冷玉琳，楊 嬋，唐詩韻，謝春光

(成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，成都 610072)

吳鞠通所著《溫病條辨》載方208首, 雖為溫病所作,但較多方劑亦適用于雜病。書中所載連梅湯治療暑邪深入厥陰、少陰，所言之消渴為暑邪傷陰所致煩渴之候,麻痹為熱入厥陰、筋脈失養(yǎng)之癥，屬于外感熱病范疇，多用于急性感染性疾患引起的煩渴、角弓反張等癥狀。后世醫(yī)家基于異病同治思想，臨證將其用于治療腹瀉、慢性萎縮性胃炎等內(nèi)傷雜病亦有良效。糖尿病周圍神經(jīng)病變是糖尿病慢性并發(fā)癥之一，主要表現(xiàn)為肢體遠(yuǎn)端感覺、運(yùn)動障礙，呈對稱性疼痛和感覺異常, 或麻木不仁、步如踩棉，或如蟻行或伴攣急，甚則肌肉萎縮、肢體不用，其臨床癥狀與連梅湯證相似，其病因、病機(jī)、證型、治法亦可與之互通。本文審證求因，望為中醫(yī)治療糖尿病周圍神經(jīng)病變提供新參考。

1 從連梅湯證病因病機(jī)論治糖尿病及糖尿病周圍神經(jīng)病變

連梅湯出自《溫病條辨·下焦》,由黃連、烏梅、生地、麥冬、阿膠組成。原書云:“暑邪深入少陰, 消渴者, 連梅湯主之。入厥陰, 麻痹者, 連梅湯主之。心熱煩燥, 神迷甚者, 先與紫雪丹, 再與連梅湯。[1]”主治暑邪深入下焦，或在少陰或在厥陰，火灼陰傷故致消渴，肝腎之陰大傷，筋脈失養(yǎng)故致麻痹，故以連梅湯清泄余熱，滋養(yǎng)肝腎。

在中醫(yī)古籍中，糖尿病周圍神經(jīng)病變散見于“麻木”“血痹”“痿證”“痹癥”等疾病中，雖無特定病名記載,但古代醫(yī)家對其臨床表現(xiàn)早有論述。如《王旭高醫(yī)案》中載消渴日久“手足麻木、肢涼如冰”[2]；《丹溪心法》言：“熱伏于下，腎虛受之，腿膝枯細(xì)，骨節(jié)酸痛，精走髓空……謂之消腎”[3]；《普濟(jì)方》言：“腎消口干，眼澀陰痿，手足煩疼。[4]”皆提示糖尿病周圍神經(jīng)病變與下焦肝腎陰虛關(guān)系密切，這與連梅湯原方主治病機(jī)相合。

在中醫(yī)學(xué)理論中，本病的基礎(chǔ)疾病糖尿病屬于中醫(yī)學(xué)“消渴”范疇，而溫?zé)峒膊　坝杏嘤诨?、不足于水”的病機(jī)正似消渴。肝為風(fēng)木之臟，肝主筋而滋養(yǎng)于腎, 熱邪傷陰, 真陰枯竭，筋絡(luò)無所秉受,宗筋失于充養(yǎng)，所謂“氣不至則麻”“血不榮則木”“氣血失充則痿”[5]，故見肢體麻木、疼痛甚則肌肉痿廢失用；或真陰被耗，水不涵木，虛風(fēng)暗動，則見陣發(fā)肢體麻痹、刺痛。本病不僅有陰虛內(nèi)熱之機(jī),且有虛風(fēng)入絡(luò)之勢,其性為乘虛暗動之邪。

2 從連梅湯立法遣方論治糖尿病及糖尿病周圍神經(jīng)病變

2.1 從五行生克辨析

2.1.1 苦酸制甘 糖尿病從病因、病機(jī)、癥狀三方面與“土有余”“水不足”緊密相連。正如經(jīng)曰: “肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上逆，轉(zhuǎn)為消渴。”過食肥甘厚味致脾胃運(yùn)化失職，氣機(jī)失于斡旋，化痰生濁，郁積為熱則消谷善饑，郁熱化火傷津則見口渴；脾失健運(yùn)致精微失布，生尿糖、血糖，故發(fā)為消渴。口甘嗜甜，血、尿質(zhì)甜，此乃“土”有余；口渴引飲，此乃土太過引起的“水”不足。脾胃屬土喜甘，五味入五臟，但五味太過則傷本臟，過食肥甘是糖尿病病發(fā)初期的始動因子，脾土郁結(jié)失于健運(yùn)是始發(fā)病機(jī)，血、尿質(zhì)甘是典型癥狀。

脾失健運(yùn)，飲食精微化為尿糖、血糖而不能濡養(yǎng)周身，以致四肢失養(yǎng)、不榮則不仁。酸入肝勝甘，故治法上可使用酸味以制甘之有余。經(jīng)曰:“脾欲緩, 急食甘以緩之, 用苦瀉之, 以甘補(bǔ)之?！备恃a(bǔ)脾虛，苦瀉脾壅，故還應(yīng)聯(lián)合苦味清瀉肥甘之壅郁；而生活中苦為甘之對立，以苦瀉甘實(shí)為取象比類，順應(yīng)自然之性[6]。且“辛甘發(fā)散為陽，酸苦涌泄為陰”,酸、苦屬陰，甘味屬陽，陰可制陽，苦酸相伍可制甜。

2.1.2 苦酸助肝，滋水涵木 本病病機(jī)屬肝腎不足，虛風(fēng)內(nèi)動?！督饏T要略》指出，肝虛者理應(yīng)直補(bǔ)本臟：“夫肝之病，補(bǔ)用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調(diào)之?！彼釋倌疚?其先入肝,其性收斂，正合虛風(fēng)內(nèi)動動搖疏散之性，故用酸味藥益其本味；而苦味入心，心為肝之子，子能令母實(shí)，故苦味藥可助肝，苦酸相伍可治療肝陰不足、筋脈失養(yǎng)。方中配伍生地、麥冬等甘寒質(zhì)潤之品養(yǎng)陰生津，實(shí)則滋水以柔木, 增液而息肝,使麻痹可止。全方酸甘苦并用，各有所宜，使臟氣得平，陰陽協(xié)調(diào)，和風(fēng)以生。

2.2 從四氣五味辨析：苦酸泄熱，苦酸堅陰，酸甘化陰

苦能泄熱、堅陰、養(yǎng)氣，消渴患者中焦氣機(jī)壅遏,食不化精而化熱,陰由熱耗，氣由熱損，如《黃帝內(nèi)經(jīng)素問注證發(fā)微》中言：“熱者能傷吾人正氣，正熱為陽，而氣亦屬陽，炅則氣散，而氣斯病矣。[7]”故消渴患者常郁熱與陰虧、氣虛并存，而以苦瀉之，可除消渴之郁熱， 陰液即存；壯火清，則氣自養(yǎng)，達(dá)到熱消、津存、氣堅的目的。酸味藥既可斂耗散之氣陰，又可生津止渴；而《本草崇原》言：“梅花放于冬, 而實(shí)熟于夏, 獨(dú)得先春之氣……得春生肝木之味, 生氣上升, 則逆氣自下矣。[8]”可見酸味藥還可調(diào)節(jié)氣機(jī),故用其治療糖尿病既可固護(hù)氣陰, 又可與主降之苦味相伍，以開壅郁、排濁邪、助中焦氣機(jī)之斡旋?！墩渲槟摇费运嶂魇?能收緩斂散,苦主堅,能燥濕堅陰[9]，而連梅湯以味苦之黃連清瀉內(nèi)熱，味酸之烏梅收斂氣陰，苦酸相伍共奏泄熱、堅陰之功。正如吳鞠通臨證所言“但令其清熱化陰, 不令化燥”[1]，烏梅配伍地、冬等甘寒之品有酸甘化陰之功，既可補(bǔ)陰津之不足，又可制約黃連的剛燥之性，防其化燥傷陰，起佐助、佐制之效。

2.3 從藥物功效辨析

方中黃連乃“上經(jīng)之品”, 善清熱瀉火，撤熱護(hù)陰，《本草備要》中稱有“解渴”之效，《本草綱目》稱其能“止消渴大驚”。烏梅味酸澀，得木氣之先, 補(bǔ)肝之正,使麻痹得止，《本草求真》稱烏梅“似有類于木瓜,但此入肺則收,入腸則澀,入筋與骨則軟”[10]，證明烏梅用治四肢病變有良效。麥冬養(yǎng)肺陰以滋水之上源，益胃陰以補(bǔ)耗傷之陰液；生地清熱滋腎液；阿膠養(yǎng)血柔肝滋陰救腎水，全方攻補(bǔ)兼施、剛?cè)岵?jì)，使熱去陰存，諸癥得解，五化宣平,病損轉(zhuǎn)愈。

現(xiàn)代研究證實(shí)，黃連的主要有效成分小檗堿有與二甲雙胍相似的胰島素增敏、促進(jìn)葡萄糖酵解、抑制肝糖原異生的作用，而黃連總生物堿能降低ET-1、ICAM-1水平、升高NO水平，以保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，并可通過抑制炎癥反應(yīng)來保護(hù)神經(jīng)結(jié)構(gòu)功能[10-13]；烏梅可降低血糖，減少血漿終末糖化，調(diào)節(jié)血脂和血液黏稠度，改善糖脂代謝紊亂[14]；麥冬多糖能明顯改善胰島素敏感性[15]。全方可改善糖代謝，增加胰島素敏感性，改善胰島素抵抗，調(diào)節(jié)脂代謝，具有多靶點(diǎn)、多途徑、多環(huán)節(jié)的作用特點(diǎn)[16],從另一角度證實(shí)連梅湯治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的有效性。

3 結(jié)語

臨床運(yùn)用連梅湯應(yīng)注意原方劑量較為保守，臨證可酌情增量以使藥專力宏，效如桴鼓。本病病機(jī)有虛有實(shí)，陰津不足乃虛中根本，氣陰兩傷、陰損及陽乃虛中變化，痰濁瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)乃有形之實(shí)[5]。臨床上既可純虛為病，又可虛實(shí)夾雜。若疾病后期兼有痰濁、瘀血，應(yīng)輔以白芥子、丹參、川芎、雞血藤、僵蠶、地龍等化痰降脂活血通絡(luò)之品，審證用藥，隨機(jī)化裁。今筆者從連梅湯證病因病機(jī)、臨床表現(xiàn)及遣方用藥方面探討連梅湯治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的機(jī)制，以期能豐富臨證治療思路，與同道共饗。