魯 海，張春紅

(1. 天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院,武連仲全國名中醫(yī)傳承工作室,天津 300193；2. 天津中醫(yī)藥大學,天津 300193)

針刺是在人體體表特定部位進行的一種物理刺激，以達到防病治病的目的,因此物理刺激的“量”與“療效”之間存在一定的數(shù)量關(guān)系。早在相當于古代世界觀方法論的《易經(jīng)》中已有記載：“以類族辨物”：一曰取象，二為運數(shù)，而在中醫(yī)學中不僅有“象”的描述，也不乏對“數(shù)”的研究，可見易學之象數(shù)理論已孕育了量化的思維方式[1]。后自20世紀70年代初，石學敏院士提出“針刺手法量學”理論，并創(chuàng)立“醒腦開竅”針刺法治療中風病以來，隨著中醫(yī)針灸的發(fā)展，針刺的量學研究日益受到重視，尤其是影響針刺療效的重要因素針刺量，即針刺最佳刺激量。所謂“量學”簡言之就是臨床針刺，根據(jù)病情確定相應的手法及足夠的刺激量，以獲取對疾病治療和轉(zhuǎn)歸的最佳療效。臨床針刺過程中，影響針刺刺激量的因素較多，本文就幾個關(guān)鍵因素加以闡釋。

1 治神是前提

《靈樞·九針十二原》：“粗守形，上守神”；《素問·寶命全形論篇》：“凡刺之真，必先治神”，治神一直是醫(yī)者高度重視的針刺要領，臨床獲效的前提，針刺過程實質(zhì)是刺激與反應的過程[2]。針刺最佳刺激量的產(chǎn)生取決于患者對醫(yī)者一定強度的針刺刺激作出的“良性預應激”[3]，因此針刺療效必須由醫(yī)患雙方的共同治神來實現(xiàn)。正如張景岳所言:“醫(yī)必以神，乃見其形，病必以神，氣血乃行，故針以治神為首務。[4]”所以，治神包含醫(yī)者治神和患者治神兩個方面。

醫(yī)者治神，針刺前，《靈樞·本神》所言：“是故用針者，察觀病人之態(tài)，以知精、神、魂、魄之存亡得失之意”；針刺時，《素問·寶命全形論篇》：“如臨深淵，手如握虎，神無營于眾物……眾脈不見，眾兇弗聞，外內(nèi)相得，無以形先，可玩往來，乃施于人?！贬t(yī)者治神以沉，沉以接物以察百態(tài)；醫(yī)者治神以穩(wěn)，穩(wěn)以持物以游刃有余。患者治神，《靈樞·邪客》：“持針之道，欲端以正，安以靜?！薄稑擞馁x》：“凡刺者，使本神朝而后入，既刺之，使本神定而氣隨。神不朝而勿刺，神已定而可施。[5]”患者治神以靜，靜以調(diào)氣以利速效。

在針刺過程中，醫(yī)患雙方的治神條件需要彼此提供，醫(yī)生雖然處于主導地位，但需要患者安靜以待；患者如果想做到氣定神閑就必須通過醫(yī)生的正確誘導，故兩者治神是相輔相成、相互促進的。

2 針具是媒介

毫針是針刺過程的直接媒介，其長短粗細與針刺最佳刺激量直接相關(guān)[6]，關(guān)乎針刺手法的實現(xiàn)、針感的體現(xiàn)及留針時間的長短，故治療不同疾病應選擇相應規(guī)格的毫針。《靈樞·官針》：“九針之宜，各有所為，長短大小，各有所施也。不得其用，病弗能移”，及“病小針大，氣瀉太甚，疾必為害；病大針小，氣不泄瀉，亦復為敗”，強調(diào)針具不同用處各異，療效亦各異。但長期以來，研究者們對毫針制作、使用的獨立性研究較缺乏，也未形成統(tǒng)一的規(guī)范。

對留針時間的影響，《靈樞·經(jīng)水》曰：“足陽明刺深六分，留十呼。足太陽深五分，留七呼”，按常人呼吸16～20次/min，則十呼不足1 min；又如《針灸甲乙經(jīng)》記載留針十呼以上僅 15個腧穴，最長也就二十呼約1 min?！秲?nèi)經(jīng)》中留針時間一般較短，這可能與古代針具較粗大相關(guān)；后世留針時間普遍較長，現(xiàn)代針具做得細小，針感相對較弱，需要延長留針時間。臨床目前多用25×40 mm毫針，普遍留針20～30 min，但對不同疾病也有差異。

總體來說，針具粗大者其刺激量為重，得氣感強烈，留針時間較短；細小者，其刺激量為輕，得氣感輕微，留針時間較長；間于兩者之間，其刺激量、得氣感、留針時間為中。

3 經(jīng)穴是基礎

3.1 經(jīng)穴特異性

《靈樞·九針十二原》：“五臟有疾也，應出十二原。而原各有所出，明知其原，睹其應，而知五臟之害矣。”《靈樞·壽夭剛?cè)帷罚骸安≡陉栔幷?，刺陰之?jīng)。”《針灸聚英》：“中風肘縮治內(nèi)關(guān)”[7]，針刺治病，刺經(jīng)刺穴。針刺平陰陽、調(diào)虛實、和五臟之效應有賴于針刺作用于經(jīng)絡穴位所產(chǎn)生的經(jīng)穴效應，這種效應的產(chǎn)生是針刺作用于特定經(jīng)絡、特定腧穴所產(chǎn)生的特定效應[8]。每個經(jīng)穴由于其所處位置不同、所屬經(jīng)脈不同、所屬臟腑不同而具有不同刺激效應，不同經(jīng)穴也可能具有相同或相似的效應，稱之為經(jīng)穴的“特異性”。經(jīng)穴特異性是針灸理論的重要組成部分，它既是針刺量學核心-最佳刺激量研究的切入點，又是臨床合理選穴組方以提高療效的關(guān)鍵。

3.2 腧穴數(shù)量

合理的取穴也是針刺取效的基礎。古人選穴多精簡，《靈樞·厥病》：“腎心痛也，先取京骨、昆侖……胃心痛也，取之大都、太白”，但對選穴多寡與針刺最佳刺激量及針刺療效的關(guān)系研究卻十分鮮見。承淡安提出[9]取穴如用藥，貴精不貴多。取穴過多，不僅會讓患者因心生畏懼而畏針或拒針，且易增加病人的疲勞感而削弱刺激量，影響針刺療效。此外，經(jīng)穴因分部、局部解剖特點、敏感度及特效性的不同，實施刺激量也應不同。

石學敏院士認為針刺療效有一定的局限性, 根據(jù)不同的病癥，認真針刺每一個腧穴,實施不同的刺激量，才能最大程度地發(fā)揮針刺-經(jīng)穴效應。并提出了最具有代表性的“醒腦開竅”針刺法治療中風的固定組方，其取穴精良，以陰經(jīng)穴和督脈穴為主，主配穴相輔相成，并根據(jù)不同的合并癥、并發(fā)癥設立了相應的配穴[10]，配伍科學合理；根據(jù)腧穴所在部位、經(jīng)絡循行、神經(jīng)分布、穴位主治，提出了針刺穴位時患者體位、醫(yī)生體位、手法、針刺方向和具體刺激量的量學要求[11]，使臨床操作更加規(guī)范化和科學化。

4 針刺手法是核心

針刺手法是影響針刺療效的重要因素，體現(xiàn)針刺治療中的量效關(guān)系，適量、適當?shù)尼槾淌址ㄊ沁_到針刺“量學”關(guān)鍵最佳刺激量的核心，而在臨床針刺過程中，運用比較多的提插、捻轉(zhuǎn)手法是針刺手法的研究焦點。《黃帝內(nèi)經(jīng)》等古醫(yī)籍對此也有諸多方面的論述。如《素問·刺要論篇》云：“病有浮沉，刺有淺深，各至其理，無過其道?！薄鹅`樞·終始》云：“春氣在毛，夏氣在皮膚，秋氣在分肉，冬氣在筋骨。刺此病者，各以其時為齊”及“久病者,邪氣入深,刺此病者,深內(nèi)而久留之”?！夺樉拇蟪伞返谌怼安摺敝袑Ａ小搬樣猩顪\策”，強調(diào)針刺提插之深淺，其量化在病位之浮沉、在四季分時、在病程之長短、在病性之寒熱虛實?！鹅`樞·小針解》：“‘徐而疾則實’者，言徐內(nèi)而疾出也?！捕靹t虛’者，言疾內(nèi)而徐出也?！薄夺t(yī)學入門·雜病穴法》：“凡提插，急提慢按如冰冷，瀉也，慢提緊按火燒身，補也”[12]，強調(diào)針刺提插之補瀉，其量化在進出針之快慢、在提插之速度變化；《靈樞·官能》“切而轉(zhuǎn)之”為瀉，“微旋而徐推之”為補?！夺樉拇蟪伞罚骸把a針左轉(zhuǎn)大指努出，瀉針右轉(zhuǎn)大指收入”[13]，強調(diào)針刺捻轉(zhuǎn)之補瀉，其量化在速率之疾緩、在方向之左右(大指向前為左，大指向后為右)，以上為后世提插、捻轉(zhuǎn)補瀉手法的概念及操作奠定了基礎，對提插、捻轉(zhuǎn)補瀉手法雖然已有“量”化的標準，但仍然是定性的，仍是一種理念，并未形成明確的量學定義，且未對某一具體病種作出量學規(guī)定。

石學敏院士首次針對中風病對針刺手法給出了量學界定，創(chuàng)造性地提出了“針刺手法量學”概念和捻轉(zhuǎn)補瀉手法的四大要素，即作用力方向、作用力大小、施術(shù)時間、2次針刺間隔時間，使針刺補瀉由定性上升至定量的水平[14]。即作用力的方向，向心者為補，離心者為瀉；作用力的大小，小幅度、高頻率，其限度為 1/2轉(zhuǎn)，頻率為120次/min以上為補，大幅度、低頻率，其限度為1轉(zhuǎn)以上、頻率在50～60次/min為瀉；持續(xù)時間的最佳參數(shù)為單穴操作1～3 min。提插手法以患肢抽到3次為度,使針刺補瀉更具有規(guī)范性、可重復性和可操作性。

5 得氣是標志

得氣是衡量針刺刺激量的信度標志[1]?！鹅`樞·九針十二原》：“刺之要，氣至而有效”，強調(diào)針刺得氣是起效的關(guān)鍵。《金針賦》曰：“氣速效速，氣遲效遲”，得氣的快慢反映針刺起效的快慢；針刺得氣感有術(shù)者和患者的不同，術(shù)者的得氣感，《標幽賦》曰：“輕滑慢而未來，沉澀緊而已至……氣之至也，如魚吞鉤餌之浮沉；氣未至也，如閑處幽堂之深邃”[5]；患者的得氣感，如酸、麻、重、脹、電、冷熱、蟻行等感覺及循經(jīng)紅線現(xiàn)象[15]。得氣雖是一種主觀感受, 但卻客觀地反映了針刺的刺激“量”，是量變引起質(zhì)變的前提?！按讨鴼獠恢粒瑹o問其數(shù)”，表明針刺未得氣未達到一定刺激量，仍需繼續(xù)行針以催氣或留針以候氣；“刺之而氣至，乃去之，勿復針”，表明針刺已得氣，已達刺激量，產(chǎn)生了針刺療效，就可以停針或出針了。古人強調(diào)“氣調(diào)而止”，但針刺得氣后則未必達到針刺治病所需的最佳刺激量，所以古人所說的“氣至”或“得氣”可看作每次針刺達到最佳刺激量的閾值點。

針刺最佳刺激量的獲得仍需得氣后結(jié)合施術(shù)時間、留針時間等參數(shù)，且石院士強調(diào)針刺時應雙手配合，刺手進針施手法，押手持握患者肢體體會針感，若針刺后患者得氣感柔和、輕微，其刺激量為輕；得氣感強烈，有些難以忍受，其刺激量為重；間于兩者之間，其刺激量為中，避免患者因懼針或耐受力差而出現(xiàn)叫喊“假得氣”，以求更加客觀地控制患者得氣量的大小。

6 留針時間和2次針刺間隔時間是補充

針刺效應也是蓄積效應，類似于藥物在體內(nèi)達到一定的血藥濃度方能顯效，當針刺“劑量”積累至一定的量值才能起效，故需要留針及重復針刺以維持針刺有效刺激量，鞏固療效。

留針時間是研究針刺“時-效”關(guān)系的重要參數(shù)?！鹅`樞·經(jīng)水》：“足陽明刺深六分，留十呼……手之陰陽，其受氣之道近，其氣之來疾，其刺深者，皆無過二分，其留皆無過一呼?！惫湃税蚜翎槙r間的量化標準定為呼吸次數(shù)(息數(shù))，以衡量針刺刺激量的大小。《靈樞經(jīng)·五十營》“呼吸定息，氣行六寸……二百七十息，氣行十六丈二尺，氣行交通于中，一周于身，下水二刻?！币豢滔喈斢?4 min 24 s，則經(jīng)氣循環(huán)1周的時間為28 min 48 s，是現(xiàn)行臨床普遍留針20～30 min的依據(jù)。

《靈樞·終始》：“久病者，邪氣入深，刺此病者，深內(nèi)而久留之，間日而復刺之。”《靈樞·逆順肥瘦》：“嬰兒者，其肉脆，血少氣弱，刺此者，以毫針，淺刺而疾發(fā)針，日再可也。”“間日”“日再”是古人對針刺間隔時間的量述，可見間隔時間長短受諸多因素影響，也未有統(tǒng)一的定論。目前研究認為，針刺治療以日針2次較1次為佳[16]；石學敏院士針刺治療中風病給出2次施術(shù)間隔時間的最佳參數(shù)為 3～6 h。

7 因人制宜是原則

《靈樞·逆順肥瘦》：“刺壯士真骨，堅肉緩節(jié)監(jiān)監(jiān)然。此人重則氣澀血濁，刺此者，深而留之，多益其數(shù)?！薄鹅`樞》對刺肥人、瘦人、王公、布衣有不同針刺刺激量的論述。因體質(zhì)差異且不同的個體對針刺敏感性有很大的離散度，故針刺最佳刺激量也應個體化。正如上文所說，可通過把握患者的得氣感來掌握刺激量的大小，以避免“過猶不及”。

綜上所述，古人對針刺量學探討已有一定的參考標準，然不夠明確，對針刺最佳刺激量探究就更少，但為今后針刺量化研究提供了寶貴指示。針刺“量學”研究主要集中在針刺“量-效”關(guān)系和針刺“時-效”關(guān)系的研究，針刺“量-效”關(guān)系重點在針刺手法量學的研究，包括作用力的方向、大小及施術(shù)時間等；針刺“時-效”關(guān)系重點在留針時間和針刺頻次，兩者都是針刺最佳刺激量的研究。同時結(jié)合針刺-經(jīng)穴效應，針具的合理選擇、治神與得氣的把握及因人而異的治則，俱為實現(xiàn)針刺最佳刺激量的關(guān)鍵參數(shù)。沒有“量”就沒有“效”，即針刺最佳刺激量是臨床取效的關(guān)鍵。針刺量學研究使得針刺操作更加量化、規(guī)范化、標準化，這種標準絕不是一概而論，而是針刺“劑量”的因人而異、因病而異。故臨床如何根據(jù)患者的具體年齡段、病情來確定相應的最佳刺激量，是今后乃至更長時期的一項系統(tǒng)研究工程。