王瀟然

（吉林省人民醫(yī)院，吉林 長春 130021）

盡管近幾年腎臟腫瘤的發(fā)生概率漸有提高的趨勢，但由于診療技術(shù)的進(jìn)步以及健康體檢的普及，多數(shù)腎臟腫瘤在早期便被發(fā)現(xiàn)，因而給腎臟腫瘤的治療帶來了極大的方便，同時也挽救了無數(shù)患者的生命。針對腎臟腫瘤的特殊性，我院在臨床研究中需要做好腎臟腫瘤患者的病癥分析工作，結(jié)合療效要求給予患者治療，避免患者病癥發(fā)生惡化。由于傳統(tǒng)的開放性手術(shù)治療的創(chuàng)傷比較大，并發(fā)癥多，效果不明顯，故近年來腎部分切除術(shù)成了治療腎臟腫瘤的首選方式。伴隨著臨床微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，后腹腔鏡腎部分切除術(shù)的優(yōu)勢更加明顯，因而對腎臟腫瘤患者采取保留腎單位的腎癌手術(shù)顯得尤為必要，并成為NSS的可選擇性適應(yīng)證[1]。詳細(xì)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：此次研究中130列患者均因體檢或因其他疾病進(jìn)行B超檢查時發(fā)現(xiàn)腎臟腫瘤，并且大多數(shù)在就診時無血尿、疼痛等顯著癥狀，也沒有腹部腫塊等陽性體征。隨后將患者隨機(jī)均分為兩組，治療組和對照組，每組65例，分別施以腎部分切除術(shù)治療和傳統(tǒng)的開放性手術(shù)治療。治療組男29例，女36例，年齡在27～78歲，平均年齡（48.6±1.3）歲，腫瘤直徑1.6～4.3 cm，平均（3.2±1.1）cm。對照組男32例，女33例，年齡在29～75歲，平均年齡（46.2±1.9）歲，腫瘤直徑1.4～5.5 cm，平均（3.4±1.0）cm。所有患者在進(jìn)行手術(shù)之前均接受腹部臟器，CT等檢查，并明確了腎臟腫瘤的準(zhǔn)確位置，了解腫瘤供血，并對患者進(jìn)行臨床分期，按（國際抗癌聯(lián)盟提出的）TNM分期法，腎癌TNM分期均位于T1N1M0期。由此可知所有患者均無淋巴結(jié)、腎血管或腔靜脈受侵，無腎靜脈以及腔靜脈等癌栓。

1.2 治療方法：在此次研究中治療組采用后腹腔鏡下腎部分切除術(shù)治療患者，首先對患者進(jìn)行器官全麻，并采取健側(cè)臥位，其次再升高腰橋，而后建立后腹腔。在建立后腹腔的過程中，首先于腋后線十二肋緣下切開3 cm，并用血管鉗分離腰背筋膜，手指探入分離腹膜后間隙，于后置入擴(kuò)張氣囊擴(kuò)張。擴(kuò)張氣囊充氣870 mL，并在維持手術(shù)結(jié)束后排氣，并拆除擴(kuò)張氣囊。于腋后線十二肋緣下、腋中線骼嵴分別各置入Trocar套管，腋前肋緣下也置入同樣的Trocar套管，并將腹腔鏡置入腋中線骼嵴上的Trocar套管，同時使CO2氣腹壓力為12～15 mm Hg。必要時，清理腹膜外脂肪，采用超聲刀切開Gerocar筋膜，沿腎周脂肪與腰大肌、腎臟中部位置處游離出腎動脈，并沿實質(zhì)表面進(jìn)行切除操作，同時進(jìn)行止血，選用2-0可吸收線連續(xù)縫合腎臟創(chuàng)面，縫線用Ham-Olock截斷[2]。腫瘤完整切下后，若有集合性損傷，可用4-0可吸收線縫合創(chuàng)面出血點，最后打開動脈夾，使腎臟血流恢復(fù)，氣腹壓力降低到4 mm Hg，直到滲血現(xiàn)象不存在后，進(jìn)行紗布填塞，取出紗布，縫合切口。

本次研究中對照組給予傳統(tǒng)的開放性手術(shù)治療，對照組麻醉和側(cè)位等均與治療組相同。在第十一肋間處切出斜切切口，而后漸漸切入腹腔后間隙與腰大肌側(cè)筋膜，游離腎周脂肪，暴露腎臟組織和腫瘤，與此同時采用低溫保護(hù)腎動脈，采用血管鉗，切除病灶，縫合切口。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)：我院將療效評定標(biāo)準(zhǔn)分為兩個方面，其一以兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時間以及出院時間為療效評價標(biāo)準(zhǔn)，分別統(tǒng)計治療組和對照組手術(shù)時間、術(shù)中出血量以及出院時間；其二以患者術(shù)后并發(fā)癥為療效評價標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)計兩組患者傷口感染例數(shù)、手術(shù)后出血，并計算單項概率和總并發(fā)癥概率以及總有效率。（總并發(fā)癥概率=術(shù)后出血概率+傷口感染概率）最后再綜合以上兩個方面，若治療組的手術(shù)時間，術(shù)中出血量均少于對照組，且總并發(fā)癥概率小于對照組，則認(rèn)為有效，否則無效。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法：本次研究中，對所得研究的相關(guān)數(shù)據(jù)均采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS24.0進(jìn)行分析，采用χ2檢驗計數(shù)材料，采用t檢驗計量材料，若顯著性概率P＜0.05，則說明比較結(jié)果存在著明顯的差異性，具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量和術(shù)后住院時間均少于對照組，治療組的并發(fā)率少于對照組，組間數(shù)據(jù)對比差異明顯，其中治療組總有效率89.23%，而對照組總有效率71.44%。通過對兩組數(shù)據(jù)的對比和分析，得到P＜0.05，說明經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理差異有顯著性。

3 討 論

近年來，伴隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，腎癌的根治問題得以逐漸解決，盡管腎癌致死現(xiàn)象仍有發(fā)生，但大都數(shù)腎癌患者在病癥早期便被發(fā)現(xiàn)并接受到良好的治療。在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，腎癌根治術(shù)一直被認(rèn)為是治療癌細(xì)胞的“金標(biāo)準(zhǔn)”。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，后腹腔鏡下腎部分切除術(shù)治療腎臟腫瘤已與傳統(tǒng)的開放性手術(shù)在手術(shù)效果、遠(yuǎn)期療效等方面相同，而且漸有超越的趨勢[3]，事實上，在實際手術(shù)過程中，后腹腔鏡下腎部分切除術(shù)治療腎臟腫瘤在手術(shù)時間，療效等方面已經(jīng)超越了傳統(tǒng)的開放性治療，而且其對患者本身的傷害相對于傳統(tǒng)的開放性治療手術(shù)而言已有極大的改善，不僅極大地減少了患者的出血量，同時也縮短了患者的康復(fù)時間，也給施術(shù)者帶來了極大的福音。后腹腔鏡下腎部分切除術(shù)治療腎臟腫瘤使得癌細(xì)胞擴(kuò)散種植的可能性變得更小，因為氣腹的整體壓迫，使得淋巴管、血管更易受壓，使得在操作中很大程度上減少了對腫瘤的局部擠壓，因而減少了癌細(xì)胞擴(kuò)散的可能性，同時該治療方法相對于傳統(tǒng)的開放性手術(shù)而言更加簡潔，而且在治療設(shè)備上更加先進(jìn)、全面，手術(shù)中風(fēng)險的可控性高，同時也使得患者在被施加手術(shù)的過程中機(jī)體的負(fù)荷減到最小，減少手術(shù)過程中對腎臟周圍神經(jīng)組織的破環(huán)，因而更有利于患者術(shù)后恢復(fù)。

后腹腔鏡下腎部分切除術(shù)適應(yīng)證分為三種：絕對適應(yīng)證、相對適應(yīng)證以及選擇適應(yīng)證。其中絕對適應(yīng)證即指該切除術(shù)將導(dǎo)致如雙側(cè)腎癌、已經(jīng)并發(fā)對側(cè)腎功能較差或已無腎功能的癌細(xì)胞、孤立腎腎癌等腎功能失代償；相對適應(yīng)證即指諸如遺傳學(xué)腎細(xì)胞癌、可能引發(fā)腎癌的基因疾病等對側(cè)腎臟存在危及腎功能風(fēng)險的疾患；選擇適應(yīng)證即指對側(cè)腎功能良好而存在惡性潛質(zhì)的不確定的囊腫或腫瘤直徑小于等于4 cm的腎癌。并且MANIKANDAN等曾報道單側(cè)腎癌（即指癌細(xì)胞直徑小于等于4 cm的癌細(xì)胞）2000多例，經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)NSS患者轉(zhuǎn)移率、生存期好于全腎都被切除的患者，而且二者遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率沒有區(qū)別。更甚者有學(xué)者將腫瘤直徑最大值放寬至7 cm的對側(cè)腎功能正常的腎癌患者[4]。

綜上所述，筆者的體會是：后腹腔鏡切除術(shù)治療方式的效果突出，優(yōu)勢明顯。當(dāng)然，術(shù)后需注意患者傷口感染和出血等問題，同時亦需注意提醒患者注意一些相關(guān)的術(shù)后禁忌。另外該手術(shù)不受視角的限制，能得到清晰的圖像，手術(shù)安全性比較高，術(shù)中風(fēng)險可控性高，發(fā)生風(fēng)險的概率小，對術(shù)中患者機(jī)體傷害小。當(dāng)然，由于后腹腔切除術(shù)的形式特殊，加之其他因素的影響，仍存在諸多問題，因而需結(jié)合多種情況進(jìn)行干預(yù)和治療[5]。但總體而言，后腹腔切除術(shù)仍給廣大患者和醫(yī)師帶來了諸多好處，加之其無可替代的優(yōu)勢和絕佳的療效，因而其值得應(yīng)用并加以推廣。