腹腔鏡下右半結(jié)腸癌根治術(shù)血管解剖技巧：附45例報(bào)告

于 亮 段紹斌 劉 郁 于 鵬

(新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院普外一科，烏魯木齊 830000)

腹腔鏡結(jié)直腸癌切除術(shù)開(kāi)展已有20余年，具有較小的手術(shù)創(chuàng)傷，較快的術(shù)后恢復(fù)和較好的美容效果等優(yōu)勢(shì)，長(zhǎng)期生存率不低于開(kāi)腹手術(shù)[1]。由于腹腔鏡手術(shù)中雙手觸覺(jué)缺失，因此，術(shù)中對(duì)血管位置的判斷、解剖以及出血后止血的難度均大于開(kāi)腹手術(shù)。同時(shí)，右半結(jié)腸由于供應(yīng)血管較多，解剖變異較大，毗鄰臟器關(guān)系復(fù)雜，標(biāo)準(zhǔn)的D3根治術(shù)必須解剖暴露所有的腸系膜上血管，并清掃其周?chē)馨徒M織，易出現(xiàn)大出血，造成醫(yī)源性損傷[2]。右半結(jié)腸血管的解剖是腹腔鏡下右半結(jié)腸癌根治術(shù)中避免大出血、防止醫(yī)源性損傷、保證順利完成腹腔鏡手術(shù)和手術(shù)質(zhì)量的關(guān)鍵。我院2011年2月～2018年3月對(duì)45例右半結(jié)腸癌施行腹腔鏡下右半結(jié)腸癌D3根治術(shù)，均采用尾側(cè)中間入路，以血管為導(dǎo)向，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組45例，男29例,女16例。年齡39～76歲,(53.7±6.8)歲。大便性狀改變20例,便血25例。腫瘤均為單發(fā)，位于回盲部16例，升結(jié)腸18例，結(jié)腸肝曲11例。術(shù)前腹部CT提示17例侵透漿膜，余28例未侵透漿膜。病變大小3～8 cm，平均6 cm。術(shù)前結(jié)腸鏡發(fā)現(xiàn)腸腔狹窄12例，余33例未見(jiàn)明顯腸腔狹窄。術(shù)前腹部CT 均提示結(jié)腸管壁增厚，均無(wú)肝、肺轉(zhuǎn)移。血紅蛋白78～146 g/L，平均108 g/L；血漿白蛋白25～38 g/L，平均31 g/L。CEA 1.9～10.3 ng/ml(我院正常值0～3.4 ng/ml)，平均5.6 ng/ml，其中38例升高(3.8～10.3 ng/ml)。合并原發(fā)性高血壓8例，糖尿病7例，慢性支氣管炎6例，冠心病6例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前結(jié)腸鏡病理活檢明確診斷，胸、腹部CT及超聲檢查排除遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移，除外完全性腸梗阻、腸穿孔表現(xiàn)，無(wú)結(jié)直腸手術(shù)或放化療史，無(wú)重要器官功能障礙不能耐受手術(shù)者。

1.2 方法

仰臥分腿位，術(shù)者位于患者兩腿之間，扶鏡手位于患者左側(cè)，手術(shù)助手位于患者右側(cè)。采用五孔法。全面探查，除外有無(wú)同時(shí)性腫瘤，明確腫瘤位置、腸管漿膜浸潤(rùn)情況和與腫瘤周?chē)M織的關(guān)系，決定手術(shù)切除范圍[3]。選擇尾側(cè)中間入路，牽拉繃緊結(jié)腸系膜，定位腸系膜上靜脈(superior mesenteric vein，SMV)血管蒂和回結(jié)腸血管，始終以SMV為導(dǎo)向，自下而上。超聲刀打開(kāi)回結(jié)腸血管下緣的結(jié)腸系膜，進(jìn)入右結(jié)腸后間隙，繼續(xù)向頭側(cè)擴(kuò)展，指引結(jié)腸系膜前方的解剖。解剖裸化回結(jié)腸血管和起源處的腸系膜上靜脈，結(jié)扎回結(jié)腸血管后，向頭側(cè)裸化SMV，沿右結(jié)腸后間隙向頭側(cè)和右側(cè)游離結(jié)腸系膜，拓展右側(cè)Toldt間隙，逐漸暴露十二指腸降部、胰腺鉤突和胰頭。沿SMV向頭側(cè)追蹤可定位并結(jié)扎右結(jié)腸動(dòng)脈，繼續(xù)向頭側(cè)游離，于橫結(jié)腸系膜根部下方的胰頭前方找到胃結(jié)腸靜脈干，根部游離各分支，離斷右結(jié)腸靜脈，擴(kuò)大右半結(jié)腸切除需離斷胃網(wǎng)膜右靜脈，保留胰十二指腸上前靜脈或其他屬支。于腫瘤遠(yuǎn)端10～15 cm處，緊貼胃大彎血管弓下方切開(kāi)胃結(jié)腸韌帶，進(jìn)入小網(wǎng)膜囊。向右側(cè)游離肝結(jié)腸韌帶、橫結(jié)腸和結(jié)腸肝曲。向下翻轉(zhuǎn)橫結(jié)腸，緊貼橫結(jié)腸系膜后表面向下游離，使橫結(jié)腸后間隙和前面解剖的右結(jié)腸后間隙在胰腺前方處貫通。向近心端游離末段回腸至少10 cm。由回盲部開(kāi)始切開(kāi)外側(cè)結(jié)腸系膜與腹膜愈著形成的“黃白交界線(xiàn)”直至肝曲，沿升結(jié)腸及其系膜后表面向頭側(cè)及中線(xiàn)側(cè)游離，完成右半結(jié)腸的游離。根據(jù)腫瘤大小于右側(cè)中上腹做長(zhǎng)約4 cm正中切口，保護(hù)切口，25 mm管狀吻合器或手工行回腸橫結(jié)腸端側(cè)吻合。

2 結(jié)果

45例存在回結(jié)腸動(dòng)脈，44例(97.8%)存在回結(jié)腸靜脈。45例存在腸系膜上動(dòng)脈(superior mesenteric artery，SMA)和SMV，未發(fā)現(xiàn)SMA位于SMV右側(cè)。20例(44.4%)存在右結(jié)腸動(dòng)脈，其中16例(80.0%)從SMV的前方跨過(guò)。33例(73.3%)出現(xiàn)胃結(jié)腸靜脈干，其屬支共有右結(jié)腸靜脈、中結(jié)腸靜脈、胃網(wǎng)膜右靜脈和胰十二指腸上前靜脈4個(gè)來(lái)源。

中轉(zhuǎn)開(kāi)腹2例：1例因既往反復(fù)胰腺炎，慢性炎癥粘連嚴(yán)重，SMV根部暴露困難；1例因游離回結(jié)腸動(dòng)脈時(shí)血管破裂出血，出血無(wú)法控制。

手術(shù)時(shí)間115～215 min(平均145 min)，術(shù)中出血量48～400 ml(平均105 ml)。術(shù)中清掃淋巴結(jié)13～24枚(平均18枚)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移19例，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率42.2%(19/45)，共清掃淋巴結(jié)815枚，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移201枚，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度24.7%(201/815)。術(shù)后TNM分期：ⅡA期17例，ⅡB期9例，ⅡC期4例，ⅢA期7例，ⅢB期6例，ⅢC期2例。未發(fā)生術(shù)中鄰近臟器損傷、術(shù)后吻合口漏及trocar處感染等并發(fā)癥。術(shù)后住院時(shí)間5～15 d, 平均10 d。45例隨訪3～80個(gè)月，中位隨訪時(shí)間49個(gè)月。無(wú)trocar處轉(zhuǎn)移。6例術(shù)后10～38個(gè)月死亡，其中4例Ⅲ期死于遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移，2例因心腦血管意外死亡；4例術(shù)后13～32個(gè)月局部復(fù)發(fā)，均為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性者。

3 討論

術(shù)前熟悉和掌握腸系膜血管的正常解剖和變異，是進(jìn)行腹腔鏡下右半結(jié)腸癌根治術(shù)的基礎(chǔ)和保障。采用合理的手術(shù)入路和運(yùn)用嫻熟的手術(shù)技巧，是順利完成手術(shù)的關(guān)鍵。

右半結(jié)腸血管的處理主要包括幾個(gè)部分。①SMV：SMV表現(xiàn)為起始于右髂窩上緣、腸系膜內(nèi)側(cè)、小腸系膜和升結(jié)腸系膜交界處，向頭側(cè)越過(guò)十二指腸水平部，于此處切開(kāi)腸系膜便可進(jìn)入SMV的血管鞘，同時(shí)向頭側(cè)逐一定位SMV右側(cè)的各級(jí)分支[4]。SMV 的特點(diǎn)和重要性決定其為血管解剖的手術(shù)主線(xiàn)。②SMA：腹腔鏡手術(shù)中通常于SMV左側(cè)的系膜定位SMA，同時(shí)SMA的右側(cè)分支可以從前方或后方跨越SMV[5]。③回結(jié)腸血管：回結(jié)腸動(dòng)脈位于SMA右側(cè)最低分支處，分布范圍為回腸末端、闌尾和盲腸和升結(jié)腸下1/3段；回結(jié)腸靜脈總是恒定地存在，并與動(dòng)脈伴行[6]。回結(jié)腸靜脈大部分于十二指腸水平部下緣附近匯入SMV[7]?；亟Y(jié)腸血管定位的意義表現(xiàn)在：定位腸系膜上靜脈和進(jìn)入右結(jié)腸后間隙的重要技巧體現(xiàn)在牽引回結(jié)腸血管蒂加以張緊升結(jié)腸系膜。④右結(jié)腸靜脈和胃結(jié)腸靜脈干：右結(jié)腸靜脈引流升結(jié)腸的靜脈血，出現(xiàn)率43.1%[8]。胃結(jié)腸靜脈干定位依據(jù)包括定位線(xiàn)索：沿SMV尋找；定位標(biāo)志：胃結(jié)腸靜脈干位于胰切跡右緣匯入SMV；定位間隙：橫結(jié)腸后間隙。胃結(jié)腸靜脈干定位的意義體現(xiàn)在：胃結(jié)腸靜脈干是升結(jié)腸系膜和橫結(jié)腸系膜的分界標(biāo)志；胃結(jié)腸靜脈干是定位其屬支(右結(jié)腸靜脈、中結(jié)腸靜脈、胃網(wǎng)膜右靜脈)的線(xiàn)索；胃結(jié)腸靜脈干可能是定位右結(jié)腸動(dòng)脈的標(biāo)志[9]。最常見(jiàn)的依然是由右結(jié)腸靜脈、胃網(wǎng)膜右靜脈和胰十二指腸上前靜脈組成的經(jīng)典胃結(jié)腸靜脈干，比例超過(guò)50%[10]。這些血管變異為腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)中血管的定位提供了寶貴信息。在這些靜脈屬支中，胰十二指腸靜脈往往較細(xì)小,腹腔鏡手術(shù)中常會(huì)因?yàn)楹雎运拇嬖诙^(guò)度牽拉或者盲目解剖而致其出血。因?yàn)橐阮^前區(qū)域血管復(fù)雜，且與胰腺等重要器官關(guān)系緊密,出血后止血相對(duì)困難。止血對(duì)組織的過(guò)度牽拉有可能會(huì)造成致命性的靜脈干或者SMV的撕裂,這種情況一旦發(fā)生,絕大多數(shù)情況下手術(shù)必須中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。以SMV和胃結(jié)腸靜脈干為解剖學(xué)標(biāo)記,理解腹腔鏡下胰頭前區(qū)域的血管形態(tài)及空間關(guān)系并細(xì)心解剖,可降低出血并發(fā)癥的發(fā)生率[11]。⑤右結(jié)腸動(dòng)脈：右結(jié)腸動(dòng)脈從回結(jié)腸動(dòng)脈上方、胰頸下方起自腸系膜上動(dòng)脈右壁后進(jìn)入升結(jié)腸系膜。右結(jié)腸動(dòng)脈有時(shí)與中結(jié)腸動(dòng)脈共干，當(dāng)回結(jié)腸動(dòng)脈過(guò)于靠近胃結(jié)腸靜脈干時(shí)，右結(jié)腸動(dòng)脈容易缺如。從某些角度來(lái)說(shuō)，胃結(jié)腸靜脈干是接收了胃網(wǎng)膜右靜脈的右結(jié)腸靜脈，所以右結(jié)腸動(dòng)脈常與胃結(jié)腸靜脈干相伴而行或發(fā)生某種交叉。以上解剖學(xué)知識(shí)均可成為右結(jié)腸動(dòng)脈的定位根據(jù)。⑥中結(jié)腸血管：中結(jié)腸動(dòng)脈在胰頸下緣發(fā)自SMA，之后進(jìn)入橫結(jié)腸系膜，在橫結(jié)腸系膜向右下行，近結(jié)腸右曲處分為左、右兩支，供應(yīng)橫結(jié)腸，并分別與左、右結(jié)腸動(dòng)脈吻合。此外，尚有2%～5%的人無(wú)中結(jié)腸動(dòng)脈，橫結(jié)腸由左、右結(jié)腸動(dòng)脈的分支供血。中結(jié)腸靜脈與中結(jié)腸動(dòng)脈伴行，是SMV進(jìn)入胰腺后間隙之前最后一個(gè)屬支[12]。

解剖和暴露SMV是正確進(jìn)入外科游離平面、徹底清除腸系膜上血管根部淋巴結(jié)及順利完成右半結(jié)腸癌根治術(shù)的關(guān)鍵?；亟Y(jié)腸動(dòng)靜脈是相對(duì)恒定的解剖結(jié)構(gòu)，在體型瘦弱的患者中清晰可見(jiàn)，它位于回腸末段系膜和十二指腸水平部下緣之間，可見(jiàn)其隆起和搏動(dòng)，體型相對(duì)肥胖的患者亦可見(jiàn)其搏動(dòng)，此血管可以作為整個(gè)手術(shù)的切入點(diǎn)和起始之“航標(biāo)”。右半結(jié)腸切除術(shù)操作過(guò)程中，血管變異較多，各家技巧不一，但應(yīng)在遵循D3根治術(shù)的原則下，更強(qiáng)調(diào)沿腫瘤引流血管根部解剖，以最大限度清掃淋巴結(jié)及保證臟層筋膜光滑和完整無(wú)缺損的完全結(jié)腸系膜切除術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。