孟慶松 王 蕾2* 王興臣2 王海峰

1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250001

頭痛是指目外眥、外耳道與枕外隆突連線以上部位的疼痛，是臨床上最常見的癥狀之一，具有較高的發(fā)病率[1-2]。目前西醫(yī)對(duì)于此病多采用對(duì)癥治療，療效卻不盡人意，中醫(yī)藥療法顯示出一定優(yōu)勢(shì)[3]。中醫(yī)學(xué)將頭痛歸屬于“頭痛”“頭風(fēng)”等范疇,常以外感內(nèi)傷、疼痛性質(zhì)及部位進(jìn)行辨證論治，雖可獲效，但不應(yīng)拘泥于此。導(dǎo)師王蕾主任醫(yī)師從《傷寒論》“六經(jīng)病欲解時(shí)”角度論治頭痛，獲效頗佳?，F(xiàn)報(bào)道其從太陰論治一例亥時(shí)頭痛驗(yàn)案，旨在為同道治療頭痛提供思路。

1 病案情況

患者喬某，男，75歲，2018年12月02日因發(fā)作性頭痛20天就診?；颊哂?0天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭痛，呈發(fā)作性，曾使用頭痛寧膠囊、血栓通膠囊、鹽酸替扎尼定片以及中藥(吳茱萸湯加減)治療，藥后頭痛仍定時(shí)發(fā)作。入院后追溯病史：頭痛，以巔頂部鈍痛為主，呈發(fā)作性，21點(diǎn)左右發(fā)作，凌晨3點(diǎn)左右緩解，疼痛較劇，影響夜間睡眠，伴平素汗多，怕冷，口臭，口干，鼻干，病程遷延三周焦躁不安，腹脹，納呆，入睡困難，小便頻數(shù)，大便干硬難解，3～5日一行。舌質(zhì)暗，苔白厚，雙寸脈弱，關(guān)尺弦滑，趺陽(yáng)脈浮而澀。BP：136/92 mmHg，顱腦MRI示：雙側(cè)腦梗死；腦動(dòng)脈硬化(2018年12月1日于我院)，?？茩z查未見明顯陽(yáng)性體征。西醫(yī)診斷：腦梗死。中醫(yī)診斷：頭痛，證屬脾虛失運(yùn)，腸腑不通，治以健脾升清，通腑泄?jié)?。方選麻子仁丸加減，處方：火麻仁18 g，生大黃9 g，枳實(shí)10 g，厚樸9 g，杏仁9 g，白芍16 g，麥門冬40 g，人參5 g，清半夏10 g，大棗15 g，炙甘草10 g，桔梗9 g，升麻5 g，五味子9 g。3劑，散裝免煎顆粒，以粳米湯合蜂蜜沖服，考慮患者頭痛亥時(shí)發(fā)作，囑其當(dāng)日申時(shí)服下1劑，次日晨起及中午各服1劑。2018年12月4日查房：患者自述1劑后頭痛未見明顯改善，服2劑后自覺腸鳴音亢進(jìn)，3劑即排出大便，夜間頭痛基本消失，夜安能寐，怕冷、口干、鼻干、腹脹癥減，然仍覺納呆，此為腑氣通，濁氣降，脾陽(yáng)漸復(fù)之功，故囑其用荷葉、小米熬粥自養(yǎng)。于本科室系統(tǒng)治療1周后出院，1個(gè)月后隨診，患者頭痛未發(fā)，余無(wú)明顯不適。

2 討論

該案例呈現(xiàn)出典型的時(shí)間節(jié)律，即患者頭痛由亥時(shí)(21～23時(shí))發(fā)作，至丑時(shí)(1～3時(shí))緩解，符合《傷寒論》中所言“太陰病欲解時(shí)，從亥至丑上”。“欲解時(shí)”指這段時(shí)辰有向愈的趨勢(shì)，該經(jīng)氣化功能通過升降出入趨于平衡，即重新達(dá)到“陰陽(yáng)和則愈”。該患者頭痛恰于亥至丑發(fā)作，符合太陰氣化之規(guī)律，故診斷為太陰病。太陰為陰中之至陰，亥時(shí)至丑時(shí)乃陰中之陰向陰中之陽(yáng)轉(zhuǎn)化，為陰極陽(yáng)還之時(shí)，有助于恢復(fù)脾胃氣血，因此太陰病多從此時(shí)段有所轉(zhuǎn)歸[4-5]。而病人于欲解之時(shí)反而發(fā)病，似顯矛盾，其實(shí)不然，經(jīng)言：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。”[6]可知脾胃在水液代謝過程中具有舉足輕重的作用，脾運(yùn)化津液依賴于脾陽(yáng)的推動(dòng)和輸布，而患者頭痛于亥時(shí)發(fā)作，亥時(shí)為一日間陰氣極盛之時(shí)，于此時(shí)脾陽(yáng)功能受到極大抑制，對(duì)該患者而言，其脾陽(yáng)功能受到限制的主要表現(xiàn)，為脾主升清的作用不能正常發(fā)揮，致清陽(yáng)不升，頭竅失養(yǎng)，故于此時(shí)發(fā)作頭痛。觀其舌質(zhì)暗，苔白厚，脈關(guān)尺弦滑，可知患者患病日久，兼有痰濕困阻中焦；痰濕蘊(yùn)中致脾失健運(yùn)，津液偏滲于膀胱，而見小便頻數(shù)；小便數(shù)則大腸津液自然匱乏，且病人年逾七旬，氣血皆虛，加之病久陰血愈耗，腸失濡潤(rùn)，故見大便難下，經(jīng)云“上行極而下，下行極而上”[7]，大便難下則腑氣不通，腑氣不通則濁氣不降，反而上沖，故見口臭，甚則加重頭痛；便秘日久，津液虧耗，故見口干；鼻為肺之外竅，肺與大腸相表里，大腸津虧表現(xiàn)于肺則見鼻干；其雙寸脈弱，可知肺氣亦不足，故平素汗多；脾陽(yáng)不振，納運(yùn)失常則見腹脹、納呆，溫煦失職則見怕冷；經(jīng)言：“大腸、小腸皆屬于胃，是足陽(yáng)明經(jīng)也”[8]，可知患者脾氣虛弱與胃氣強(qiáng)共存，診其趺陽(yáng)脈浮且澀，根據(jù)《傷寒論》“趺陽(yáng)脈浮而澀，浮則胃氣強(qiáng)，澀則小便數(shù)；浮澀相搏，大便則硬，其脾為約，麻子仁丸主之”[9]，病機(jī)既明，故對(duì)證處以麻子仁丸加減而獲效。

麻子仁丸出自張仲景《傷寒論》，功效潤(rùn)腸泄熱，行氣通便，主治脾約證[10]。然臨證用方不可拘泥于其主治病癥，當(dāng)從方藥組成明晰古人組方用意，進(jìn)而審因用之。此案病位在脾，雖有大便干硬，但與陽(yáng)明證之痞滿燥實(shí)截然不同，乃脾虛失運(yùn)，腸腑不通所致，方中以質(zhì)潤(rùn)多脂之麻子仁為君藥，以達(dá)潤(rùn)腸通便之功；然燥屎內(nèi)結(jié)日久，恐單用潤(rùn)腸之品不達(dá)其效，故臣以大黃，取“釜底抽薪”之意，使?jié)釟鈴拇蟊愣?，且葉香巖先生有“久病入絡(luò)”之說(shuō)，因此大黃與諸藥同服而非后下，亦有活血化瘀之奇效；麥門冬、杏仁、白芍滋陰養(yǎng)津，五味子斂氣生津；升麻、桔梗升舉陽(yáng)氣；人參小量用之，健脾而不戀邪；枳實(shí)、厚樸行氣導(dǎo)滯；半夏燥濕化痰；棗、草、米、蜜為佐使，可補(bǔ)氣生津，潤(rùn)燥滑腸。申時(shí)為陽(yáng)明經(jīng)氣血旺盛之時(shí)，于此時(shí)服首劑，遵“臟病治腑”之法，更利驅(qū)邪外出，且3劑分3次連續(xù)服下，意在增強(qiáng)藥效，減輕患者痛苦，然需中病即止，以免損傷正氣。諸藥合用，標(biāo)本兼顧，使脾胃健，清陽(yáng)升，邪氣消，津液足，方證相應(yīng)，故可收全功。

3 小結(jié)

《傷寒論》“六經(jīng)病欲解時(shí)”是從時(shí)間病理學(xué)闡釋六經(jīng)病向愈的機(jī)理，由亥時(shí)頭痛一案可知《傷寒論》之理法并非局限于外感病，故在臨證中應(yīng)圓機(jī)活法，審證求因，善用經(jīng)方而不泥于經(jīng)方，根據(jù)不同病癥，需恪守病機(jī)，求其所屬，靈活運(yùn)用，進(jìn)而擴(kuò)大其臨床應(yīng)用價(jià)值。