周文婷，邵晶晶，于 崢，郭雨晴，成 西，陳小野△

(1. 中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700； 2. 天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 102300； 3. 中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院，廣東 珠海 519080)

“衛(wèi)出于上焦”無異議，“衛(wèi)出于中焦”“衛(wèi)出于下焦”則有明顯爭論。筆者認(rèn)為，這一爭論的實質(zhì)在于肺、脾、腎間是否有功能上的分工。肺氣虛證、脾氣(陽)虛證、腎陽虛證的實質(zhì)研究表明，三臟間無功能分工關(guān)系，而“衛(wèi)出于三焦”則恰好在有意無意間“暗示”了這一原理。

1 衛(wèi)出于上焦、中焦還是下焦？

“衛(wèi)出于上焦”見《中藏經(jīng)》：“三焦者，人之三元氣也……而衛(wèi)出于上，榮出于中。[1]”《黃帝內(nèi)經(jīng)》有相近論述。《靈樞·營衛(wèi)生會》：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳與肺，五臟六腑，皆以受氣。其清者為營，濁者為衛(wèi)，營在脈中，衛(wèi)在脈外?！薄鹅`樞·決氣》：“上焦開發(fā)，宣五谷味，熏膚，充身，澤毛，若霧露之溉，是謂氣?！薄鹅`樞·平人絕谷》：“上焦泄氣，出其精微，慓悍滑疾?！薄鹅`樞·癰疽》：“黃帝曰：余聞腸胃受谷，上焦出氣，以溫分肉，而養(yǎng)骨節(jié)，通腠理。[2]”《素問·調(diào)經(jīng)論篇》：“陽受氣于上焦，以溫皮膚分肉之間，今寒氣在外，則上焦不通……上焦不通利，則皮膚致密，腠理閉塞，玄府不通，衛(wèi)氣不得泄越，故外熱。[3]”

“衛(wèi)出于中焦”見于《素問·陰陽類論篇》：“二陽為衛(wèi)?！瘪R蒔注曰：“二陽者，即陽明也，陽明為表之維，捍衛(wèi)諸部，所以為衛(wèi)也。[4]”《靈樞·師傳》：“岐伯曰：五藏六腑者……脾者主為衛(wèi)?！薄鹅`樞·五癃津液別》：“五藏六腑……脾為之衛(wèi)。[2]”《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病》：“四季脾旺不受邪。[5]”

“衛(wèi)出于下焦”見于《靈樞·營衛(wèi)生會》：“營出于中焦，衛(wèi)出于下焦。”《靈樞·師傳》：“五藏六腑者……腎者主為外?！薄鹅`樞·五癃津液別》：“五藏六腑……腎為之主外?！薄鹅`樞·本臟》：“腎合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其應(yīng)?！薄鹅`樞·邪客》：“地有泉脈，人有衛(wèi)氣。[2]”《素問·水熱穴論篇》：“地氣上者屬于腎。[3]”

2 爭論及實質(zhì)

2.1 爭論

“衛(wèi)出于上焦”無異議，“衛(wèi)出于中焦”“衛(wèi)出于下焦”則有明顯爭論，以“衛(wèi)出于下焦”為例。

贊成者有晉·皇甫謐《甲乙經(jīng)·營衛(wèi)三焦》，宋·史崧?？鹅`樞經(jīng)》，明·張景岳《類經(jīng)·經(jīng)絡(luò)類》《類經(jīng)·營衛(wèi)三焦》《類經(jīng)·衛(wèi)氣運行之次》，馬蒔《黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞注證發(fā)微》，孫一奎《醫(yī)旨緒余·宗氣營氣衛(wèi)氣說》，喻嘉言《醫(yī)門法律·明營衛(wèi)之法》，清·薛雪《醫(yī)經(jīng)原旨·經(jīng)絡(luò)》，林珮琴《類證治裁·內(nèi)景綜要》，石壽棠《醫(yī)原》，唐宗海《血證論·卷一》，羅美《內(nèi)經(jīng)博議·衛(wèi)氣論》，潘楫注《醫(yī)燈續(xù)焰·營衛(wèi)始生》，周學(xué)?！蹲x醫(yī)隨筆·氣血精神論》，錢潢《傷寒溯源集·太陽中篇·傷寒禁汗》。張璐[6-7]反對者有東漢前《難經(jīng)·三十二難》，東漢《華佗中藏經(jīng)·論三焦虛實寒熱生死逆順脈證法》，晉·皇甫謐《針灸甲乙經(jīng)》嘉靖本和明藍(lán)格本，隋·楊上善《黃帝內(nèi)經(jīng)太素·營衛(wèi)氣》，唐·孫思邈《千金要方·三焦脈論》《千金要方·三焦論第四》，王燾《外臺秘要》引《刪繁論》，金·張元素《醫(yī)學(xué)啟源》，清·張志聰《黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞集注》，陳修園。沈又彭《醫(yī)經(jīng)讀》，莫枚士《研經(jīng)言·原營衛(wèi)》。丹波元簡(1755-1810)[6-8]。

2.2 實質(zhì)

筆者認(rèn)為，“衛(wèi)出于中焦”“衛(wèi)出于下焦”爭論的實質(zhì)在于肺、脾、腎間是否有功能上的分工。

“衛(wèi)出于上焦”“衛(wèi)出于中焦”“衛(wèi)出于下焦”可分別理解為“肺主皮毛”“脾主皮毛”“腎主皮毛”。這樣在“皮毛”上，肺、脾、腎間失去了功能分工的關(guān)系，因而招致反對。而贊成“衛(wèi)出于中焦”“衛(wèi)出于下焦”者，則是在承認(rèn)肺、脾、腎均“主皮毛”的前提下，又給予三臟功能新的分工。如衛(wèi)氣“根源于下焦，滋養(yǎng)于中焦，開發(fā)于上焦”[9]?；颉啊l(wèi)出于下焦’之本意乃指衛(wèi)氣循行的起始，并非指衛(wèi)氣之生成及布化”[8]。又或“衛(wèi)氣雖由中焦脾胃化生，然而功能并未齊全，下焦膀胱促進(jìn)其成熟，腎陽為其原動力”[10]。

3 肺、脾、腎虛證無功能分工關(guān)系

但肺氣虛證、脾氣(陽)虛證、腎陽虛證的實質(zhì)研究結(jié)果表明，肺、脾、腎三臟間并無功能分工關(guān)系，而“衛(wèi)出于三焦”則恰好在有意無意間“暗示”了這一原理。

20世紀(jì)70～80年代慢阻肺證候?qū)嵸|(zhì)研究的結(jié)果表明，肺氣虛證、脾氣(陽)虛證、腎陽虛證間不是這種功能虛與那種功能虛的關(guān)系，而是同樣的功能但虛的程度不同而已。

1978年蘭州醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院呼吸組報道[11]，慢性氣管炎隨著辨證從肺虛寒咳型→脾虛痰滯型→腎虛喘促型的變化，24 h痰量均值為44.2 ml→60.8 ml→87.2 ml。痰的性狀為漿液黏液性痰為主→黏液痰為主→黏液泡沫痰為主。病情屬輕度者占69%→占28.2%→占2.8%,病情屬重度者占17.1%→占31.4%→占51.5%,病程平均4.3年→11.7年→18.9年。肺通氣功能(肺活量、時間肺活量和最大通氣量)為正?；蜉p度減退→輕度或中度減退→重度減退。痰液內(nèi)中性粒細(xì)胞及核線分級以急性發(fā)作期最高，脾虛痰滯型和腎虛喘促型次之，肺虛寒咳型最少。痰液內(nèi)纖毛柱狀上皮細(xì)胞壞死數(shù)以肺虛寒咳型最少，脾虛痰滯型和腎虛喘促型較多。胸部X線征為肺虛寒咳型較輕(肺紋理粗一些、多一些，但形態(tài)基本正常，膈肌位置及動態(tài)也正常)→脾虛痰滯型較重(肺紋理粗、重、亂，絨毛樣、斑點狀模糊陰影較多見)→腎虛喘促型最重(肺紋理呈細(xì)網(wǎng)狀或減少、疏散，以外圍纖細(xì)、直走為典型特征，兩肺透光度普遍增強(qiáng)，膈肌下降到后11肋或11肋以下水平，形態(tài)以壓平、八字形、鋸齒狀多見，肋間增寬，水平排列，肺動脈高壓征象較為多見)。

1979年福建省慢性氣管炎省、市協(xié)作組廈門防治點報道[12]，慢性氣管炎的以下指標(biāo)病理改變隨肺氣虛→脾陽虛→腎陽虛的順序加重。

呼吸系統(tǒng)：X線肺紋理改變分期、X線肺氣腫分度、肺功能減退程度、24 h痰量測定。

循環(huán)系統(tǒng)：肺動脈壓力增高、心電圖P波變化、微循環(huán)改變，指尖血管容積示波描記(振幅、α角、θ角、流入容積速度等)。

消化系統(tǒng)：消化道X線檢查(胃位置、胃液儲留、胃張力、胃黏膜粗大、胃蠕動、小腸功能、大腸功能)、木糖排泄試驗。

泌尿系統(tǒng)：日夜尿量比值、排尿異常癥狀。

神經(jīng)系統(tǒng)：植物神經(jīng)功能失調(diào)(以副交感神經(jīng)功能亢進(jìn)為主)。

內(nèi)分泌系統(tǒng)：24 h尿17-羥皮質(zhì)類固醇測定(肺氣虛組和脾陽虛組較對照組低下，腎陽虛組最低)、24 h尿17酮類固醇測定(肺氣虛組和脾陽虛組較對照組低下，腎陽虛組最低)、血清蛋白結(jié)合碘測定(肺氣虛組和脾陽虛組較對照組低下，腎陽虛組最低)。

免疫功能：E-玫瑰花形成細(xì)胞與活性E-玫瑰花形成細(xì)胞測定(未檢測肺氣虛組，脾陽虛組和腎陽虛組均低于對照組)、PHA淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化試驗(未檢測肺氣虛組，脾陽虛組和腎陽虛組均低于對照組，腎陽虛組最低)。

1982年上海中醫(yī)學(xué)院附屬曙光醫(yī)院沈家根等報道[13]，慢性支氣管炎患者胸片X線征與辨證的關(guān)系如下：肺虛咳痰型肺紋理基本正?；蛟龆?、增深，但排列正常。橫膈位置在正常范圍第11后肋以上。呼吸前后橫膈活動度比較>3 cm,無肺氣腫改變。此型屬于慢支早期病變，是支氣管黏膜卡他性慢性炎癥階段。脾虛痰濕型肺紋理增多、增粗、密集、模糊、紊亂，伴網(wǎng)狀和或斑點陰影，或背景模糊骯臟(即Fraser所稱之骯臟胸，Dirty Chest)。橫膈位置多數(shù)在第11后肋以上，嚴(yán)重者可在第11后肋以下。呼吸前后橫膈活動度多數(shù)在0～2 cm，或>2 cm以上，肺透亮度增高，呈局限性肺氣腫改變。此型為慢支病變由早期向晚期發(fā)展的移行階段，炎癥侵及支氣管周圍組織，同時細(xì)小支氣管因炎癥而痙攣腫脹引起局限性阻塞性肺氣腫，橫膈活動也因炎癥急性發(fā)作期而受到限制。腎虛喘促型肺紋理纖細(xì)、稀疏，內(nèi)側(cè)帶呈垂柳狀改變，橫膈低位，多在第11后肋以下，膈活動度減小，肺透亮度明顯增高，肺氣腫明顯或出現(xiàn)肺氣腫泡，肺門血管管腔呼氣相吸氣相。此型為慢支晚期階段，細(xì)小支氣管因炎癥而痙攣，管壁增厚和變狹窄或肺纖維化引起慢性阻塞性肺氣腫，3型辨證均體現(xiàn)了病變發(fā)展的過程。

1998年第一軍醫(yī)大學(xué)中醫(yī)系李鵬也報道[14]，對常年性過敏性鼻炎患者頭發(fā)微量元素Zn、Cu、Mn的檢測發(fā)現(xiàn)，患者Zn值降低，Cu值、Mn值升高，其中Zn值降低的順序為肺氣虛一脾氣虛一腎陽虛。

以上結(jié)果中需要注意的是，反映全身狀況的神經(jīng)功能、內(nèi)分泌功能、免疫功能、環(huán)核苷酸水平、微量元素含量在三臟虛證中均有改變。一般印象中屬于肺虛證的肺臟功能、屬于脾虛證的消化系統(tǒng)功能、屬于腎虛證的腎上腺皮質(zhì)功能、甲狀腺功能和泌尿功能在其他兩臟虛證中同樣有改變。