作過程

6.1 注射脂肪溶解液

①使用至少2個50 ml注射器，注射的同時器械護(hù)士吸滿另一只注射器備用。②多孔注水針(2.0 mm×300 mm): 便于注射脂肪溶解液能夠到達(dá)遠(yuǎn)處。③注水孔位置:在腋窩腋毛區(qū)皺褶處、腋中線平乳頭處和腋中線乳房下緣交界處，使用11號尖刀片分別切開8、4、4 mm切口。④脂肪溶解液注射順序:從乳腺后方即胸大肌筋膜前方開始，這樣可以抓起乳腺，方便將注射針置入乳腺后方(如果先注射乳腺前方即皮下，皮下注射后，整個乳房比較飽滿，不易抓起乳腺，增加乳腺后方注射的困難)，然后均勻注射皮下脂肪深方腺體淺部達(dá)到一定張力。

6.2 抽吸脂肪

①開始時間:脂肪溶解液注射 10 min后。②吸脂針：多孔吸脂內(nèi)刨針(3.5～4.5 mm×300 mm)。③抽吸范圍: 包括乳房區(qū)域及其周圍皮下、乳房深層，保留適量脂肪。④抽吸乳房后方，宜抓起乳房，保證此處的抽吸事半功倍。吸脂針不能插入角度過大，以免進(jìn)入胸大肌或胸腔。⑤檢查脂肪抽吸效果:估計抽吸完善后，橫掃或者左右小幅度擺動吸脂針，探查皮下及乳房后方，確認(rèn)皮下及乳房后間隙層次已經(jīng)抽吸出。

6.3 腔隙建立

置入腔鏡之前，3號加長刀柄帶10號圓刀伸入腋窩處切口，沿腺體淺面平行劃斷皮下Cooper韌帶達(dá)到乳頭附近，創(chuàng)建外上皮下空間，以便讓操作剪刀和分離鉗進(jìn)入與腔鏡的同一空間，節(jié)約手術(shù)操作時間。

6.4 trocar位置

抽吸脂肪孔為腔鏡孔。進(jìn)鏡孔trocar(10 mm)位于腋毛區(qū)皺褶處，2個操作孔trocar(5 mm)分別位于腋中線平乳頭處和腋中線乳房下緣交界處。trocar均為帶螺紋塑料穿刺鞘，防止術(shù)中滑脫及熱傳導(dǎo)。

6.5 氣腔壓控制

維持腋窩氣腔一定的氣體量對保證手術(shù)順利進(jìn)行十分重要。氣腔壓太高，可能會增加出現(xiàn)胸壁皮下氣腫的機(jī)會，可能影響到胸廓上部的大血管。氣腔壓過小，氣腔會隨呼吸運動而擴(kuò)張和縮閉，操作困難。由于腋窩部皮膚與 trocar 之間不能達(dá)到腹壁皮膚與trocar 那種緊密程度，很容易漏氣，需將輸入氣放在快速檔，適當(dāng)調(diào)高氣腹機(jī)儀表上的氣壓上限至 10 mm Hg，而實際氣腔壓( 即儀表上的讀數(shù)) 不可能達(dá)到，通常維持在8、9 mm Hg ( 1 mm Hg=0.133 kPa) ，流量20 L/min 以維持操作空間。

6.6 乳腔鏡操作流程“九步法”

從腋下切口作為觀察孔置入 30°腹腔鏡,在良好照明和放大作用下通過電鉤或電剪刀：①離斷乳房腺體的外側(cè)；②離斷前方即 Cooper 韌帶，也就是皮下；③離斷腺體外上邊界；④離斷腺體后方與胸肌筋膜的聯(lián)系；⑤離斷內(nèi)上邊界，該區(qū)域有時會遇到胸廓內(nèi)動脈的肋間穿支，需要辨認(rèn)后電凝后切斷，以防出血；⑥離斷外下邊界；⑦離斷內(nèi)下邊界；⑧離斷乳頭正下(如果在前面步驟提前切斷乳頭下方腺體，乳房將失去固定支持功能，不方便對乳房周圍的分離操作。另外，乳頭下方腺體保留厚度至少 5 mm，正好與剪刀頭部的直徑5 mm 相當(dāng)，過短會出現(xiàn)術(shù)后乳頭凹陷，過長造成乳頭凸起，二者都會大大抵消本手術(shù)美觀的期望)；⑨離斷內(nèi)側(cè)邊界。至此，乳房腺體已經(jīng)完全游離。

6.7 取出已經(jīng)切除的乳房腺體

從腋下10 mm trocar孔先以血管鉗拉出少許，至拉不出時，用細(xì)長組織剪切斷外周緊貼 trocar 孔的部分腺體組織，使之變成一個長條，這樣可以很方便徹底地完全取出。

6.8 平坦化“前胸壁”

乳房外周有時稍隆起，需要再對原先乳房位置周圍進(jìn)行吸脂找平，防止出現(xiàn)“火山口”現(xiàn)象，增加外型美觀。

6.9 檢查出血

腺體取出后，重新置入10 mm trocar，充氣，腔鏡下徹底止血，生理鹽水沖洗創(chuàng)面。

6.10 攤平乳房皮膚

乳房過大、皮膚較多者，宜將皮膚平均分布在胸前，避免術(shù)后皮膚折疊貼合。

6.11 引流、包扎

從腋毛區(qū)trocar 孔放置高負(fù)壓引流管，4-0可吸收線皮內(nèi)縫合trocar切口，術(shù)后彈力繃帶包扎。

7 并發(fā)癥的防范與處理

7.1 皮下瘀血和積液

皮下瘀血和積液是腔鏡男子乳腺發(fā)育手術(shù)最常見的并發(fā)癥。發(fā)生原因除病人自身凝血機(jī)制障礙以外，多為術(shù)中術(shù)后處理不佳，包括術(shù)中止血不確實、吸脂找平后未再檢查出血點、拔除trocar后未發(fā)現(xiàn)受trocar壓迫組織的活動性出血、繃帶及胸帶綁縛時間不夠、包扎松脫等。因此，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證以減少該并發(fā)癥發(fā)生，另外，選用合適的自粘性繃帶及彈力胸帶。對于已經(jīng)發(fā)生術(shù)后活動出血者，經(jīng)壓迫無緩解應(yīng)及時腔鏡再次檢查或擴(kuò)大切口止血，并清除血腫。 少量積液可細(xì)針穿刺抽吸后自行吸收，多量積液細(xì)針抽吸無效者需小切口放置引流管引流再加壓包扎，必要時可多點縫合皮膚與胸大肌筋膜固定。

7.2 表皮水泡及破損

膠布過敏或綁縛過緊會引起表皮水泡甚至破損，瘢痕體質(zhì)可因此形成瘢痕?？蛇x擇脫敏膠布少量粘貼或者不使用膠帶直接繃帶綁縛紗布。

7.3 乳頭麻木或壞死

支配乳頭乳暈感覺主要神經(jīng)為第4肋間神經(jīng)外側(cè)皮支，因此，盡量保留皮下脂肪避免過多損傷外側(cè)皮支。乳頭壞死往往因切斷乳頭后方時電凝時間過長、乳頭后方腺體保留過少和術(shù)后壓迫時間過長引起。因此，術(shù)中盡量冷刀處理乳頭后方導(dǎo)管；保留一定厚度乳頭后方腺體；術(shù)后乳頭四周紗布墊起保護(hù)，每天檢查乳頭狀況及是否敷料移位。

7.4 術(shù)后胸壁外觀不自然

術(shù)后近期往往胸壁外觀不自然，與術(shù)區(qū)脂肪和周圍脂肪分布不均有關(guān)，可穿塑身衣1～3個月塑形，使局部脂肪重新分布。

7.5 感染

腔鏡男子乳腺發(fā)育微創(chuàng)術(shù)后較少出現(xiàn)傷口感染。術(shù)中應(yīng)注意無菌操作，一旦發(fā)生感染，按照外科學(xué)感染處理原則處理。

編審委員會成員(按姓氏拼音字母排序)

編寫審定專家：范培芝、康驊、劉寶胤、駱成玉、屈翔、王海波

參加編寫人員：白俊文、白雪、蔡振剛、陳宏甡、陳濤、陳魏威、崔猛勝、鄧榮、丁波泥、丁錦輝、高銘澤、高偉、郭建猛、郭文斌、韓勇、賀青卿、胡俊豐、黃君華、孔令禹、梁棟、梁俊青、羅靜、呂鵬威、馬立、牛釗峰、歐陽杰、齊立強(qiáng)、豈懷華、任敏、尚宏清、孫立、孫湄楊、孫小亮、汪成、王建軍、王萌、王文勝、王子函、吳高春、徐紅、楊新華、雍偉、張春、張輝、張洛、趙海東、趙婷婷、祝國蓮

執(zhí)筆專家：劉寶胤、駱成玉