周游 綜述，陳柯萍 審校

植入式心電事件監(jiān)測器（ICM）是一種埋植于皮下持續(xù)監(jiān)測患者心電信息的可程控設(shè)備。ICM 最初被用于診斷不明原因的暈厥，最長使用壽命可達(dá)3 年，大量研究表明其對于暈厥的病因檢出率高，證實(shí)了其安全性及有效性，而與傳統(tǒng)檢查相比，ICM 可及時(shí)且準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)暈厥的原因，減少患者重復(fù)檢查及頻繁就醫(yī)，節(jié)省醫(yī)療資源。隨著ICM 的設(shè)備及計(jì)算方法的更新優(yōu)化，ICM 在臨床中的應(yīng)用也不斷擴(kuò)大。

1 植入式心電事件監(jiān)測器的發(fā)展歷史

1992 年，加拿大Krahn 等[1]將普通起搏器改裝為心電記錄器植入患者體內(nèi)來診斷不明原因暈厥，這被認(rèn)為是ICM 的開端。但與起搏器不同的是，改裝后的設(shè)備并沒有置于心腔的電極導(dǎo)線，而是通過表面的兩個(gè)感受器記錄心電信息。1998 年第一代真正意義上的ICM 被美國食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)進(jìn)入美國市場，設(shè)備大小已經(jīng)被縮小至約一枚U 盤大小，但心電信息的存儲只能通過系統(tǒng)內(nèi)部的自動記錄而不能手動觸發(fā)。隨著設(shè)計(jì)和技術(shù)的改進(jìn)，ICM更新?lián)Q代，增加了自動檢測、兼容核磁、遠(yuǎn)程監(jiān)測等功能，設(shè)備壽命延長至3 年。目前完整的ICM 系統(tǒng)還包括程控儀、手動觸發(fā)器。手動觸發(fā)器是一種手持式遙測器械，可使患者在癥狀性事件發(fā)生時(shí)或發(fā)生后即刻啟動ICM 記錄心臟信息，臨床醫(yī)生可通過記錄的信息確定癥狀是否與心臟事件相關(guān)。最新一代的ICM（Reveal LINQTM）體積進(jìn)一步縮小，僅重2.5 g，其采用的P-SENSE 算法對心房顫動（房顫）的識別功能進(jìn)一步增強(qiáng)。顯著減小的尺寸方便在局麻下采用注射式植入，無需開刀，并且不需要用縫線在體內(nèi)固定器械。植入場所也不再局限于導(dǎo)管室，門診手術(shù)室、病房床旁亦可完成植入。Pürerfellner等[2]比較了房顫監(jiān)測的P-SENSE 算法和前代的原始算法，假陽性的總持續(xù)時(shí)間減少55%，假陽性的總數(shù)減少46%，且對于持續(xù)時(shí)間超過1 小時(shí)的發(fā)作具有100%敏感度以及95%的陽性預(yù)測值。隨著識別功能增強(qiáng)、設(shè)備體積減小及植入技術(shù)簡化，ICM在臨床應(yīng)用更加便捷有效。

2 植入式心電事件監(jiān)測器評估不明原因暈厥

Framingham 研究表明暈厥的發(fā)生率為6.2次/千人年，經(jīng)過常規(guī)檢查后仍有36.6%的暈厥患者無法明確病因，心原性暈厥患者及不明原因暈厥患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)分別為未發(fā)生暈厥人群的2.01 倍和1.32 倍[3]。我國單中心暈厥住院患者的病因分析表明約有11.3% 患者經(jīng)過系統(tǒng)檢查無法明確病因[4]。暈厥多呈散發(fā)且相鄰兩次發(fā)作間隔通常較長，可達(dá)數(shù)月至數(shù)年，諸如動態(tài)心電圖等傳統(tǒng)心電監(jiān)測手段因監(jiān)測時(shí)程較短不易明確病因，同時(shí)長時(shí)間使用這些體外設(shè)備使得患者的依從性也往往偏低。ICM 體積小，記錄時(shí)間長，對患者日?；顒佑绊懶?，被大量研究用于評估不明原因暈厥的病因。EaSyAS 研究納入了201 例經(jīng)病史采集、體格檢查及動態(tài)心電圖、傾斜試驗(yàn)等常規(guī)檢查無法明確原因的暈厥患者，其中位隨訪時(shí)間為17 個(gè)月，植入ICM 組中43%的患者檢出了暈厥原因，而常規(guī)隨訪組僅有6%檢出了病因[5]。由于相關(guān)檢查減少和住院時(shí)間縮短，ICM 比常規(guī)隨訪組具有更好的成本效益比[6]。在RAST 研究中，ICM 組1 年內(nèi)52%的患者檢出了暈厥原因，而傳統(tǒng)方法組僅有20%，傳統(tǒng)方法組未檢出病因的患者被交叉至ICM 組后，62%的患者被檢出了病因[7]。PICTURE 注冊研究證實(shí)了ICM 在真實(shí)世界中也有高檢出率，研究納入了有反復(fù)發(fā)作的不明原因暈厥的570 例患者，隨訪至?xí)炟拾l(fā)作或植入后1 年，78%的患者明確了暈厥病因，其中75%為心原性暈厥[8]。

ICM 持續(xù)監(jiān)測心電信息，具有高檢出率，可以明確暈厥癥狀與心律失常的關(guān)系，已經(jīng)成為診斷不明原因暈厥的有效手段。歐洲心臟病學(xué)會的暈厥指南推薦ICM 用于以下適應(yīng)證：非猝死高?；颊叻磸?fù)發(fā)作不明原因暈厥的早期評估，并且在電池壽命內(nèi)很可能復(fù)發(fā)者應(yīng)使用ICM；綜合評估無法發(fā)現(xiàn)暈厥原因或無法指導(dǎo)治療的高?；颊撸划?dāng)反射性暈厥患者出現(xiàn)反復(fù)暈厥或因暈厥致傷時(shí)可在植入起搏器之前考慮植入ICM 以評估心動過緩[9]。

3 植入式心電事件監(jiān)測器在房顫及隱源性卒中

隨著社會老齡化，房顫及卒中的發(fā)病率逐年增高。盡管計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)、磁共振成像被廣泛應(yīng)用，仍有部分卒中患者經(jīng)常規(guī)系統(tǒng)檢查后仍不能明確栓塞原因，稱之為隱源性卒中。房顫是最常見的心律失常之一，但是房顫發(fā)作與心悸等癥狀關(guān)聯(lián)不強(qiáng)，約有三分之一的房顫患者無明顯癥狀[10]，稱之為無癥狀房顫。無癥狀房顫患者仍有較高的栓塞風(fēng)險(xiǎn)，為無房顫患者的2.5 倍[11]。ICM 的廣泛應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，無癥狀房顫在隱源性卒中的病因診斷占有重要地位。多項(xiàng)小樣本觀察研究[12-14]表明，約17%～27%隱源性卒中患者使用ICM 發(fā)現(xiàn)房顫，平均檢出時(shí)間為48～64 天。體外心電監(jiān)測設(shè)備是難以實(shí)現(xiàn)如此長的監(jiān)測時(shí)間，同時(shí)如此高的房顫檢出率意味著部分隱源性卒中患者可能需要抗凝治療而非抗血小板治療。CRYSTAL-AF 研究納入441 例隱源性卒中患者，隨機(jī)分至ICM 植入組及常規(guī)隨訪組。在隨訪6 個(gè)月、1 年、3 年時(shí)，ICM 植入組較常規(guī)隨訪組的房顫檢出風(fēng)險(xiǎn)比分別為6.4 倍、7.3 倍、8.8 倍，ICM 植入組的平均檢出時(shí)間為84 天，3 年內(nèi)的檢出率為30%，而常規(guī)隨訪組的檢出率僅為3%[15-16]。CRYSTAL-AF研究的后續(xù)分析發(fā)現(xiàn)，與ICM 相比，24 小時(shí)動態(tài)心電圖在隱源性卒中檢出房顫的敏感度僅為1.3%，而30 天體外心電監(jiān)測的敏感度為22.8%[17]。值得關(guān)注的是，79%ICM 監(jiān)測到的首次房顫并無明顯癥狀，僅能通過心電監(jiān)測發(fā)現(xiàn)。由于檢出房顫而接受抗凝治療，ICM 組接受口服抗凝藥的患者更多，卒中風(fēng)險(xiǎn)也更低[15]。

雖然ICM 擁有強(qiáng)大的房顫檢測能力，但隱源性卒中的病因并不僅限于房顫，如何評估房顫風(fēng)險(xiǎn)，更加“精準(zhǔn)地”選擇高?；颊咧踩隝CM，以及隱源性卒中至植入ICM 的時(shí)間窗均需要進(jìn)一步探索研究。目前對于亞臨床房顫抗凝治療能否獲得與癥狀性房顫相似的獲益也尚不明確。正在進(jìn)行的ARTESiA研究及SILENT 研究評估心臟可植入電子設(shè)備檢測到的無癥狀房顫患者接受口服抗凝治療的臨床獲益，期待這兩項(xiàng)大型臨床研究能給予我們更多的臨床證據(jù)。

除了隱源性卒中外，ICM 還被用于評估其他特殊人群中房顫的發(fā)生率。REVEAL-AF 研究發(fā)現(xiàn)在未曾診斷過房顫但CHADS2評分≥3 分的房顫高危人群中，持續(xù)時(shí)間大于6 min 房顫患者在ICM 植入后第18 個(gè)月和第30 個(gè)月的檢出率分別為29.3%、40.0%[18]。ARREST 研究納入了射血分?jǐn)?shù)保留的急性心肌梗死患者，在2 年的隨訪中58%的患者檢出了房顫，其中93%的房顫發(fā)生時(shí)無癥狀，說明房顫是急性心肌梗死患者常見卻易被低估的心律失常[19]。

ICM 不僅在房顫檢測中有重要作用，近年來的研究也發(fā)現(xiàn)其可以指導(dǎo)陣發(fā)性房顫的抗凝治療。在房顫早期病程、使用抗心律失常藥物或?qū)Ч芟谛g(shù)后，房顫的發(fā)作可呈陣發(fā)性。目前指南建議CHA2DS2-VASc 評分≥2 分的陣發(fā)性房顫患者使用口服抗凝藥物治療[20]，但抗凝治療也增加了患者出血風(fēng)險(xiǎn)。理想的抗凝方案是頻繁發(fā)作的房顫患者使用口服抗凝藥物治療，而長時(shí)間維持竇性心律的患者可暫停抗凝治療。目前的ICM 在提供長時(shí)間心電監(jiān)測的同時(shí)可準(zhǔn)確評估房顫負(fù)荷，為精準(zhǔn)調(diào)控抗凝治療提供了可能。Mascarenhas 等[21]的研究納入了70 例CHA2DS2-VASc 評分≥2 分且HAS-BLED評分≥3 分的陣發(fā)性房顫患者，在竇性心律時(shí)植入ICM，76%患者因連續(xù)3 個(gè)月ICM 記錄的房顫負(fù)荷小于1%停用口服抗凝藥物，這些患者在平均23.5個(gè)月的隨訪中未發(fā)現(xiàn)卒中、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）及出血事件，但24%持續(xù)服用抗凝藥物的患者出現(xiàn)了嚴(yán)重出血。Zuern 等[22]在房顫射頻消融術(shù)3 個(gè)月后患者植入ICM 指導(dǎo)抗凝治療，房顫負(fù)荷小于每天1 小時(shí)的患者暫停了口服抗凝藥物，亦未觀察到卒中或其他栓塞事件。ICM 指導(dǎo)陣發(fā)性房顫抗凝治療仍有待解決的問題。準(zhǔn)確預(yù)測卒中風(fēng)險(xiǎn)的房顫負(fù)荷閾值不確定，既往研究表明房顫自身并不是最強(qiáng)的卒中預(yù)測因子，房顫負(fù)荷合并其他危險(xiǎn)因素可能會有更好的預(yù)測價(jià)值[23]。

4 植入式心電事件監(jiān)測器評估心原性猝死

心肌梗死后的患者存在心原性猝死（SCD）的高風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防性植入埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）可減少心肌梗死患者的猝死風(fēng)險(xiǎn)[24]。ICM 對于有SCD高危風(fēng)險(xiǎn)的心肌梗死患者預(yù)后分層可能也有著一定幫助。CARISMA 研究[25]，納入了312 例射血分?jǐn)?shù)≤40%的心肌梗死急性期（≤21 天）患者植入ICM。在兩年的隨訪期內(nèi)，ICM 在46%的患者中檢測到了心律失常，大部分心律失常是無癥狀的并且發(fā)生于心肌梗死后前3 個(gè)月。16 例患者發(fā)生了竇性停搏，僅3 例有癥狀，29 例（10%）患者發(fā)生了124 次高度房室阻滯，僅有20 次事件（42%）發(fā)生時(shí)伴有癥狀；9 例患者發(fā)生了20 次持續(xù)性室性心動過速，其中5例患者未發(fā)生任何癥狀，8 例患者發(fā)生了心室顫動，2 例患者成功復(fù)蘇，1 例患者自行終止。11 例患者ICM 記錄到持續(xù)性室性心動過速或心室顫動的存活患者中，9 例患者接受植入ICD 作為二級預(yù)防。66例患者在隨訪過程中死亡，27 例（9 %）患者發(fā)生了心原性死亡（惡性心律失常、心肌梗死、心力衰竭等)。高度房室阻滯是心原性死亡及全因死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。CARISMA 研究表明，心肌梗死患者有較高的室性心律失常及高度房室阻滯發(fā)生率，大部分不伴有明顯癥狀，ICM 檢測出這些可能危及生命的心律失常時(shí)對于是否植入起搏器或ICD 有重要意義。

一直以來，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤35%是一級預(yù)防植入ICD 的基本條件，而Stecker 等[26]的研究發(fā)現(xiàn)LVEF 輕中度下降的患者占SCD 患者的22%，僅有1/3 的SCD 患者符合目前的ICD 植入適應(yīng)證。對于LVEF＞35%的心力衰竭患者猝死風(fēng)險(xiǎn)，ICM 的長程心電監(jiān)測功能或許能給我們提供更多臨床證據(jù)，諸多研究也正在進(jìn)行。VIP-HF 研究收集了LVEF≥40%的心力衰竭患者植入ICM，旨在評估持續(xù)性室性心律失常在此類患者中的發(fā)生率及其預(yù)測因素。而SMART-MI 研究則利用ICM 探索在LVEF 介于35%～50%并伴有自主神經(jīng)受損的心肌梗死患者室性心律失常的發(fā)生率及預(yù)后。

5 植入式心電事件監(jiān)測器臨床應(yīng)用的新拓展

除心律失常外，ICM 在評估其他疾病中也有所應(yīng)用。在REVISE 研究中，103 例被懷疑誤診的癲癇患者接受了ICM 和傾斜試驗(yàn)，22 例患者發(fā)生了緩慢性心律失?；蛐呐K停搏伴有驚厥，與全身性癲癇發(fā)作類似，在植入起搏器和停用抗癲癇藥物后，60%患者無癲癇復(fù)發(fā)，這表明ICM 可能在評估癲癇診斷不確定的患者中發(fā)揮作用[27]。作為體內(nèi)植入設(shè)備，ICM 的傳感器或許能提供除了心電監(jiān)測外更多的信息。尚在進(jìn)行的LINQ HF 研究和REEF 研究擬通過體內(nèi)ICM（Reveal LINQTM）監(jiān)測皮下阻抗等方法評價(jià)心力衰竭或尿毒癥患者的體液容量及其他生理狀態(tài)。

6 總結(jié)

ICM 體積小、植入技術(shù)簡單，監(jiān)測時(shí)間長，檢出率高，為臨床醫(yī)生評估偶發(fā)或者無癥狀心律失常提供了極大幫助。雖然ICM 最初是為評估不明原因暈厥而設(shè)計(jì)，但是研究發(fā)現(xiàn)其在房顫、隱源性卒中、心原性死亡等疾病的診斷或風(fēng)險(xiǎn)評估有重要作用，對于治療有一定指導(dǎo)意義。隨著技術(shù)的開展及推廣，其在臨床上的應(yīng)用會更加寬廣。