徐兆輝，吳春飛，梁桂洪，梁祖建△

(1. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院，廣州 510405； 2. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬骨傷科醫(yī)院， 廣州 510240)

痛風(fēng)是單鈉尿酸鹽沉積在組織、關(guān)節(jié)引起劇烈炎性反應(yīng)的一種疾病，與尿酸的生成代謝紊亂直接相關(guān)，反復(fù)發(fā)作的關(guān)節(jié)疼痛、活動受限是其主要臨床表現(xiàn)。痛風(fēng)一般辨證認(rèn)為是濕濁瘀阻、凝滯關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致氣血不暢發(fā)病，分為濕熱蘊(yùn)結(jié)、瘀熱阻滯、痰濁阻滯、肝腎陰虛等4型[1]。 但臨床中痛風(fēng)存在明顯的急性期、間歇期、慢性期[2]，而一般辨證的4種證型局限為急性發(fā)作期，且濕熱瘀濁多相兼為病，很難截然分開；若按一般辨證思路，在間歇期、慢性期則存在辨證困難且與臨床實(shí)際不符，也不利于痛風(fēng)的整體、全程管控治療。

歷代醫(yī)家多將痛風(fēng)歸屬“痹癥”“歷節(jié)”等范疇，但痛風(fēng)的發(fā)病特點(diǎn)和病因病機(jī)與痹癥不同。筆者把“毒”的概念引入到痛風(fēng)的診療中，化辨證為辨“毒”，從“毒”來論治痛風(fēng)取得較好的臨床效果。特別是針對疼痛-痛風(fēng)治療的重點(diǎn)和難點(diǎn)，合理應(yīng)用解毒、攻毒法及蟲類藥可快速緩解，現(xiàn)闡述如下。

1 中醫(yī)學(xué)毒的內(nèi)涵

《辭源》[3]中毒的釋義：“惡也，害也，痛也，苦也，及物之能害人者皆曰毒?！痹谥嗅t(yī)學(xué)中，廣義的毒是指一切有害于機(jī)體的各種因素，這種因素?zé)o論來源于外界或體內(nèi)統(tǒng)稱為毒；狹義的毒是指邪氣經(jīng)過蘊(yùn)藏積蓄，化合結(jié)聚不解，能夠?qū)C(jī)體產(chǎn)生明顯損害的致病因素[4]。

毒分內(nèi)外，外毒以外感六淫為主，邪盛為毒，邪積成毒。 前者，邪氣偏盛猛烈則化為毒損害人體，這種毒具有明顯的六淫特點(diǎn)。后者，微邪潛伏積聚、蘊(yùn)育化毒，不僅具有原病邪的性質(zhì)外，還因聚結(jié)化合，形成一種有別于原病邪的復(fù)合的致病因素。內(nèi)生之毒源于體內(nèi)，其產(chǎn)生是由內(nèi)生五邪、代謝廢物等積聚、蘊(yùn)化，經(jīng)過較長時間的郁釀交互為害，形成一種新的致病因素[5]。內(nèi)毒來源可以是生理物質(zhì)，又可以是病理產(chǎn)物，但必定經(jīng)過蘊(yùn)結(jié)的過程。就痛風(fēng)來講，內(nèi)生濕、熱、瘀、痰相結(jié)而化毒，是以內(nèi)毒致病。

2 痛風(fēng)之毒的成因

2.1 飲食不節(jié)

《素問·生氣通天論篇》：“高梁之變，足生大丁，受如持虛?！边@是最早關(guān)于飲食與痛風(fēng)發(fā)病的論述[6]。油膩厚味滋生痰涎，過食肥甘厚膩之人多濕生痰化熱，是內(nèi)毒生成之基礎(chǔ)，濕、熱、瘀、痰等各致病因素交叉、積聚、蘊(yùn)育釀化成毒[7]，西醫(yī)稱之為尿酸。

2.2 先天稟賦不足、臟腑功能失調(diào)

痛風(fēng)之毒生成與先天稟賦不足相關(guān)，與脾胃、腎、肝臟腑功能失調(diào)關(guān)系密切。脾胃不足，運(yùn)化失司，不僅不能運(yùn)化水飲、聚而成痰濕化毒，而且亦不能分解運(yùn)化已成之毒?！澳I者，胃之關(guān)也，關(guān)門不利，故聚水而從其類也”。腎臟分清別濁失常而導(dǎo)致排毒失常，毒留體內(nèi)；另外肝主全身氣機(jī)，肝失調(diào)達(dá)，氣機(jī)不暢，毒滯不去。毒一旦產(chǎn)生，便又加劇臟腑功能失調(diào)，正衰邪積，形成復(fù)雜的病證。

2.3 臟腑蓄毒

流水不腐，臟腑藏毒不流，腐毒生矣！《中藏經(jīng)》[8]:“夫癰瘍瘡腫之所作也，皆五臟六腑蓄毒之不流則生矣，非獨(dú)因營衛(wèi)壅塞而發(fā)者也?！?/p>

3 痛風(fēng)之毒的致病機(jī)理

3.1 從熱化火

痛風(fēng)之毒是各致病因素蘊(yùn)結(jié)而成，從熱化火，蓄于臟腑，攻于手足，而為陽毒?！吨T病源候論》[9]:“今毒氣從臟腑而出，循于經(jīng)絡(luò)，攻于手足，故手足指皆腫赤焮痛也。”毒積蘊(yùn)結(jié)，阻滯氣血，營衛(wèi)稽留于經(jīng)脈之中，遏而不得行,故熱；大熱不止，腫痛不休，由此臟腑蘊(yùn)熱、血脈經(jīng)絡(luò)郁熱化火為痛風(fēng)發(fā)病的先導(dǎo)。

3.2 伏于血脈，與血相結(jié)

脾與血關(guān)系密切：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血?！逼饨∵\(yùn)則血生化有序；若脾失健運(yùn)、痰濕內(nèi)生易入血而與血結(jié)，阻遏經(jīng)絡(luò)氣血。血?dú)饨Y(jié)聚，不可解散，其毒如蠱。氣滯血澀或氣滯血瘀，不通則痛；氣滯和血瘀形成之后，為毒的不斷積累創(chuàng)造了條件，最終形成毒積益甚、疼痛益加的局面。

3.3 毒浸溪谷

“至虛之處，便是容邪之所?！毕葹榻?jīng)脈，向內(nèi)灌注骨髓、肌肉的細(xì)小分支，為絡(luò)脈交通之處，血行緩慢，營衛(wèi)易于郁滯，痛風(fēng)之毒更易從血脈中外滲此處。毒浸日久，反復(fù)發(fā)作，則“熱氣淳盛，下陷肌膚，筋髓枯”，引起骨質(zhì)的破壞?！端貑枴庋ㄕ撈吩?“肉之大會為谷，肉之小會為溪。肉分之間，溪谷之會，以行榮衛(wèi)，以會大氣。邪溢氣壅，脈熱肉敗，榮衛(wèi)不行，必將為膿。內(nèi)銷骨髓，外破大腘，留于節(jié)湊，必將為敗?！?/p>

3.4 難解難化，內(nèi)攻有力

痛風(fēng)之毒與血結(jié)與濕合，藏于溪谷、絡(luò)脈，難清難泄，難解難化；長期積聚，內(nèi)攻有力，蝕骨敗血影響臟腑。

4 分期辨毒治療痛風(fēng)

近現(xiàn)代，西醫(yī)認(rèn)識到高尿酸是痛風(fēng)的致病因素，降尿酸因此成為主要治療手段，這對中醫(yī)治療痛風(fēng)產(chǎn)生了深刻影響。許多醫(yī)家仿此立泄?jié)嶂ǎ蛟唤o邪以出路，多利用通泄淡滲利尿之品，希望尿酸得以排泄而痛解。孰不知毒熱浸于溪谷、伏于血脈，豈可通泄、利尿而解？惟從痛風(fēng)的根本病因病機(jī)入手，分期辨毒治療實(shí)為正途。

4.1 痛風(fēng)的病機(jī)

4.1.1 不通則痛 朱震亨[10]認(rèn)為，痛風(fēng)是污濁凝澀所以作痛：“彼痛風(fēng)者，大率因血受熱，已自沸騰，其后涉于冷水，或立濕地，或扇風(fēng)取涼，或臥坐當(dāng)風(fēng)，寒涼外搏，熱血當(dāng)寒，污濁凝澀，所以作痛。夜則痛甚，行于陰也?！比珖现嗅t(yī)朱良春認(rèn)為[8]：“痛風(fēng)，受寒受濕是誘因之一，但不是主因，濕濁瘀滯內(nèi)阻才是主要病機(jī)，此濕濁之邪，不受之于外，而生生之于內(nèi)也……凡此悉皆濁瘀內(nèi)阻使然，實(shí)非風(fēng)邪作祟?！币虼瞬煌▌t痛，痛風(fēng)以氣血經(jīng)絡(luò)痹阻不通為主要病機(jī)。

4.1.2 熱毒壅滯 膏粱之人內(nèi)多滯熱，皮厚肉密，毒熱從臟腑而出，循于經(jīng)絡(luò)，攻于手足，腫赤焮痛，內(nèi)變?yōu)槎?。痛風(fēng)發(fā)作時患處紅腫熱痛，全身可寒可熱，但局部為熱毒壅滯為害無疑。毒熱源自內(nèi)出，無關(guān)外感，為痛風(fēng)的獨(dú)立致病因素；當(dāng)然，隨后也有因痹阻不通郁而化熱的因素。

4.1.3 痛風(fēng)與痹癥不同 痛風(fēng)和痹癥同為痹阻不通致病，但痛風(fēng)與痹癥病因、表現(xiàn)存在明顯不同。第一，“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹”。前者多因外感誘發(fā)，后者為飲食不節(jié)，內(nèi)生濕痰瘀熱合而化毒，毒阻經(jīng)絡(luò)；第二，前者疼痛多伴有晨僵，后者無關(guān)節(jié)僵硬；第三，久病兩者都會出現(xiàn)皮下結(jié)節(jié)，但前者皮色不變亦不會破潰，后者發(fā)作時紅腫，緩解時皮色如常，日久可破潰，流出乳白色分泌物。由此，痛風(fēng)和痹癥病因病機(jī)不同，不能籠統(tǒng)套用痹癥的辨證和治療方法。

4.2 分期辨毒治療痛風(fēng)

毒熱痹阻經(jīng)絡(luò)氣血是痛風(fēng)發(fā)病的根本，去毒熱痹阻是治療的關(guān)鍵。但痛風(fēng)整個病程中存在急性期、間歇期、慢性期，分別對應(yīng)毒盛、毒伏、毒結(jié)3種狀態(tài)，化辨證為辨證辨病相結(jié)合即分期辨毒，從毒在不同階段病理狀態(tài)來治療痛風(fēng)。

4.2.1 急性期：清熱解毒、攻毒散結(jié) 痛風(fēng)急性發(fā)作為毒盛，治當(dāng)清熱解毒、散結(jié)攻毒，去毒之酷烈、依附、阻塞，急則治標(biāo)，無須辨整體寒熱陰陽。清熱解毒即選擇土茯苓、山慈姑、生石膏、生大黃、白茅根、土牛膝、腫節(jié)風(fēng)等清熱解毒類藥物，去其熱解其毒，熱毒得解，疼痛可緩。在痛風(fēng)的緩解期亦可為佐使之藥。清熱解毒之藥應(yīng)中病即止，不可過用，更不能一用到底，雖可快速緩解疼痛但也最傷人陽氣。值得注意的是，半枝蓮、白花蛇舌草現(xiàn)代多應(yīng)用在抗癌毒，臨床中發(fā)現(xiàn)同樣對痛風(fēng)急性期效果明顯。

不通則痛，痛風(fēng)之毒，結(jié)聚溪谷，阻塞絡(luò)脈，痛必劇烈，非大力之品難以奏功。臨床中發(fā)現(xiàn)，痛風(fēng)發(fā)作應(yīng)用全蝎、蜈蚣穿筋透節(jié)、解毒開瘀，應(yīng)用蚯蚓解毒熱、通經(jīng)絡(luò)，能夠快速緩解疼痛、腫脹，實(shí)為痛風(fēng)治療之“特效藥”?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》[11]曰：“蜈蚣，走竄主力最速，內(nèi)而臟腑，外而經(jīng)絡(luò)，凡氣血凝聚之處皆能開之。性有微毒，而轉(zhuǎn)善解毒，凡一切瘡瘍諸毒皆能消之。”又“擅能開瘀”，《本草綱目》[12]蚯蚓：“性寒而下行，性寒故能解諸熱疾，下行故能利小便，治足疾而通經(jīng)絡(luò)也。”惟全蝎、蜈蚣有毒，用量不易過大，研末吞服3～5 g，其效最捷；蚯蚓用量宜大，鮮品宜30～50 g，干品15～30 g。全蝎、蜈蚣、蚯蚓等蟲類藥，歷代醫(yī)家多在痛風(fēng)石形成的晚期采用，取其搜風(fēng)通絡(luò)之功。而筆者在分析痛風(fēng)病機(jī)和臨床診療過程中體會到，攻毒宜早不宜遲，急性期應(yīng)用其攻毒效力非凡。究其原因，痛風(fēng)之毒侵襲溪谷，實(shí)已入絡(luò)脈，應(yīng)用全蝎、蜈蚣攻毒、搜風(fēng)通絡(luò)，又擅開瘀，正是確切之法。始入絡(luò)脈，即攻毒通絡(luò)其效彰，及后期結(jié)聚成塊，則無力矣。

但急性期不宜用通泄、淡滲利尿之品。西醫(yī)認(rèn)為痛風(fēng)為高尿酸致病，中醫(yī)應(yīng)借鑒吸收，但絕不能套搬，亦不能入其窠臼。痛風(fēng)急性發(fā)作為毒熱阻滯經(jīng)絡(luò)，當(dāng)以“通、清”為先，清熱解毒，散結(jié)攻毒，“通則不痛”。 西醫(yī)亦有明確研究[2]，痛風(fēng)急性發(fā)作期不適宜用降尿酸類藥物，不管是抑制生成類還是促進(jìn)分解代謝類。痛風(fēng)在急性期，應(yīng)用利尿、通泄之品有何影響，還待進(jìn)一步的研究，但筆者認(rèn)為在解毒、攻毒之前不宜應(yīng)用。

4.2.2 間歇期：化濕和毒 間歇期為毒伏，化濕和毒，其為實(shí)土，土性敦厚，和解萬物?！秱摗吩?“陽明居中，主土也,萬物所歸,無所復(fù)傳?！逼⑼两∵\(yùn)則可以納毒、降毒、分解化毒，不僅可以運(yùn)化水濕去毒之依附，又可降低毒的烈性，促進(jìn)毒的分解代謝，防其傳變而損害它臟。濕本為水，性濡潤，易與熱結(jié)，易聚成濁，彌漫難化。臨床上常用陳皮、枳殼、山藥、黨參、蒼術(shù)、厚樸、半夏、茯苓等健脾化濕類中藥，同時辨證配合宣上通下之品，調(diào)暢氣血，疏通三焦通道，調(diào)和臟腑氣機(jī)，務(wù)以復(fù)脾胃運(yùn)化之樞機(jī)為要。

4.2.3 慢性期：溫陽化毒、破結(jié)開瘀 慢性期為毒結(jié)，久病入絡(luò)，結(jié)聚成塊，絡(luò)脈、溪谷為氣血灌注末端，流行緩慢，最易伏邪藏毒，尿酸鹽最易沉淀析出?，F(xiàn)代研究表明[13]，尿酸和尿酸鹽的溶解度受溫度影響較大，易沉積于溫度較低且暴露肢體遠(yuǎn)端的足手耳廓等部位。痛風(fēng)日久，毒邪結(jié)聚成塊，難解難化，治以溫通，可促進(jìn)所結(jié)之毒消融，氣血復(fù)通?！瓣柣瘹?，陰成形”。溫陽化毒即是用桂枝、細(xì)辛、通草、萆薢等通陽化氣，猶撥云見日，未結(jié)之毒無以遁形，已結(jié)之毒漸化消散。

痛風(fēng)日久，失治誤治，毒凝滯成結(jié)塊，成為痛風(fēng)石或者痛風(fēng)性結(jié)石，用土鱉蟲、炮山甲、露蜂房、蜣螂、白芥子、白附子、皂莢、膽星等破結(jié)開瘀，化頑痰、軟堅(jiān)散結(jié)使毒所凝結(jié)之處氣血得以復(fù)流，結(jié)節(jié)可化。

總之，痛風(fēng)具有典型的癥狀、獨(dú)特的病機(jī)，不但能夠侵蝕關(guān)節(jié)，而且可導(dǎo)致痛風(fēng)石、痛風(fēng)性腎病等疾病，并與高血脂、糖尿病、肥胖等代謝類疾病相關(guān)性明顯，危害巨大。在臨床上須根據(jù)毒盛、毒伏、毒結(jié)等不同階段分期論治，分別建立清熱解毒、攻毒通絡(luò)、健脾化濕和毒、溫陽散結(jié)制毒等治療原則。痛風(fēng)反復(fù)，再次急性發(fā)作，無論在間歇期還是在慢性期，病機(jī)都是毒熱再次積聚、阻滯氣血，理同治亦同。故無需顧忌其他，盡可按毒盛來治療；但解毒攻毒應(yīng)中病即止，不可過用，疼痛緩解即可進(jìn)入化濕健脾和毒階段。痛風(fēng)之毒非一日所成，痛風(fēng)之治亦非一日之功，急則治標(biāo)，緩則治本，始終應(yīng)以治毒之害、防毒再生為其治療主線。