陳 俊 榮 陽(yáng) 趙鑫蕊 榮根滿

（1 遼寧省遼陽(yáng)市中心醫(yī)院影像科，遼寧 遼陽(yáng) 111000；2 遼寧省遼陽(yáng)市中心醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，遼寧 遼陽(yáng) 111000；3 遼寧省遼陽(yáng)市中心醫(yī)院新城醫(yī)院影像科，遼寧 遼陽(yáng) 1110004；4 中鐵十九局集團(tuán)中心醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，遼寧 遼陽(yáng) 111000）

肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)治療肝療是目前首選方法之一，是臨床介入學(xué)科的研究方向。本組所選患者術(shù)前均進(jìn)行了肝增強(qiáng)CT掃描及化驗(yàn)室檢查，個(gè)別病例進(jìn)行肝穿刺活檢，符合肝癌及肝轉(zhuǎn)移癌的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，生存期為1～3年。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組62例，男52例，女10例，年齡25～75歲，原發(fā)性肝癌56例，轉(zhuǎn)移癌6例。原發(fā)肝癌中，小肝癌8例，結(jié)節(jié)型30例，巨塊型18例，其中小結(jié)節(jié)多發(fā)型6例，結(jié)節(jié)多發(fā)型12例。

1.2 治療方法：化療藥與栓塞劑，阿霉素類40～60 mg，絲裂霉素10～20 mg，5-Fu 1000 mg超液化碘油明膠海綿沫。本組病例進(jìn)行TAE手術(shù)次數(shù)為2～5次，每次手術(shù)均首先進(jìn)行間接門靜脈造影，了解門脈回流情況，再進(jìn)行選擇性肝動(dòng)脈造影，以了解腫瘤病灶的血供情況。將導(dǎo)管插到位后先行TAI，再用化療藥與碘油所制栓塞劑進(jìn)行栓塞，并用明膠海綿進(jìn)行強(qiáng)化栓塞。有6例進(jìn)行手術(shù)時(shí)因血管走行復(fù)雜，運(yùn)用了微導(dǎo)管，14例因腫瘤巨大，門脈情況欠佳進(jìn)行了部分選擇性分次栓塞，1年內(nèi)先后進(jìn)行了3～5次手術(shù)。轉(zhuǎn)移癌6例有4例血供較豐富栓塞滿意。其余病例由于超選插管順利進(jìn)行了常規(guī)栓塞。

14例行2～3次手術(shù)后出現(xiàn)側(cè)支供血，8例出現(xiàn)新生病灶。6例于造影時(shí)發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)鄰葉肝動(dòng)脈明顯增粗扭曲的及新生血管，經(jīng)選擇性動(dòng)脈造影證實(shí)為肝葉間側(cè)支形成。8例因碘油沉積出現(xiàn)偏心性和部分邊緣缺損，而經(jīng)造影發(fā)現(xiàn)4例右隔動(dòng)脈側(cè)支形成，4例胃左動(dòng)脈側(cè)支形成。

本組病例中6例肝轉(zhuǎn)移癌由于肝功無(wú)明顯損害，根據(jù)原發(fā)灶分別來(lái)源于胃和結(jié)腸而將導(dǎo)管分離置于腹腔干和腸系膜上動(dòng)脈處進(jìn)行ADM 60 mg MMC 20 mg 5-Fu 1000 mg進(jìn)行灌注與栓塞，其余病例首次手術(shù)時(shí)均給ADM 40 mg，MMC 20 mg，5-Fu1000 mg的常規(guī)用量。在復(fù)查病例中有12例由于肝功能達(dá)不到A級(jí)，血細(xì)胞剛接近正常，血小板不足100×109/L，化療藥用量?jī)H取基本量的1/2～1/3，結(jié)果術(shù)后患者恢復(fù)較快。

術(shù)前常規(guī)進(jìn)行各項(xiàng)檢查，對(duì)于肝功和狀態(tài)較差者通過(guò)保肝和支持療法使患者術(shù)前有一個(gè)良好的身體狀態(tài)，術(shù)后積極進(jìn)行保肝治療，常規(guī)給予能量合劑，古拉定維生素，對(duì)于不能正常飲食者，給予脂肪乳復(fù)合氨基酸，低蛋白有腹水者，進(jìn)行利尿補(bǔ)蛋白，少量輸入新鮮血。本組病例有8例每次手術(shù)后嘔吐嚴(yán)重不能正常飲食，有12例術(shù)后出現(xiàn)腹水、低蛋白，通過(guò)以上處理，病情逐步穩(wěn)定。

積極處理栓塞后綜合征，對(duì)于術(shù)后引起便秘者應(yīng)及時(shí)給予口服石蠟油進(jìn)行通便，嚴(yán)重時(shí)進(jìn)行灌腸可緩解由便秘所致腹脹而加重的腹痛，同時(shí)減少毒素的吸收，有利于身體的恢復(fù)。本組有10例術(shù)后引起便秘。6例口服石蠟油緩解，4例通過(guò)灌腸得到緩解，夜間止痛給予AP-237100 mg，安定10 mg，同時(shí)肌注，能使鎮(zhèn)靜止痛效果延長(zhǎng)，有良好的睡眠，以便恢復(fù)體力。本組病例40例經(jīng)常服用肝復(fù)樂(lè)和金科沖劑，14例間歇應(yīng)用白細(xì)胞介素和干擾素。

2 結(jié) 果

本組62例，生存期均＞1年，其中＞2年者8例，＞3年者6例。大于3年者小結(jié)節(jié)癌2例，多發(fā)小結(jié)節(jié)2例，結(jié)節(jié)型有假包膜者2例，巨塊型肝癌最長(zhǎng)生存期為14個(gè)月。

3 討 論

肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)治療肝癌特別是中晚期肝癌的首選方法，如何充分提高栓塞效果，降低負(fù)反應(yīng)，有效延長(zhǎng)生存期是臨床介入學(xué)科醫(yī)師的研究方向[1]。

3.1 在患者自然條件允許進(jìn)行肝動(dòng)脈化療栓塞的情況下，手術(shù)時(shí)首先進(jìn)行間接門靜脈造影，充分了解門靜脈情況（我們進(jìn)行門靜脈造影時(shí)，將導(dǎo)管插入腸系膜上動(dòng)脈或腹腔干內(nèi)，先將半支前列腺素稀釋后注入，接著進(jìn)行造影，可減少對(duì)比劑用量和提高門靜脈顯影效果）。再根據(jù)影像學(xué)資料，進(jìn)行選擇性肝動(dòng)脈造影，觀看病灶部位，數(shù)目和血供。依照患者具體血管走行情況和自己插管操作習(xí)慣，靈活運(yùn)用不同形狀的導(dǎo)管，原則上盡量跨越正常組織供血分支，在透視下緩慢進(jìn)行栓塞，充分利用腫瘤血管的虹吸作用，最大限度地減少栓塞劑流入非腫瘤組織內(nèi)，以減少異位栓塞所致的負(fù)作用。對(duì)于門靜脈通暢，病灶血供豐富者，首次行TAE力求完全徹底。推注碘油直到趨于停滯狀態(tài)，此時(shí)病灶周圍可見(jiàn)細(xì)小毛刺，說(shuō)明已將細(xì)小引流靜脈栓塞。必要時(shí)可用明膠海綿沫強(qiáng)化栓塞。對(duì)于腫瘤巨大門靜脈瘤栓嚴(yán)重者栓塞時(shí)應(yīng)考慮到一旦將動(dòng)脈栓塞后將導(dǎo)致所屬正常肝組織缺血情況的發(fā)生，這時(shí)應(yīng)將導(dǎo)管插入單獨(dú)對(duì)腫瘤組織供血的動(dòng)脈行部分栓塞。對(duì)于病灶碘油沉積有偏心性或部分病灶邊緣缺損者應(yīng)考慮到有旁支或側(cè)支供血的存在，隔動(dòng)脈通常參與形成側(cè)支供血[2]。

3.2 根據(jù)具體情況合理地選擇化療藥的用量，在肝動(dòng)脈化療栓塞中也是非常重要的，因?yàn)檫x擇性肝動(dòng)脈灌注雖大大地提高了局部藥物的濃度，增加了化療效果，但也同時(shí)增加了對(duì)肝臟不良反應(yīng)。對(duì)于肝功能良好，血象正常者，給予常規(guī)用量是理所當(dāng)然的。但對(duì)肝功狀態(tài)欠佳者適當(dāng)?shù)販p少化療藥用量，給予半量或更少，則可減少肝功損害，有利于栓塞效果。對(duì)于多次行TAE或患者對(duì)化療藥敏感而引起血象降低者，更應(yīng)強(qiáng)調(diào)栓塞而減少化療藥用量[3]。

3.3 肝動(dòng)脈化療栓塞，不可避免地會(huì)對(duì)肝功能造成一定的負(fù)面影響，特別是對(duì)基礎(chǔ)肝功能較差者更是雪上加霜，通過(guò)血生化檢查，及時(shí)了解患者術(shù)前及術(shù)后各階段的肝功能情況，除使患者術(shù)前有個(gè)良好的基礎(chǔ)肝功能外，更重要的是術(shù)后予積極地保肝治療，只有保持在一定程度肝功能基礎(chǔ)上，才能充分發(fā)揮化療栓塞效果，病情得到控制，患者臨床狀況得到改善。對(duì)于手術(shù)后肝功能欠佳者，保肝治療與手術(shù)治療是同等重要的。

3.4 肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)常常會(huì)不可避免地因異位栓塞和化學(xué)性炎癥而引起嘔吐、劇烈腹疼、發(fā)熱以及反射性地引起便秘而加重腹疼等栓塞后綜合征。積極地處理這些不良反應(yīng)，可減少患者的痛苦，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。對(duì)于嘔吐劇烈不能進(jìn)食者，除主動(dòng)進(jìn)行預(yù)防和給予強(qiáng)力止吐藥外應(yīng)靜脈補(bǔ)予充足的營(yíng)養(yǎng)液，保證能量供給，增強(qiáng)體力。對(duì)于疼痛影響睡眠者，我們于睡前將強(qiáng)痛定100rng和安定10 mg同時(shí)肌注效果較好。手術(shù)后有些患者由于臥床，食欲減退，疼痛而引起便秘、腹脹。而便秘、腹脹又會(huì)加重腹疼，因而要注意患者手術(shù)后大便情況，對(duì)于便秘者及時(shí)給予石蠟油通便，必要時(shí)可進(jìn)行灌腸以解除由于便秘所增加的痛苦。

3.5 肝癌起病復(fù)雜，病情演變更是復(fù)雜，人體是個(gè)有機(jī)的整體，因而治療肝癌也必須是多種方法并舉的立體治療法，在非手術(shù)期給予中醫(yī)中藥扶正固本、補(bǔ)氣提高免疫力等均有利于病情的緩解和恢復(fù)。

3.6 肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)治療中晚期肝癌所取得的成就是有目共睹的，然而如何提高化療栓塞效果、降低不良反應(yīng)以及更有效地提高患者的生存質(zhì)量和追求其生命期限是我們大家共同努力的研究方向，這就要求我們從每一個(gè)技術(shù)環(huán)節(jié)上去總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，仔細(xì)認(rèn)真的手術(shù)操作，合理地選擇化療藥的用量，避免了不必要的損傷，積極主動(dòng)的支持與保肝治療，努力控制栓塞后綜合征，非手術(shù)期配合中醫(yī)、中藥和增強(qiáng)免疫力均有利于病情的好轉(zhuǎn)[4-5]。