紀(jì)翠霞 劉龍民

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院，上海 200062）

【關(guān)鍵字】 中風(fēng)后吞咽障礙 中醫(yī)藥 治療進(jìn)展 綜述

中風(fēng)后吞咽障礙是由于腦卒中損傷與吞咽功能相關(guān)的大腦皮質(zhì)、皮質(zhì)下纖維或吞咽中樞，影響吞咽過程的順利進(jìn)行而出現(xiàn)各種吞咽反射障礙或吞咽運(yùn)動(dòng)失于協(xié)調(diào)的情況，是腦卒中患者常見的并發(fā)癥之一。若不能及時(shí)得到有效治療可導(dǎo)致患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂、吸入性肺炎等，嚴(yán)重者可因窒息而危及生命，是臨床治療的難點(diǎn)。近年來，中醫(yī)治療中風(fēng)后吞咽困難有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，取得了顯著的療效，現(xiàn)將近5年來的治療概況綜述如下。

1 病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

中風(fēng)后吞咽障礙，當(dāng)屬于中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”“暗痱”“舌謇”“喉痹”等病證。中醫(yī)古籍中有不少關(guān)于吞咽障礙的描述，《素問·脈解》記載“內(nèi)奪而厥，則為暗痱，此腎虛也，少陰不至者，厥也”，《金匱要略》提出“經(jīng)絡(luò)空虛，風(fēng)邪乘虛入中”“邪入于臟，舌即難言，口吐誕”。結(jié)合文獻(xiàn)研究，近代醫(yī)家認(rèn)為該病主要病機(jī)是由于年老體衰、肝腎不足、元?dú)馓澨摚L(fēng)、火、痰、瘀、虛內(nèi)生而致氣血逆亂，竅阻絡(luò)滯，機(jī)竅失靈，咽喉失用。

2 中藥治療

根據(jù)中風(fēng)后吞咽障礙的病因病機(jī)，結(jié)合文獻(xiàn)研究，總結(jié)其常用治法有以下幾種。

2.1 補(bǔ)腎利咽法 腎藏精，主骨生髓，腦為髓之海，精氣充足，則腦絡(luò)暢行而腦神旺盛，臟腑組織器官功能協(xié)調(diào)。少陰之脈循喉嚨，挾舌本，腎虛則精氣不能上承則咽喉失于濡養(yǎng)，加之痰濁上犯，堵塞竅道，從而出現(xiàn)吞咽困難、言語不利。劉完素《宣明論方》提到“痱證主腎虛……內(nèi)奪則厥，舌暗不能言，二足廢，不為用”，故用補(bǔ)腎法治療暗痱，方用地黃飲子。方中熟地黃、山茱萸肉滋補(bǔ)腎陰，肉蓯蓉、巴戟天溫壯腎陽，附子、肉桂溫養(yǎng)下元，引火歸元；石斛、麥冬、五味子滋養(yǎng)肺腎，石菖蒲、遠(yuǎn)志、茯苓開竅化痰，起到補(bǔ)腎化痰利咽之功。張瑞杰應(yīng)用地黃飲子聯(lián)合功能訓(xùn)練治療腦梗死后吞咽障礙有良好效果，研究提示地黃飲子可有效改善腦梗死后吞咽障礙患者的吞咽功能，減少吸入性肺炎的發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量［1］。地黃止痙湯由地黃飲子和止痙散組成，亦有滿意的療效［2］。此外活舌利咽湯（遠(yuǎn)志、五味子、熟地黃、麥冬、山茱萸肉、巴戟天、肉蓯蓉、石菖蒲、全蝎、僵蠶、丹參、川貝母、黃芪、白茯苓等）對(duì)吞咽神經(jīng)功能有多重強(qiáng)化恢復(fù)功能，有利于對(duì)中風(fēng)后產(chǎn)生吞咽困難的患者逐步恢復(fù)正常吞咽狀態(tài)［3］。

2.2 化痰、活血通竅法 周紹華對(duì)假性延髓性麻痹引起的吞咽困難、言語不利，從痰論治，認(rèn)為痰邪既可以是中風(fēng)的病因，又可以是中風(fēng)后的病理產(chǎn)物，二者密切相關(guān)；其標(biāo)在痰，其本在于肺陰虛、胃失和降以及腎精虧虛，故在化痰的基礎(chǔ)上提出：益氣養(yǎng)陰，化痰下氣、健脾和胃，化痰降逆、滋腎陰，補(bǔ)腎陽，化痰開竅［4］。蘇淑娟認(rèn)為，腦梗死后吞咽障礙的發(fā)病機(jī)制與氣虛血瘀、痰濕、脈絡(luò)瘀阻有關(guān)，使用滌痰湯合通竅活血湯聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練進(jìn)行治療，總有效率為97.62%，提示化痰、活血通絡(luò)法可有效改善患者的吞咽功能，提高患者的滿意度［5］。張瑞在采用通腦活絡(luò)法針刺及吞咽訓(xùn)練進(jìn)行治療基礎(chǔ)上，加用啟咽利竅、活血化瘀、祛痰開竅之法，治療瘀血阻絡(luò)證中風(fēng)，藥用啟咽湯（石菖蒲、生地黃、當(dāng)歸、赤芍、桔梗、玄參、郁金、桃仁、紅花、柴胡、炙甘草、阿魏、全蝎、水蛭等），治療組總有效率為95.0%，能明顯緩解臨床癥狀，恢復(fù)患者的吞咽功能，提高生存質(zhì)量［6］。

2.3 益氣活血通絡(luò)法 《臨證指南醫(yī)案·中風(fēng)》中所載“后遺癥者，治宜益氣血，清痰火，通經(jīng)絡(luò)”。補(bǔ)陽還五湯出自清代名醫(yī)王清任的《醫(yī)林改錯(cuò)》，為益氣活血化瘀的代表方。方中重用黃芪大補(bǔ)元?dú)?，川芎、赤芍、桃仁、紅花，活血祛瘀，疏通經(jīng)絡(luò)；地龍性善走竄，長于通絡(luò)，與生黃芪配合，增強(qiáng)補(bǔ)氣通絡(luò)之力，使藥力能周行全身?，F(xiàn)代藥理研究，補(bǔ)陽還五湯可通過改善血液流變性、提高腦組織能量代謝，促進(jìn)神經(jīng)發(fā)生、保護(hù)神經(jīng)元等多種途徑抗腦缺血損傷［7］。熊濤治療中風(fēng)延髓性麻痹患者，在康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上加用補(bǔ)陽還五湯加減，總有效率達(dá)到90.5%，相比單純康復(fù)訓(xùn)練可有效改善延髓性麻痹患者的吞咽能力［8］。王朝霞把100例腦卒中后吞咽障礙患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組予西醫(yī)常規(guī)治療，治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加益氣化痰開竅方（黃芪、白術(shù)、黨參、茯苓、陳皮、法半夏、郁金、石菖蒲、膽南星、地龍、天麻等），提示大量補(bǔ)氣藥結(jié)合化痰通絡(luò)可提高臨床療效，對(duì)吞咽功能的改善更明顯［9］。

3 針灸治療

針灸是治療中風(fēng)后吞咽困難的常用治療手段。咽喉是經(jīng)絡(luò)循行的要沖，足陽明胃經(jīng)，循喉嚨，入缺盆；足少陰腎經(jīng)，循喉嚨，挾舌本；足太陰脾經(jīng)挾咽，連舌本；此外肺經(jīng)、大腸經(jīng)、心經(jīng)、小腸經(jīng)、心包經(jīng)、膽經(jīng)、肝經(jīng)、督脈、沖脈、陰蹺脈均直接或間接與咽喉相連。依據(jù)中醫(yī)學(xué)經(jīng)之所過，主治所及的原則，可以選取相應(yīng)的腧穴，以治療喉嚨的疾病。

3.1 以體針為主的特色針刺法 1）醒腦開竅針刺法。“醒腦開竅法”是石學(xué)敏教授根據(jù)中風(fēng)病機(jī)：瘀血、肝風(fēng)、痰濁等病理因素蒙蔽腦竅，致“竅閉神匿，神不導(dǎo)氣”而提出的治療法則和針刺方法，廣泛應(yīng)用于中風(fēng)病的各期治療，是指導(dǎo)臨床針灸治療腦卒中最為普遍的理論之一。在選穴上以陰經(jīng)和督脈穴為主，選穴有水溝、內(nèi)關(guān)、三陰交、極泉、風(fēng)池、完骨、天柱。其中內(nèi)關(guān)為手厥陰心包經(jīng)之絡(luò)穴、八脈交會(huì)穴、通陰維脈，具有養(yǎng)心安神、疏通氣血之效，三陰交為足三陰經(jīng)交會(huì)穴，能補(bǔ)腎滋陰生髓、補(bǔ)益腦髓之不足，人中為督脈、手足陰陽經(jīng)之合穴，又上行入腦達(dá)巔瀉水溝可達(dá)醒腦開竅、寧神之功。現(xiàn)代研究顯示與傳統(tǒng)針刺法相比較醒腦開竅針刺法對(duì)腦卒中后假性延髓性麻痹患者吞咽功能改善效果更為顯著［10-11］。醒腦開竅針法具有局部與整體結(jié)合，具有調(diào)整人體機(jī)能、標(biāo)本兼顧的作用，且可減少其并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)值得臨床進(jìn)一步研究。2）任督通調(diào)法。任脈行于身前，為“陰脈之?！?，督脈行于身后，為“陽脈之?！保偠饺黻枤?，屬“陽”。一行于身前，一行于身后，一陰一陽，維持陰陽脈氣的平衡。督脈入絡(luò)腦，腦位于顱內(nèi)，由精髓匯集而成，其功能的發(fā)揮有賴于任脈的氣血津液濡養(yǎng)，而統(tǒng)陽之督脈通髓達(dá)腦，又與經(jīng)脈交會(huì)，將十四經(jīng)經(jīng)氣上輸于腦以奉元神，臨床上凡病變?cè)谀X者多可從督脈論治。蘇毅等應(yīng)用任督通調(diào)針刺法治療假性延髓性麻痹吞咽障礙30例，選取任脈的天突穴、廉泉穴、承漿穴以通經(jīng)活絡(luò)，利咽通竅；督脈的百會(huì)穴、腦戶穴、啞門穴以通督醒腦，通經(jīng)調(diào)氣，治療4周，通過評(píng)價(jià)洼田飲水試驗(yàn)、藤島一郎吞咽療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和修訂的 Barthel指數(shù)（MBI）評(píng)分，有效率93.30%，提示任督通調(diào)針刺法在治療卒中后假性延髓性麻痹所致吞咽障礙優(yōu)于康復(fù)訓(xùn)練法［12］。3）六泉穴解惑法。六泉穴包括：廉泉、上廉泉、夾廉泉、水泉（扶突穴）、陽陵泉、涌泉。其中水泉穴是扶突穴的別名，手陽明大腸經(jīng)，主治氣梗阻塞吞咽困難聲音嘶啞等；廉泉穴為任脈上腧穴，自古到今一直被認(rèn)為是治療舌強(qiáng)不語、中風(fēng)失語的要穴；上廉泉，又名舌本，可以疏通舌根經(jīng)絡(luò)，又可以刺激舌咽神經(jīng)，左右旁廉泉是經(jīng)外奇穴，深刺之可提高舌體活動(dòng)度，從而從根本上提高發(fā)音器官功能；陽陵泉是筋會(huì)，用于治療吞咽障礙，可改善舌體僵硬。六泉穴涵蓋了頸項(xiàng)咽喉與吞咽相關(guān)的重要部位，針刺后既能改善局部血液循環(huán)，又能通過刺激相關(guān)神經(jīng)通路，促進(jìn)大腦中樞和咽部肌群協(xié)調(diào)六泉穴的選擇，辨經(jīng)論治與辨證論治融合一體遠(yuǎn)近結(jié)合，標(biāo)本兼治，是針對(duì)缺血性腦卒中后吞咽障礙選取的一組有效的腧穴［13-14］。

3.2 其他常用的針刺方法 1）舌針。根據(jù)針灸治療“近部取穴”原則，目前常用的針灸方法有舌針、眼針、頭針、項(xiàng)針。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為舌為心之苗，舌針療法通過直接或間接針刺舌體上的穴可刺激與舌有聯(lián)系的經(jīng)絡(luò)，起到醒腦活血、疏通經(jīng)氣、通關(guān)竅等作用，使清竅宣達(dá)、咽喉通暢，從而促進(jìn)吞咽功能的恢復(fù)［15］。舌針常取的穴位有上廉泉、左旁廉泉、右旁廉泉，俗稱“舌三針”，舌三針治療中風(fēng)后吞咽苦難效果顯著，能刺激舌下神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)，激活咽喉肌群，產(chǎn)生反射性吞咽，重建和恢復(fù)舌咽運(yùn)動(dòng)及反射［16-17］。王曉鵬的舌針點(diǎn)刺放血療法（金津、玉液、海泉、聚泉）［18］，李敏雅等的舌針（舌下金津、玉液，舌面聚泉）聯(lián)合吞咽訓(xùn)練康復(fù)療法，均收到較好的效果，不僅可明顯改善中風(fēng)后吞咽障礙癥狀，改善患者營養(yǎng)情況，降低誤吸發(fā)生率［19］。2）眼針。眼針療法為在眼眶周圍特定穴區(qū)針刺，治療疾病的微針療法在多年臨床實(shí)踐中，尤其治療痹癥及腦血管病取得較好療效，基于五輪八廓學(xué)說及眼針辨證施治理論，舌咽部屬上焦部分，且舌強(qiáng)語言謇澀多屬肝腎不足所致，故取肝區(qū)和腎區(qū)［20-21］。眼針療法能夠改善腦卒中患者的血液流變學(xué)指標(biāo)、改善微循環(huán)從而促進(jìn)損傷的雙側(cè)皮質(zhì)延髓束修復(fù)起到活血化瘀疏通經(jīng)絡(luò)的作用，進(jìn)而使咽喉通暢促進(jìn)吞咽功能的恢復(fù)［22］。3）頭項(xiàng)針。頭針治療通過取相應(yīng)頭部刺激區(qū)，可以直接刺激雙側(cè)大腦皮質(zhì)腦干束，反射性刺激延髓麻痹部位。項(xiàng)針穴位中，風(fēng)池為祛風(fēng)要穴，有醒腦開竅之功；風(fēng)府、啞門位于督脈經(jīng)，行于脊柱，上達(dá)腦髓，針刺此二穴位能激發(fā)督脈陽氣，疏通腦絡(luò)；金津、玉液穴為經(jīng)外奇穴，點(diǎn)刺出血可祛瘀通絡(luò)，利咽開竅；廉泉及夾廉泉針向舌根部，疏通咽喉局部經(jīng)氣，其部位有迷走神經(jīng)的喉上神經(jīng)和舌咽神經(jīng)的莖突咽肌神經(jīng)，是正常吞咽的基礎(chǔ)，對(duì)這些穴位的針刺刺激，具有明顯的擴(kuò)張腦血管、改善腦組織血液循環(huán)的作用，挽救“缺血半暗帶”，改善受損腦組織的缺血缺氧狀態(tài)，可能重建吞咽反射弧，從而達(dá)到恢復(fù)大腦皮質(zhì)對(duì)皮質(zhì)腦干束的調(diào)節(jié)作用，促進(jìn)吞咽功能的恢復(fù)［23-24］。

4 中醫(yī)綜合療法

中醫(yī)治療中風(fēng)后吞咽困難的方法多樣，常見的有中藥、針灸，以上已有論述，其次還有推拿、穴位貼敷、穴位注射、中藥冰刺激?，F(xiàn)代研究多將以上治療方法聯(lián)合應(yīng)用，以發(fā)揮其整體治療作用。目前研究最多是針?biāo)幗Y(jié)合。唐軍等應(yīng)用舌針聯(lián)合中藥中風(fēng)復(fù)元方（黃芪、白術(shù)、當(dāng)歸、狗脊、水蛭、三七、地龍、川芎、桃仁、紅花）治療腦卒中吞咽障礙90例，療效顯著［25］，李潔應(yīng)用化痰通咽湯方（陳皮、半夏、白術(shù)、膽南星、白僵蠶、天竺黃、郁金、遠(yuǎn)志、水蛭、川芎）聯(lián)合體針（風(fēng)池、翳風(fēng)、廉泉、金津玉液等穴）治療風(fēng)痰阻絡(luò)證中風(fēng)后吞咽障礙患者75例，相比單純中藥組、單純針刺組又有更高的治愈率［26］。中藥益氣補(bǔ)腎、活血利咽、活血化瘀，可扶正固本，祛除致病因素，針刺可舌下神經(jīng)、舌咽神經(jīng)，重建和恢復(fù)舌咽運(yùn)動(dòng)及反射，兩種中醫(yī)治療手段結(jié)合，可發(fā)揮內(nèi)外兼顧、協(xié)同作用，使中風(fēng)后吞咽困難的患者得到最優(yōu)化的治療，加快了康復(fù)的進(jìn)程。張銘銘用穴位注射聯(lián)合針刺治療腦梗死后吞咽障礙43例，穴位注射選取雙側(cè)風(fēng)池、頸3、頸4夾脊穴，注射復(fù)方麝香注射液及香丹注射液；針刺選用金津、玉液、廉泉、頰車、內(nèi)關(guān)、通里、合谷。上述穴位進(jìn)行穴位注射可直接深層地刺激口咽部與吞咽有關(guān)諸多神經(jīng)，興奮肌群，促進(jìn)神經(jīng)通路的修復(fù)，從而達(dá)到治療作用［27］。

此外還有針刺結(jié)合推拿治療，李同軍等在治療吞咽障礙時(shí)，應(yīng)用于氏項(xiàng)針、體針（足三里、合谷、豐隆、外關(guān)、曲池、陽陵泉等）并注重頸肩部穴位及肌肉的推拿，通過對(duì)頸肩部穴位的按壓，通經(jīng)絡(luò)、調(diào)理氣血運(yùn)行，可促進(jìn)頸肩部血液循環(huán)，加速康復(fù)進(jìn)度；此外結(jié)合項(xiàng)針刺激，對(duì)一些入腦的經(jīng)絡(luò)產(chǎn)生直接刺激，促進(jìn)神經(jīng)功能的興奮和恢復(fù)，可修復(fù)其吞咽反射功能重建［28］。

5 結(jié) 語

目前腦卒中是中老年人常見疾病，而中風(fēng)后吞咽障礙的治療在臨床上為一大難點(diǎn) 因此，尋求一種高效的治療中風(fēng)吞咽功能障礙的方法成為主要的研究方向。從以上可以看出中醫(yī)對(duì)于本病的治療取得了一定的進(jìn)展，并具有明顯的優(yōu)勢(shì)，但仍存在一些問題需要解決：缺乏對(duì)吞咽功能統(tǒng)一的診斷和療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)各種治療方法治療本病都有確切的療效，但目前尚未形成規(guī)范化治療方案來指導(dǎo)臨床；以臨床研究為主，對(duì)其作用機(jī)制研究尚不深入；缺乏大樣本、多中心、隨機(jī)對(duì)照的臨床研究，乏遠(yuǎn)期療效觀察。

因此，應(yīng)進(jìn)行統(tǒng)一的診斷及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，建立客觀、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)的研究體系；在臨床研究設(shè)計(jì)上加大觀察樣本量，嚴(yán)格遵循循證醫(yī)學(xué)模式，采用更科學(xué)的設(shè)計(jì)。