劉冰洋綜述，熊長明審校

近年來，針對(duì)肺栓塞（PE）新的治療方法層出不窮，如導(dǎo)管引導(dǎo)下溶栓、經(jīng)皮血栓抽吸術(shù)、外科血栓切除術(shù)、體外膜肺氧合（ECMO）等，但PE的死亡率仍居高不下。數(shù)據(jù)顯示，PE在成年人中的發(fā)病率為1～2/1 000人/年，未治療的PE患者死亡率可達(dá)到25%[1]，占心血管疾病死亡原因的第三位[2]，其中，引起心跳驟停的PE患者的死亡率高達(dá)95%[3]，而血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的PE患者死亡率約為2%。美國心臟病學(xué)會(huì)（ACC）/美國心臟協(xié)會(huì)（AHA）指南推薦對(duì)極高危PE患者使用介入性治療方法（Ⅱ類）；歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）指南推薦對(duì)高危PE患者行系統(tǒng)溶栓治療，存在溶栓禁忌的患者行手術(shù)取栓治療（Ⅰ類）；然而，多數(shù)指南對(duì)于中危PE患者的治療都是基于B級(jí)或C級(jí)證據(jù)的Ⅱ類推薦[2]，此類患者死亡率為3%～10%，但目前仍缺乏從新近溶栓治療方式中獲益的證據(jù)[2,4]。在當(dāng)前沒有針對(duì)PE患者的基于大規(guī)模隨機(jī)臨床試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)化治療流程的情況下，如何根據(jù)患者的個(gè)體情況制定最佳治療方案是臨床醫(yī)師面臨的難題。

快速應(yīng)急團(tuán)隊(duì)最初是為住院患者而建立，旨在降低住院患者的心跳驟停和死亡的發(fā)生率[5]，其概念并不新鮮，例如19世紀(jì)80年代出現(xiàn)的創(chuàng)傷應(yīng)急團(tuán)隊(duì)[6]和ST段抬高型心肌梗死（STEMI）應(yīng)答團(tuán)隊(duì)[7]，90年代出現(xiàn)的急性卒中應(yīng)急團(tuán)隊(duì)[8]，20世紀(jì)初針對(duì)休克早期住院患者的快速應(yīng)急團(tuán)隊(duì)[9]等。2012年，首個(gè)多學(xué)科肺栓塞應(yīng)急救治團(tuán)隊(duì)（PERT）在哈佛大學(xué)麻省總醫(yī)院成立，其目的在于快速整合多學(xué)科專家意見，對(duì)中-高危PE患者進(jìn)行高效的、組織有序的、基于證據(jù)支持的干預(yù)措施。

1 PERT的組成

5年來，國際上PERT隊(duì)伍不斷發(fā)展。在多種快速應(yīng)急團(tuán)隊(duì)中，PERT是獨(dú)一無二的由多學(xué)科專家組成卻針對(duì)一種疾病的團(tuán)隊(duì)。首先，PERT需要多學(xué)科醫(yī)師參與，包括心內(nèi)科、急診科、血管內(nèi)科、心外科、急救護(hù)理、影像介入科、血液科等。其次，建立PERT需要大量醫(yī)療資源支持，包括24 h急診服務(wù)、影像、超聲、導(dǎo)管室和手術(shù)室等[10]。并不是所有的醫(yī)院都具備上述基礎(chǔ)設(shè)施，因此，只有具備上述醫(yī)療資源的醫(yī)療機(jī)構(gòu)才考慮建立PERT。此外，PERT需要完善的管理架構(gòu)和質(zhì)控系統(tǒng)，需要連續(xù)的質(zhì)量改進(jìn)，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)階層的支持在PERT的建立上也十分重要。2015年6月，已建立或擬建立PERT的40個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在波士頓成立國際PERT聯(lián)盟[11]，各機(jī)構(gòu)的結(jié)構(gòu)和功能或許有細(xì)微差異，但其初衷和核心都是一致的，旨在提高對(duì)急性PE患者的診斷和治療水平，建立臨床護(hù)理路徑，收集數(shù)據(jù)為后續(xù)發(fā)展提供更多證據(jù)。

2 PERT的常規(guī)流程

接診醫(yī)生通過24 h熱線電話啟動(dòng)PERT，再由相關(guān)工作人員迅速的應(yīng)答并采集臨床信息，此時(shí)會(huì)對(duì)患者進(jìn)行初步評(píng)估以進(jìn)行PE危險(xiǎn)分層，主要關(guān)注點(diǎn)是患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、心肺功能的穩(wěn)定性、右心室壓力負(fù)荷、干預(yù)的禁忌證等[12-13]。初步評(píng)估中危至極高危且存在治療爭議的患者，由工作人員通知PERT的專家成員，通過電子郵件等方式召開多學(xué)科網(wǎng)絡(luò)會(huì)議，參會(huì)人員可以通過專門的軟件或渠道實(shí)時(shí)獲得患者的病例信息和影像資料。多學(xué)科成員根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、病情變化、合并癥等情況針對(duì)診斷和治療方案進(jìn)行實(shí)時(shí)討論，這個(gè)過程通常需要8～10位專家參與，耗時(shí)15～20 min，達(dá)成一致意見后，工作人員將診斷和治療意見反饋給接診人員（目標(biāo)是PERT啟動(dòng)后90 min內(nèi)完成上述過程）[14]。同時(shí)由PERT幫助協(xié)調(diào)所需要的醫(yī)療資源，使先進(jìn)的醫(yī)療條件得到更好的分配和利用。

PERT的一個(gè)重要作用是收集PE患者的數(shù)據(jù)，在患者住院期間進(jìn)行跟蹤，且在程序啟動(dòng)后的7天、30天和1年等時(shí)間點(diǎn)對(duì)患者進(jìn)行隨訪[14]，建立PE患者數(shù)據(jù)庫，尋找更多與其診斷、判斷病情嚴(yán)重程度及預(yù)測預(yù)后相關(guān)的指標(biāo)，為PE患者的診療提供更多證據(jù)，同時(shí)不斷完善PERT的流程，使更多的PE患者受益。此外，麻省總醫(yī)院的PERT成員每月一次例會(huì)，包括疑難病例討論和教育課程等，每兩個(gè)月一次會(huì)議針對(duì)PE領(lǐng)域的熱點(diǎn)、新文獻(xiàn)和死亡病例進(jìn)行討論[15]，提高醫(yī)務(wù)人員的診治水平。

3 PERT的現(xiàn)狀

麻省總醫(yī)院是國際上首個(gè)建立PERT的機(jī)構(gòu)，目前為止共啟動(dòng)應(yīng)急救治PE 700余次[16]。Kabrhel等[17]對(duì)其PERT建立后30個(gè)月的394次啟動(dòng)的數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性分析，顯示PERT的啟動(dòng)次數(shù)每6個(gè)月較前上升16%；其中啟動(dòng)地點(diǎn)在急診中心、重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）、內(nèi)科病房和外科病房的比例分別為58%、20%、14%和5%；80%的患者最終確診為PE，其中大面積PE患者占26%，次大面積PE患者占46%，而未確診的患者大部分是由于病情不穩(wěn)定以至于不能接受確診的影像學(xué)檢查，或者在確診前就已經(jīng)死亡；在治療方面，最主要的治療方式是單純抗凝，占69%，而接受外科取栓術(shù)的患者僅占3%～5%；值得關(guān)注的是，既往EMPEROR注冊(cè)研究顯示PE患者溶栓率為2%，PE合并低血壓患者溶栓率9%[18]，ICOPER注冊(cè)研究顯示PE患者溶栓率為13%[19]，麻省總醫(yī)院在PERT成立前報(bào)道的PE患者溶栓率為3%[20]，此次研究數(shù)據(jù)顯示系統(tǒng)溶栓或?qū)Ч芤龑?dǎo)下溶栓治療的比例在PE患者中為14%，在大面積PE患者中高達(dá)24%，較前明顯升高；預(yù)后方面，確診PE患者的30天死亡率為12%，而大面積PE患者的30天死亡率高達(dá)24%，PERT并沒有使PE患者的死亡率得到明顯改善；確診PE患者接受治療7天內(nèi)和8～30天出現(xiàn)出血并發(fā)癥的比例分別為8%和6%。導(dǎo)管引導(dǎo)下溶栓治療患者7天和30天的出血風(fēng)險(xiǎn)與單純抗凝治療患者相當(dāng)。

隨后，美國貝斯以色列女執(zhí)事醫(yī)療中心（BIDMC）建立了針對(duì)大面積和次大面積PE患者的PERT系統(tǒng)（MASCOT）[21]，14個(gè)月共啟動(dòng)PERT系統(tǒng)72次，其中16%為大面積PE患者，83%為次大面積PE患者；在治療方面，65%的患者接受單純抗凝治療，而系統(tǒng)溶栓和導(dǎo)管引導(dǎo)下溶栓的患者分別為11%和18%，3%的患者使用ECMO，15%的患者接受下腔靜脈濾器植入術(shù)；值得注意的是，在大面積PE患者中，僅有1例患者接受了指南推薦的足量的溶栓治療。

Sista等[22]報(bào)道了美國威爾康奈爾醫(yī)學(xué)院PERT的情況，成立20個(gè)月內(nèi)啟動(dòng)PERT程序124次，后10個(gè)月較前10個(gè)月有所增加。對(duì)其中87例確診為大面積或次大面積PE患者的數(shù)據(jù)分析顯示，接受導(dǎo)管引導(dǎo)下溶栓治療的患者占28.7%，單純抗凝的患者占62.1%；住院期間死亡率為13.7%，且大部分死亡患者為惡性腫瘤進(jìn)展期患者，死亡率和出血率與治療方式的選擇無明顯相關(guān)性。

上述單中心的PERT數(shù)據(jù)提示，目前PE患者接受導(dǎo)管引導(dǎo)下抗凝、外科手術(shù)、ECMO等新型治療方式的比例仍然較低；我們?nèi)孕枰嗟淖C據(jù)探索PERT是否可以改善臨床預(yù)后，增加成本效益。

2016年，Barnes等[11]對(duì)31個(gè)具有PERT的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了調(diào)查，其中功能完善的19個(gè)PERT系統(tǒng)中，最多的有10個(gè)學(xué)科參與，而大部分（14個(gè)）PERT系統(tǒng)包含3～5個(gè)不同的參與學(xué)科；所有的PERT系統(tǒng)均包含至少一個(gè)導(dǎo)管相關(guān)科室（介入心臟病科、介入影像科、血管外科或介入血管內(nèi)科），而麻醉科和外科/急救護(hù)理僅在3個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為邊緣學(xué)科參與；普外科未參與上述PERT系統(tǒng)。在啟動(dòng)PERT程序的適合條件方面，93%的PERT系統(tǒng)將高危PE患者認(rèn)定為適應(yīng)條件，50%的PERT系統(tǒng)將需要植入下腔靜脈濾器的患者列為適應(yīng)證，少部分PERT機(jī)構(gòu)將未確診但高度懷疑的高?；虻臀E患者也列入其中。而只存在下肢深靜脈血栓但無PE證據(jù)的患者在各PERT機(jī)構(gòu)均未被列入啟動(dòng)適應(yīng)證。調(diào)查顯示，各PERT系統(tǒng)的參與學(xué)科的數(shù)目、啟動(dòng)方式、網(wǎng)絡(luò)會(huì)議討論的途徑在不同規(guī)模的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間無顯著差異。在治療方面，上述機(jī)構(gòu)均具備隨時(shí)進(jìn)行系統(tǒng)溶栓或下腔靜脈濾器植入的條件，其中17個(gè)（89%）機(jī)構(gòu)具有365天24 h隨時(shí)行導(dǎo)管引導(dǎo)下溶栓、導(dǎo)管引導(dǎo)下血栓切除術(shù)或外科手術(shù)取栓的條件，大部分機(jī)構(gòu)（68%）也具備隨時(shí)使用ECMO或心室輔助裝置的條件。其中9個(gè)機(jī)構(gòu)設(shè)立了質(zhì)控機(jī)構(gòu)，14個(gè)機(jī)構(gòu)參與了相關(guān)的登記或臨床試驗(yàn)。不過PERT系統(tǒng)并未給這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)護(hù)人員帶來經(jīng)濟(jì)利益。

此外，在不同科室啟動(dòng)的PERT過程是否存在程序、管理或結(jié)果上的不同？ Deadmon等[23]將561例啟動(dòng)PERT程序的患者分為急診組，ICU組和非ICU住院患者組進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在診斷方面，住院患者和急診患者的PE確診率分別為74.6%和88.4%，高于ICU患者的58.9%（P＜0.0001）；在PERT啟動(dòng)時(shí)間方面，夜間在急診啟動(dòng)的比例明顯高于另外兩組（P=0.004）；在病情嚴(yán)重程度方面，多數(shù)（65.1%）確診的大面積PE來源于ICU，其次是急診（29%）；在治療方面，溶栓治療和血栓切除術(shù)在ICU患者中的應(yīng)用率高于急診和住院患者，分別為33.3%、19.6%和8.2%；而預(yù)后方面，ICU患者的死亡率和主要出血事件發(fā)生率高于另外兩組患者。由此可見，就診于不同科室的PE患者在臨床表現(xiàn)、治療和預(yù)后方面均存在差異，PERT團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)適應(yīng)這種差別，并根據(jù)差異調(diào)整策略，以更好的應(yīng)對(duì)不同臨床情況。

4 問題和展望

對(duì)危及生命的急性PE患者使用簡潔直觀的治療路徑是我們追求的目標(biāo)，但在臨床實(shí)踐中，患者往往合并其他因素（如終末期腫瘤、妊娠、肺動(dòng)脈高壓等）使病情復(fù)雜化，此時(shí)，這種簡潔的治療路徑的作用可能十分有限。因此，我們期望利用PERT團(tuán)隊(duì)對(duì)患者進(jìn)行全面的個(gè)體化評(píng)估，由多學(xué)科專家制定個(gè)體化最佳治療方案。自2012年首個(gè)PERT團(tuán)隊(duì)成立以來，國際PERT聯(lián)盟不斷壯大，但迄今為止，尚無證據(jù)支持PERT在改善PE患者預(yù)后、提供高質(zhì)量數(shù)據(jù)方面的作用，因此，不難理解目前尚無指南討論P(yáng)ERT可行性。

在PERT執(zhí)行過程中，也存在一些潛在的問題。比如，放射介入科的醫(yī)師和心血管介入科的醫(yī)師均可以完成導(dǎo)管引導(dǎo)的溶栓治療，因此團(tuán)隊(duì)中由哪個(gè)學(xué)科醫(yī)生來執(zhí)行的問題可能存在潛在的利益矛盾。如何整合不同背景不同技術(shù)的多學(xué)科專家，以發(fā)揮每位專家的專業(yè)水平，使患者最大程度的受益，是PERT建設(shè)需要解決的問題。在未來，可以建立完善的管理機(jī)制，或在確定治療方案采取投票機(jī)制，可以由血液科醫(yī)師或急診科醫(yī)師來決策，因?yàn)榻槿胂嚓P(guān)操作與這兩個(gè)學(xué)科的利益相關(guān)性較小。此外，還可以由患者和家屬共同參與治療方案選擇[17,24]。此外，啟動(dòng)PERT的適應(yīng)證需要嚴(yán)格把控，不合理的啟動(dòng)PERT程序?qū)⒃黾映杀竞拓?fù)擔(dān)，造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)。麻省總醫(yī)院的PERT數(shù)據(jù)顯示，約40%的PERT啟動(dòng)發(fā)生在正常工作時(shí)間之外，因此要求專家組成員24 h待命，可能會(huì)影響專家組成員的正常工作和休息時(shí)間。目前大多數(shù)PERT機(jī)構(gòu)的專家都是無償參與奉獻(xiàn)，因此PERT專家成員的報(bào)酬問題也是未來需要考慮的問題。希望在未來實(shí)踐的過程中，有更多可靠的證據(jù)使PERT程序不斷完善，讓更多PE患者受益。