王淵 王佩 許婷婷 顧文潔 王振○☆

強迫癥 （obsessive-compulsive disorder，OCD）的認知理論指出不合理的認知偏見是強迫癥狀產(chǎn)生和維持的關鍵[1]。強迫認知工作組（obsessive compulsive cognition working group，OCCWG） 將這些不合理的認知偏見歸納為6種強迫信念，即夸大的責任感、對危險性的過度評估、過度要求控制思維、無法忍受不確定性、完美主義以及思想—行為融合，并以此設計開發(fā)了強迫信念問卷-44（obsessional beliefs questionnaire，OBQ-44）[2]。 OCD 患者的強迫信念顯著高于健康對照[3]。而國外進一步研究發(fā)現(xiàn)不同強迫癥狀的產(chǎn)生來自于不同的強迫信念[4-5]，但結果不盡相同。目前絕大多數(shù)研究的樣本來自大學生群體，以OCD患者為對象的研究較為缺乏。本研究將在OCD患者中探討強迫信念與強迫癥狀不同維度間的關聯(lián)，為OCD的認知行為治療提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象自2013年8月至2018年7月納入上海交通大學醫(yī)學院附屬精神衛(wèi)生中心心理咨詢及精神科門診的OCD患者。納入標準：①符合《美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第四版》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，F(xiàn)ourth Edition，DSM-Ⅳ）中OCD診斷標準；②耶魯—布朗強迫癥狀量表（Yale-Brown obsessive compulsive scale，Y-BOCS） 評分≥16分；③年齡 16～60歲，漢族；④初中及以上文化程度。排除標準：①患有嚴重軀體疾??；②有精神活性物質(zhì)使用史；③有嚴重自殺企圖；④妊娠或哺乳期婦女；⑤符合DSM-Ⅳ的其他軸I診斷。共收集146例患者。本研究通過上海交通大學醫(yī)學院附屬精神衛(wèi)生中心倫理委員會審核批準。受試者均簽署知情同意書。

1.2 研究工具與評估方法入組患者均經(jīng)由主治以上精神科醫(yī)師確診為OCD。研究開始前所有研究人員均接受研究方案培訓以及Y-BOCS量表一致性培訓，在達到一致性標準后實施研究。OBQ-44及強迫癥狀分類量表（修訂版）（obsessive-compulsive inventory-revised，OCI-R）由OCD患者在閱讀指導語后自行完成評定。

1.2.1 一般資料收集 使用自制的調(diào)查表，內(nèi)容包括性別、年齡、總病程、受教育年限等。

1.2.2 強迫癥狀嚴重程度評估 采用Y-BOCS[6]。該量表是用于評估強迫癥狀嚴重程度的他評量表，包括10個條目，采用0～4級評分，量表總分為所有條目合計的總分，分數(shù)越高表示強迫癥狀越嚴重。該量表具有良好的信效度，臨床使用廣泛[7]。

1.2.3 強迫癥狀維度評估 使用OCI-R[8]。OCI-R是用于評估不同維度強迫癥狀的自評工具。量表由6個分量表組成，分別為強迫清洗（washing）、強迫檢查（checking）、強迫排列（ordering）、強迫思維（obsessing）、囤積（hoarding）及精神中和（neutralizing）。共包含18個條目，分別采用0～4級評分（從程度最輕到最重）。在本研究中，強迫清洗、強迫檢查、強迫排列、強迫思維、囤積和精神中和分量表Cronbach's α 值分別為 0.850、0.818、0.744、0.807、0.762、0.676，反映除精神中和外，其余各分量表均有較好的內(nèi)部一致性。目前研究普遍認為囤積行為是囤積障礙的主要表現(xiàn)，而不再將其作為OCD的亞型[9]。另外，本研究中精神中和分量表內(nèi)部一致性較低，該結果與PENG等[10]研究一致。故本研究不將囤積及精神中和維度評分納入分析。

1.2.4 強迫信念評估 使用OBQ-44[2]。該量表為包含44個條目的自評問卷，分為責任感/威脅評估（responsibility/threat estimation，RT）、 完美主義/確定性（perfectionism/certainty，PC）、重要性/控制思維（importance/control of thoughts，ICT）等 3 個分量表，每個條目采用0～7級評分（從非常不同意到非常同意），量表得分越高說明強迫信念越強。在本研究的 146例 OCD患者中 RT、PC、ICT等 3個分量表的 Cronbach's α 值分別為 0.917、0.910、0.856，反映各分量表均有較好的內(nèi)部一致性。

1.3 統(tǒng)計學方法采用SPSS 16.0進行統(tǒng)計分析。年齡各量表評分采用均數(shù)±標準差（±s）描述；總病程、受教育年限采用中位數(shù)（下四分位數(shù)，上四分位數(shù)）[M(QL,QU)]描述。OCI-R各癥狀分與OBQ-44各信念分的相關性采用Pearson相關分析。分別以OCI-R中各個癥狀評分為因變量，與其有統(tǒng)計學相關的OBQ-44信念維度為自變量，采用多因素線性回歸分析各強迫癥狀與強迫信念間的關聯(lián)，變量篩選采用stepwise法。檢驗水準α=0.05，雙側檢驗。

2 結果

2.1 一般資料及臨床量表評分146例OCD患者中男 91 例、女 55 例，平均（27.07±8.20）歲，受教育年限中位數(shù)及上下四分位數(shù)為14（12，16）年，總病程 4（2，8）年。Y-BOCS 總分（25.72±5.32）分；OCI-R中強迫清洗癥狀（5.94±3.88）分，強迫檢查癥狀（5.44±3.27）分，強迫排列癥狀（4.45±3.05），強迫思維癥狀（6.14±3.40）分；OBQ-44 中 RT 信念（69.36±21.82）分，PC 信念（68.12±20.48）分，ICT信念（40.25±15.17）分。

2.2 強迫癥狀與強迫信念相關性OCD患者強迫清洗癥狀分別與 RT 信念分（r=0.23，P＜0.01）、ICT信念分（r=0.21，P=0.01）及 PC 信念分（r=0.11，P=0.04）存在正相關；強迫檢查癥狀分與PC信念分（r=0.20，P=0.02）存在正相關；強迫排列癥狀分分別與 RT 信念分（r=0.24，P＜0.01）、ICT 信念分（r=0.19，P=0.02）及 PC 信念分（r=0.28，P＜0.01）存在正相關；強迫思維癥狀分分別與RT信念分 （r=0.50，P＜0.01）、ICT 信念分（r=0.44，P＜0.01）及 PC信念分（r=0.31，P＜0.01）存在正相關。其他變量間相關關系無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.3 強迫癥狀不同維度與強迫信念線性回歸分析多因素線性回歸分析顯示，強迫清洗癥狀分與RT信念分（標準化 β=0.23，P＜0.01）有統(tǒng)計學關聯(lián)；強迫檢查癥狀分與PC信念分 （標準化β=0.20，P=0.02）有統(tǒng)計學關聯(lián)；強迫排列癥狀分與PC信念分（標準化 β=0.28，P＜0.01）有統(tǒng)計學關聯(lián)；強迫思維癥狀分與 RT信念分 （標準化 β=0.50，P＜0.01）有統(tǒng)計學關聯(lián)。4組回歸模型均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但各回歸模型的確定系數(shù)分別為0.05、0.03、0.07 和 0.24。

3 討論

本研究在OCD患者中探討強迫癥狀不同維度與OCCWG提出的強迫信念間聯(lián)系，結果顯示強迫思維及強迫清洗癥狀與RT信念存在關聯(lián)，強迫檢查及強迫排列癥狀與PC信念存在關聯(lián)。OCD異質(zhì)性高，患者癥狀表現(xiàn)各異，針對不同癥狀OCD患者改善與之相對應的強迫信念可能是心理治療的潛在目標，本研究結果可為OCD臨床治療提供一定參考。

既往研究發(fā)現(xiàn)在大學生群體中強迫清洗行為與個體對危險的高估以及過度的責任感有關[4-5]。TAYLOR等[11]使用實驗誘發(fā)高責任感體驗，發(fā)現(xiàn)健康大學生的洗手時間隨著責任感的增強而顯著延長。本研究結果與之一致，進一步在OCD患者中驗證了強迫清洗癥狀與RT信念存在關聯(lián)。也有研究報道未發(fā)現(xiàn)強迫清洗癥狀與OCCWG提出的任何一種強迫信念存在相關[12-14]。本研究結果與之存在差異的原因可能和目前強迫癥分類方法存在的不足有關。近年研究提出強迫癥的分類不僅要考慮癥狀表現(xiàn)，還要綜合強迫癥狀的動機和功能[15-16]。部分OCD患者的清洗動機是為消除心靈或道德上的不凈感，而這類清潔行為發(fā)生多與處理厭惡感受相關的不合理認知有關[17-18]?；颊咔逑吹膭訖C不同，其持有的不合理認知可能也存在差異。本研究結果提示強迫思維癥狀主要受RT信念影響，與 ZAHRA等[4]研究結果一致，而與AARDEMA等[13]研究結果不同，其報道強迫思維與ICT信念有關。有研究進一步將強迫思維細分為不被接受的/禁忌思維和有關傷害的思維等，結果提示不被接受的/禁忌思維與ICT信念有關[12]，而有關傷害的強迫思維主要受RT信念的影響[2]，并與回避危險有關[19]。而本研究所采用的研究工具OCI-R更注重按照行為特點對OCD進行癥狀區(qū)分，并未嚴格區(qū)分不同亞型的強迫思維，這可能是本研究結果與AARDEMA等[13]研究不同的原因。

強迫檢查方面，本研究與 AARDEMA等[13]的研究結果一致，發(fā)現(xiàn)強迫檢查癥狀與PC信念存在關聯(lián)。TOFFOLO等[20]發(fā)現(xiàn)OCD患者在面對由實驗誘發(fā)的輕微不確定性時表現(xiàn)出檢查行為明顯多于正常對照和焦慮障礙患者，直接驗證了PC信念與強迫檢查間的特有聯(lián)系。然而，既往也有研究報道強迫檢查癥狀與 RT 信念有關[4，12]。BELAYACHI等[16]根據(jù)OBQ-44中RT與PC信念得分將具有強迫檢查癥狀的大學生分為高責任感檢查組、完美主義檢查組、高責任感與完美主義檢查組以及與高責任感及完美主義均不相關的檢查組，研究發(fā)現(xiàn)上述各組大學生在與檢查相關的行為模式上存在顯著差異，該結果提示強迫檢查可再進一步細分亞型，而本研究結果與既往部分研究存在差異的原因可能在于強迫檢查癥狀維度內(nèi)部的異質(zhì)性。目前關于強迫排列的研究結果較一致，本研究結果與既往絕大多數(shù)研究[4，12]均發(fā)現(xiàn)PC信念與強迫排列癥狀存在關聯(lián)。需要注意的是，本研究結果中各回歸方程的確定系數(shù)R2均較小，與既往研究在大學生樣本中獲得的結果類似[4,14]。NANCE等[14]發(fā)現(xiàn)OCCWG所提出的幾種強迫信念在聯(lián)合元認知信念后可顯著提高該回歸方程的擬合度。元認知是對認知的認知，在強迫癥狀的產(chǎn)生或維持過程中可能起到比強迫信念更核心的作用，強迫信念是否可能僅作為元認知和強迫癥狀的中間變量發(fā)揮作用還有待進一步的研究證實。

信念是一種比較穩(wěn)定的認知態(tài)度，雖然強迫信念會導致強迫癥狀是目前普遍被接受的觀點，但是強迫癥狀也可能會造成強迫信念的加重，本研究為橫斷面研究，因此無法討論兩者間的因果關系。其次，本研究僅采用自評量表評估患者強迫癥狀不同維度的嚴重程度，很大程度上取決于患者能否準確理解和報告量表內(nèi)容，故可能影響研究結果。此外，本文僅著重討論強迫觀念對不同強迫癥狀的影響，而未將童年創(chuàng)傷、人格特質(zhì)、情緒等因素納入分析，存在一定局限性，今后可補充相關資料以進一步探究不同強迫癥狀的發(fā)生機制。