王軍委 許 昱 魏素菊

(河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院腫瘤內(nèi)科,石家莊050011)

隨著近些年對腫瘤的發(fā)生發(fā)展及免疫抵抗等機制的研究不斷深入，免疫治療被迅速引入到該類疾病的臨床治療實踐中。研究較多的程序性死亡受體 1(PD-1)/程序性死亡受體配體 1(PD-L1)檢查點抑制劑均為免疫檢查點蛋白，生理狀態(tài)下PD-1與 PD-L1適量結(jié)合后可以下調(diào) T 細(xì)胞活性并誘導(dǎo)T 細(xì)胞凋亡，進而抑制自身免疫反應(yīng)[1-3]。然而突變的腫瘤細(xì)胞可能通過過表達(dá)PD-L1而鈍化T細(xì)胞介導(dǎo)的腫瘤殺傷作用并使T細(xì)胞耗竭，進而使腫瘤細(xì)胞逃避機體的細(xì)胞免疫殺傷，促進腫瘤生長[4,5]。針對以上腫瘤免疫逃逸機制，旨在逆轉(zhuǎn)T細(xì)胞耗竭的PD-1/PD-L1 抑制劑應(yīng)運而生并在許多治療試驗中取得了陽性結(jié)果[6]。也基于這些實驗結(jié)果，F(xiàn)DA已批準(zhǔn)PD-1抑制劑Nivolumab、Pembrolizumab及PD-L1抑制劑Atezolizumab[7-9]用于具有相應(yīng)適用指征的晚期腫瘤患者的臨床治療。試驗已證明不僅非小細(xì)胞肺癌，甚至無靶向治療手段的小細(xì)胞肺癌，經(jīng)免疫治療亦有治療獲益可能[10]。但同既往治療手段一樣，并非所有的肺癌患者都能從免疫治療中獲益[11]。體細(xì)胞突變高的腫瘤能產(chǎn)生新的腫瘤抗原繼而激發(fā)有效的免疫應(yīng)答，一個高頻突變的瘤體內(nèi)可產(chǎn)生數(shù)百種新抗原決定簇，每一個都可能成為新的腫瘤細(xì)胞免疫清除靶點，基于這樣的假設(shè)，有學(xué)者提出了免疫治療收益與腫瘤突變負(fù)荷正相關(guān)的假說。各國醫(yī)學(xué)研究者針對腫瘤突變譜與免疫療效的關(guān)系展開了廣泛研究，相關(guān)研究涵蓋了不同類型腫瘤、多種可能療效預(yù)測因素及其定量界值選擇等諸多方面。本文就腫瘤突變負(fù)荷(Tumor mutational burden,TMB)在肺癌免疫治療中相關(guān)研究做一綜述。

1 腫瘤突變負(fù)荷(TMB)相關(guān)概念

1.1TMB目前定義 腫瘤突變負(fù)荷(TMB)是指在一個特定的腫瘤組織當(dāng)中相對的基因突變數(shù)量，即一份腫瘤樣本中，所評估基因的外顯子編碼區(qū)每兆堿基序列中發(fā)生突變的總數(shù)。計算公式:TMB(mut/Mb)=總突變數(shù)量(包括同義、非同義點突變、置換、插入及缺失突變)/目標(biāo)區(qū)域編碼區(qū)大小。比如Lawrence[12]團隊在Nature上發(fā)表的研究中，將超過100個突變/Mb稱之為高TMB。體細(xì)胞的突變可轉(zhuǎn)錄并表達(dá)于RNA及蛋白水平，由此產(chǎn)生新的抗原、蛋白片段或多肽段等，這些新的蛋白被自身免疫系統(tǒng)識別為非自身抗原，激活T細(xì)胞，引起免疫反應(yīng)。因此，當(dāng)每兆堿基中累積的基因變異數(shù)目增多時，就可以產(chǎn)生很多新的抗原。既往，在肺癌、結(jié)直腸癌、黑色素瘤、血液腫瘤等多個腫瘤類型中的臨床研究表明，TMB與現(xiàn)有PD-1/PD-L1抑制劑的療效均有很好的相關(guān)性[13]。目前要評估和計算TMB，需要通過對患者病理組織或血液進行二代基因測序，這需要患者能夠提供一定量的組織標(biāo)本，檢測所需時間也同常規(guī)基因檢測一樣大約數(shù)日左右。

1.2TMB相關(guān)概念 腫瘤突變負(fù)荷(TMB)還涉及兩個相關(guān)基礎(chǔ)概念:胚系突變(Germline mutation)和體細(xì)胞突變(Somatic mutation)。胚系突變源于上一代，通過生殖細(xì)胞逐代遺傳，因而其突變基因及表達(dá)效應(yīng)體現(xiàn)在機體所有細(xì)胞中。體細(xì)胞突變?yōu)楂@得性突變，通常在細(xì)胞內(nèi)、外環(huán)境的共同作用下發(fā)生基因改變，進而表現(xiàn)在RNA和蛋白水平，突變基因表達(dá)的新抗原(或新表位)、蛋白片段、肽段等被自身免疫系統(tǒng)識別為非自我抗原，激活T細(xì)胞，引起免疫反應(yīng)。體細(xì)胞突變可能受到外源性誘變因素的影響，比如接觸紫外線和煙草煙霧等誘變劑導(dǎo)致肺上皮細(xì)胞的惡變，同時，體細(xì)胞突變還和細(xì)胞內(nèi)基因修復(fù)功能相關(guān)，在多種腫瘤中，錯配修復(fù)缺陷(mism-atch repair deficiency，dMMR)可以引起錯義基因無法修復(fù)或清除，進而引起突變基因的積累，最終會體現(xiàn)在TMB的升高[14]。在實體腫瘤中，95%的突變?yōu)閱蝹€堿基的替換所造成的非同義突變(一個核苷酸突變改變一個蛋白的氨基酸順序)，錯義突變(非同義點突變，單個核苷酸改變導(dǎo)致一個密碼子編碼一個不同的氨基酸)和無義突變(非同義點突變使一個密碼子變?yōu)榻K止密碼子引起多肽鏈合成提前終止)，這些共同構(gòu)成了體細(xì)胞非同義突變的常見類型。而腫瘤突變負(fù)荷所統(tǒng)計、衡量的便是瘤組織中體細(xì)胞突變數(shù)目。

2 肺癌免疫治療

2.1肺癌免疫治療發(fā)展現(xiàn)狀 肺癌的高發(fā)病率促使免疫治療被首先引入到該類腫瘤的臨床治療中，在過去3年，免疫治療為晚期NSCLC的治療帶來了重要變革，2017年NCCN將免疫治療確定為肺癌治療指南中的一線治療手段(PD-L1≥50%患者)，二線治療則不要求PD-L1表達(dá)水平。同一類藥物卻不同的使用指征，說明PD-L1水平尚不足以預(yù)測免疫檢查點抑制劑類藥物的療效。目前免疫治療的總體有效率約為20%[15]，在肺癌中的有效率亦不超過30%[16]，且價格昂貴，如何篩選最佳獲益人群一直是研究的熱點。因此，對于肺癌免疫治療的探索，接下來的問題是如何進一步實現(xiàn)精準(zhǔn)免疫治療，選擇優(yōu)勢獲益人群，提高藥物經(jīng)濟學(xué)效能等等，最先進入人們視野的PD-1及PD-L1定量法雖然在大量實驗中被證實與免疫療效相關(guān)，但同時也有實驗得出了陰性結(jié)果[17]。人體免疫通路錯綜復(fù)雜，免疫療法的治療機制與其密切相關(guān)，也就注定了免疫治療效果的復(fù)雜性，CheckMate-017研究結(jié)果提示不同亞型的NSCLC即使PD-L1表達(dá)水平相同，免疫治療結(jié)果亦可能不同，PD-L1表達(dá)水平在腺癌免疫治療中的預(yù)測價值似乎會比鱗癌高[18]。Nishino等[19]回顧總結(jié)了八大類可能與免疫療效預(yù)測相關(guān)的因素，所收錄的研究涉及了八類標(biāo)志物的眾多方面，但尚未確定特異性及吻合度都令人們滿意的生物標(biāo)志物，從中可見免疫治療的復(fù)雜性及人們在該問題上所做的嘗試與不懈努力。綜上所述，肺癌免疫治療療效目前尚無確切標(biāo)志物。

2.2肺癌免疫治療療效預(yù)測 在是否可以用TMB作為潛在的生物標(biāo)志物的問題上，現(xiàn)有研究表明這是一個可能性比較大的方向。根據(jù)既往研究我們知道，肺癌體細(xì)胞具有非常高的突變頻率[12]，在多數(shù)非吸煙腺癌中可以找到明確的驅(qū)動基因，而吸煙鱗癌則多數(shù)具有高頻突變。與此同時，肺癌本身又是異質(zhì)性很大的瘤種，即使運用精準(zhǔn)治療原則下的靶向治療手段，往往也很難找到單一有意義的治療靶點[20]，這也成為限制靶向治療廣泛運用于肺癌治療的一大阻礙。那么作為同是精準(zhǔn)治療卻不同機制的免疫治療，也同樣面臨這樣的人群選擇與療效預(yù)測問題。從已經(jīng)批準(zhǔn)的適應(yīng)癥和關(guān)鍵臨床研究提供的證據(jù)來看，PD-L1的表達(dá)是否可以指導(dǎo)臨床用藥，選擇獲益人群，結(jié)論目前還不一致，這從另外一個側(cè)面提示PD-L1表達(dá)還不是一個完美的生物標(biāo)志物，至少僅以現(xiàn)有的檢測手段與評估方式，仍無法將PD-L1表達(dá)與否作為絕對免疫治療的指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)。就目前的免疫治療而言，研究較多的潛在腫瘤標(biāo)志物有腫瘤突變負(fù)荷(TMB)、微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定(Microsatellite instability-high,MSI-H)和錯配基因修復(fù)缺失(Mismatch-repair deficiency，dMMR)，這些潛在的標(biāo)志物又指向一個共同點即突變相關(guān)新抗原(Mutation-associated neoantigen，MANAs)。抗PD-1在NSCLC的研究進一步說明識別突變相關(guān)新抗原是引起自身抗腫瘤免疫反應(yīng)的核心要素。

3 腫瘤突變負(fù)荷(TMB)在肺癌免疫治療中的相關(guān)研究

3.1腫瘤突變負(fù)荷與免疫治療效果的關(guān)系 多項研究已證實基因突變情況與免疫治療效果密切相關(guān)，這一點已被臨床工作及研究者廣泛接受[21,22]。來自Goodman[23]的一項回顧性研究分析了1 638名免疫治療前行全基因檢測得到TMB定量結(jié)果的腫瘤患者，觀察指標(biāo)主要包括患者經(jīng)免疫治療后的有效率(Response rate，RR)、無進展生存期(Progression-free survival，PFS)和總生存期(Overall survival，OS)。多變量分析結(jié)果提示高TMB值與免疫療效獨立相關(guān)。高TMB(≥20個突變/mb)與低TMB患者的RR分別為22/38(58%)和23/113(20%，P=0.000 1)。兩組患者的中位PFS為12.8個月vs 3.3個月(P≤0.000 1)。對于接受抗PD-1/PD-L1單藥治療的患者(n=102)，結(jié)果同樣提示高TMB和療效之間呈線性正相關(guān)。關(guān)于小細(xì)胞肺癌，來自Antonia等[10]的CheckMate-032研究是一項納入了401名一線治療失敗的晚期小細(xì)胞肺癌患者的Ⅱ期臨床試驗，受試者根據(jù)TMB高低劃分成高TMB、中TMB、低TMB三組(低TMB:突變小于143/Mb，中TMB:突變介于143/Mb至247/Mb之間，高TMB:突變大于247/Mb)并接受Nivolumab單獨或聯(lián)合Ipiilmumab治療(具體方案是:Nivolumab 1 mg/kg+Ipiilmumab 3 mg/kg)，結(jié)果顯示在接受聯(lián)合治療的人群中，三組的有效率分別為62%、20%、23%，高TMB組的有效率是低TMB組的3倍；而三組的中位總生存期，分別為:22.0月、3.6月、3.4月，有明顯差異，該研究提示了免疫治療對小細(xì)胞肺癌的治療獲益可能，同時明確了TMB在治療選擇上的指導(dǎo)價值。關(guān)于非小細(xì)胞肺癌，來自Hellmann等[24]的多中心Ⅲ期臨床實驗，CheckMate-227研究對比了鉑類雙聯(lián)化療與Nivolumab或Nivolumab+Ipilimumab或Nivolumab+鉑類雙聯(lián)化療在未經(jīng)化療的晚期或復(fù)發(fā)性NSCLC患者的療效及安全性，研究中定量分析了聯(lián)合組139名患者與化療組160名患者的腫瘤突變負(fù)荷狀態(tài)(檢測采用FMI公司的FoundationOne CDx檢驗平臺)，一年后的數(shù)據(jù)結(jié)果提示高TMB的NSCLC患者無論PD-L1水平是否大于1%，Nivolumab聯(lián)合Ipilimumab的客觀有效率均高于化療組(免疫聯(lián)合組45.3%，化療組26.9%)，中位無進展生存期為7.2個月與5.5個月(疾病進展或死亡風(fēng)險比，0.58)，結(jié)論同樣肯定了TMB檢測對免疫治療的療效預(yù)測價值。同樣，Rizvi等[21]的一項關(guān)于Pembrolizumab的隨機對照實驗結(jié)果顯示高非同義突變(Nonsynonymous mutation)與患者ORR、PFS改善相關(guān)，經(jīng)免疫治療有效的患者中，DNA修復(fù)基因缺失非常普遍，相關(guān)基因包括:POLD1、BRCA2、POLE、PRKDC、MSH2、RAD51C、LIG3、RAD17以及POLE4等，同時也可能與MDM2/MDM4基因擴增相聯(lián)系[25]，這些研究提示我們這些基因狀態(tài)也可能影響免疫治療效果，在未來有可能成為免疫治療前基因檢測的有意義指標(biāo)。

3.2腫瘤突變負(fù)荷與PD-L1的聯(lián)系 盡管如前所述PD-L1高表達(dá)、高TMB都與NSCLC患者免疫治療受益有一定正相關(guān)性，Rizvi等[26]的實驗統(tǒng)計結(jié)果卻提示TMB與PD-L1之間并無明確相關(guān)性，在觀察的84名患者中有43名(51%)具有≥1%的PD-L1表達(dá)且與免疫治療后更長DFS受益相關(guān)，這與既往的數(shù)據(jù)大致相同，同時分析結(jié)果顯示 PD-L1與TMB(Spearmanr=0.191 5;P=0.08)或PD-L1和FGA(Spearmanr=20.127 3;P=0.25)之間無明確相關(guān)性，提示 PD-L1與TMB可能是作為免疫治療生物標(biāo)志物的兩個獨立影響因素。若將二者視為一組復(fù)合變量時，高TMB(大于中間值)和PD-L1陽性(表達(dá)≥1%)的患者有50%的持續(xù)臨床獲益發(fā)生率，而只有一個高表達(dá)或兩個值均不高的患者的臨床獲益率則低于高TMB且高PD-L1的人群。限于該研究的觀察數(shù)量較少，尚無法完全否定PD-L1與TMB之間是否存在間接關(guān)聯(lián)，因此目前臨床上并不將二者同時作為肺癌患者免疫治療的必要指征，但在未來將TMB和PD-L1表達(dá)納入多變量預(yù)測模型可能會有更好的免疫治療預(yù)測能力與臨床價值，相信圍繞該問題的相關(guān)研究會很快得出結(jié)論并揭示這三者的潛在聯(lián)系。

3.3腫瘤突變負(fù)荷與驅(qū)動基因的關(guān)系及相應(yīng)治療選擇 目前NSCLC可以分為驅(qū)動基因陽性和野生型兩類。對于驅(qū)動基因陽性的患者，如EGFR(Epidermal growth factor receptor)突變和ALK(Anaplastic lymphoma kinase)融合的NSCLC，這類患者的TMB通常較低，因為這類癌癥中已經(jīng)存在一個優(yōu)勢基因，所以整體的TMB較低。而TMB高的患者，驅(qū)動基因多為陰性，即驅(qū)動基因陽性與高突變負(fù)荷并不同時出現(xiàn)[27]。在一項隨機對照實驗中，EGFR-TKIs和抗PD-1抗體聯(lián)合治療組中沒有觀察到協(xié)同的腫瘤細(xì)胞殺傷作用，該研究結(jié)果表明，EGFR-TKIs不僅可以直接抑制腫瘤細(xì)胞的存活，還可以通過下調(diào)PD-L1間接提高抗腫瘤免疫力。因此，目前的研究不支持EGFR-TKIs和抗PD-1/PD-L1抗體聯(lián)合治療NSCLC，抗PD-1/PD-L1抗體可作為EGFR-TKI敏感患者靶向治療進展后的可選治療方法，特別是EGFR突變的EGFR-TKIs耐藥NSCLC患者[28]。2017年ASCO會議摘要號1972的研究報告中，研究者檢測了NSCLC中B-raf融合患者的TMB，通過既往研究可知B-raf是一個重要的驅(qū)動基因，該研究中B-raf融合的患者TMB較低。因此此項研究亦得出類似結(jié)論，即驅(qū)動基因陽性的患者，更適合接受靶向治療，如B-raf融合的患者，可能從B-raf或MEK抑制劑的聯(lián)合治療中獲益。對于驅(qū)動基因陰性，且TMB高的患者，更可能從免疫治療中獲益。與此同時研究者也注意到兩類患者的人群特點也不一樣，驅(qū)動基因陽性的優(yōu)勢人群多為年輕、非吸煙患者，而TMB高的患者特征正好與之相反。對于多線治療以后的基因突變陽性患者，來自Garassino等[29]的一項Ⅱ期臨床研究:ARLANTIC研究其結(jié)果顯示，抗PD-L1單抗Durvalumab對于多線治療后的晚期NSCLC患者，無論EGFR/ALK突變狀態(tài)如何，對于PD-L1表達(dá)≥25%的患者均有較好的臨床療效，且耐受性好。也就是說即使EGFR/ALK突變型患者仍有可能從多線治療后的免疫治療中獲益。那么對于這類患者，目前臨床一線治療時仍以指南推薦的靶向藥物為首選治療方案，進展后可以考慮免疫治療，在未來是否會在一線中加入免疫治療甚至被免疫治療所取代，仍需進一步研究提供依據(jù)。

3.4腫瘤突變負(fù)荷與微衛(wèi)星不穩(wěn)定(MSI)的關(guān)系 微衛(wèi)星不穩(wěn)定(Microsatellite Instability，MSI)是指與正常組織相比，在腫瘤中某一微衛(wèi)星由于重復(fù)單位的插入或缺失而造成的微衛(wèi)星長度的任何改變，出現(xiàn)新的微衛(wèi)星等位基因現(xiàn)象。MSI的分類是基于不同單核或雙核苷酸重復(fù)序列的改變(如: BAT25、 BAT26、 D5S346、 D2S123 和 D17S250，即 Bethesda標(biāo)準(zhǔn)微衛(wèi)星位點)，在5個微衛(wèi)星標(biāo)志物中，若存在2個或2個以上(即≥40%)發(fā)生改變，則定義為 MSI-H[30]。MSI同樣作為免疫治療潛在的生物標(biāo)志物之一，其狀態(tài)也與基因的突變量密切相關(guān)，通常認(rèn)為MSI-H腫瘤內(nèi)基因突變后修復(fù)功能異常，故而累積的異?；驍?shù)較正常細(xì)胞更多。那么TMB與MSI是否存在必然聯(lián)系也自然成為人們關(guān)注的一個問題。Vanderwalde等[31]的一項研究納入了涵蓋26種癌癥類型的11 348個腫瘤病例，研究對比了經(jīng)NGS檢測得到的組織MSI和TMB兩者的數(shù)量，結(jié)果顯示MSI-H與高TMB陽性的總體發(fā)生率分別為3.0%、7.7%，MSI-H的病例中有30%處于低TMB狀態(tài)，TMB與MSI的吻合性在不同癌癥類型中不盡相同。目前認(rèn)為多數(shù)MSI-H的患者TMB都是高的，但是反過來，TMB高的患者，并不一定都是MSI不穩(wěn)定的，即其中相當(dāng)一部分患者是MSI穩(wěn)定型的?；谝陨蠈嶒灲Y(jié)果，盡管目前MSI狀態(tài)在肺癌靶向治療的指導(dǎo)價值較少，未來卻可能成為肺癌免疫治療的一項療效預(yù)測指標(biāo)，其與TMB在肺癌中的確切關(guān)系也有待進一步探究。

4 腫瘤突變負(fù)荷(TMB)的檢測

4.1二代基因測序技術(shù)對TMB試驗及臨床運用的推進 人體的每一個細(xì)胞，大約有3萬多個基因，每個基因在內(nèi)外環(huán)境的共同作用下都有可能發(fā)生多種多樣的突變(點突變、缺失突變、插入突變、融合突變、重復(fù)突變等)。因此，理論上來說如果要真正定量一個癌細(xì)胞內(nèi)到底累積了多少個突變，就需要把癌細(xì)胞基因組全部檢測一遍，即使組織標(biāo)本足夠，這一過程對于人類現(xiàn)有的檢測途徑仍是一項不小的挑戰(zhàn)。美國最大的基因檢測公司Foundation Medicine(FMI)的工作人員研究顯示，只要對人體3萬多個基因中的數(shù)百個與癌癥密切相關(guān)的基因做精準(zhǔn)化分析，就可以大致評估全基因的突變情況并指導(dǎo)相應(yīng)治療了。隨著二代測序技術(shù)的發(fā)展與推廣，現(xiàn)在的生物公司通過一次檢測能夠提供足夠多的基因信息來指導(dǎo)靶向治療、免疫治療或者化療，在基因檢測手段方面，Rizvi等[26]對49例非小細(xì)胞肺癌患者同時采用第二代靶點基因測序(Targeted NGS,MSK-IMPACT;n=240)與全外顯子組測序(Comprehensive genomic profiling,CGP)進行組織TMB定量檢測，對比兩種檢測方法所得到的TMB值可以發(fā)現(xiàn)兩組數(shù)據(jù)間具有較好的線性相關(guān)性，提示這兩種TMB檢測手段均能較好的定量反映腫瘤組織基因突變狀態(tài)。Chalmers等[32]通過更大樣本的試驗也證實了這種相關(guān)性，同時還評估了使用CGP方法計算TMB的可重復(fù)性，在比較了60余例重復(fù)進行CGP檢測所得的TMB值后，研究者發(fā)現(xiàn)前后所測得的TMB高度相關(guān)(R2=0.98)，表明這種測量TMB的方法具有很高的精度。在超過100 000個樣本的數(shù)據(jù)集中，中位TMB為3.6個突變/Mb，總體范圍為0～1 241個突變/Mb，隨著年齡增加TMB呈逐漸上升趨勢，10歲時的中位TMB為1.67個突變/Mb，88歲時的中位TMB為4.50個突變/Mb，男性與女性之間無明顯TMB差異，已知具有明確誘變劑暴露的疾病，例如肺癌和黑色素瘤的突變程度較其他腫瘤更高(TMB中位值分別為7.2個/Mb和13.5個/Mb)。因而目前較多的研究是通過Foundation Medicine公司開發(fā)的CGP來檢測不同瘤種中的TMB。在TMB界值劃定問題上的研究仍處于探索階段，有研究人員嘗試性的定義了統(tǒng)一的判讀標(biāo)準(zhǔn)，即將<6 mutations/Mb定義為低TMB，≥20 mutations/Mb定義為高TMB，也有建議取人群75%位值所對應(yīng)的TMB值為界值，大于該界值者看作高TMB。而Hellmann等[33]統(tǒng)計了75名NSCLC患者基因突變數(shù)量后，取中位TMB(158 mutations)為界值將患者分為兩組，經(jīng)聯(lián)合免疫治療后得到陽性結(jié)果。當(dāng)然，這只是初期的嘗試，針對不同人群、不同藥物、不同類型的腫瘤TMB界值也都可能各不相同，隨著臨床實驗數(shù)據(jù)和臨床實踐經(jīng)驗的積累，將幫助我們明確是否需要根據(jù)腫瘤的類型來劃分不同的cut-off值?？旖莸臏y序手段還能為我們做出更多的貢獻，如通過CGP探尋免疫檢查點抑制劑的療效預(yù)測因子、發(fā)現(xiàn)耐藥機制，抑或通過對ctDNA的CGP檢測探索免疫治療的生物標(biāo)志物等。目前FMI針對實體瘤的全面基因組測序可一次檢測315個基因，同時還可以提供TMB及MSI等信息，未來CGP檢測在發(fā)現(xiàn)新的治療靶點、探尋耐藥機制及預(yù)后生物標(biāo)志物等方面都可能提供非常重要的信息。相應(yīng)的檢查費用也一定會逐漸降低并成為所有腫瘤患者可及的一項常規(guī)檢查，屆時，更大量的臨床數(shù)據(jù)也會反過來促進人類腫瘤基因相關(guān)研究朝向更快、更精準(zhǔn)的方向發(fā)展。

4.2血檢TMB(bTMB)的臨床價值 關(guān)于TMB在檢測方面的另一個問題是血液的TMB(bTMB)是否同樣具有臨床價值。如同血液EGFR突變檢測一樣，在指導(dǎo)非實體瘤、難以取得有效病理組織或根治術(shù)后輔助治療等問題時，因無法獲取腫瘤組織TMB數(shù)據(jù)，bTMB可能成為這類患者免疫治療的重要指導(dǎo)依據(jù)。容易獲取、檢測創(chuàng)傷小也是這種檢查方式的優(yōu)勢所在。在這一問題上的相關(guān)研究證實[34]，血液TMB與Atezolizumab治療NSCLC的療效呈正相關(guān)性，提示bTMB與組織TMB同樣具有臨床價值，但其在其他免疫藥物或病種中的臨床價值仍未確定，同時其界值選擇是否與組織TMB相同亦無定論，這些都有待進一步的研究來證實。目前已經(jīng)開展了前瞻性的臨床研究(B-F1RST和BFAST 研究)對檢測平臺進行臨床驗證。B-F1RST研究是一項單臂Ⅱ期研究，旨在評估Atezolizumab療效和安全性與bTMB的相關(guān)性。BFAST研究是一項傘型研究，基于bTMB或體細(xì)胞突變的情況而進行Alectinib 或者Atezolizumab干預(yù)并觀察生存獲益結(jié)果。隨著檢測效率的迅速提高及研究不斷深入，相信bTMB不僅會在血液腫瘤方面發(fā)揮指導(dǎo)價值，在難以獲得有效腫瘤組織的肺癌等實體瘤的治療中也可能發(fā)揮其重要指導(dǎo)價值，但血檢TMB的準(zhǔn)確性仍需大型Ⅲ期臨床研究驗證。

4.3TMB成為療效預(yù)測生物標(biāo)志物的優(yōu)點與局限 總體來說，作為新檢測手段下的產(chǎn)物，TMB較以往檢測方法具有很多優(yōu)勢。首先，它可以橫跨多種腫瘤進行橫向分析，即該檢查具有更廣泛的適用人群，甚至在未來TMB檢測可能用于正常人腫瘤發(fā)病風(fēng)險的預(yù)測，腫瘤這類疾病被越來越廣泛的認(rèn)識為一種基因病，那么相應(yīng)檢查與治療也可能會拋棄以往基于病理的診斷及基于細(xì)胞毒性的化學(xué)藥物治療，在這樣的趨勢下，圍繞基因定量分析的TMB指標(biāo)將擁有更重要的指導(dǎo)價值，Chalmers等[32]分析來自167種癌癥的10萬份腫瘤組織標(biāo)本的數(shù)據(jù)后指出皮膚惡性黑色素瘤、彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤、肺大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌、非小細(xì)胞肺癌等20種癌癥高TMB的概率超過10%，相比其他癌種行TMB檢測更有價值。其次，高通量分析可以為已知驅(qū)動突變?nèi)鏓GFR、ALK、ROS1等完成定性及定量分析，因此在指導(dǎo)靶向治療方面亦可起到相應(yīng)作用。再者，TMB所依賴的CGP檢測可獲得全基因信息，進而可能甄別具體的突變模式和推測新抗原負(fù)荷，其高覆蓋特點可以檢測出罕見的體細(xì)胞突變，這在未來新靶點發(fā)現(xiàn)及靶向治療上具有重要的探索意義。在擁有這些優(yōu)勢的同時，TMB檢測目前仍有一定的困難需要克服，其技術(shù)要求決定了價格的昂貴，因此仍需提高檢測效率才能將其引入常規(guī)臨床檢測項目中，同時，其結(jié)果的判讀更需要專業(yè)人士的指導(dǎo)，而其不同病種、不同人群、不同組織來源的界值選定則需要更多、更大規(guī)模的實驗來最終確定，這也必將需要一段漫長的探索過程才能得出臨床醫(yī)師所需要的答案。

5 小結(jié)與展望

免疫檢查點抑制劑的出現(xiàn)及臨床運用實踐為晚期癌癥治療帶來了根本的模式轉(zhuǎn)變，也為免疫治療帶來了新的希望。對于免疫治療的臨床推廣來說，因其藥物價格昂貴尚需發(fā)現(xiàn)有效的預(yù)后指標(biāo)來篩選免疫治療適用患者。雖然目前尚未發(fā)現(xiàn)對各個瘤種具有普適性的預(yù)后指標(biāo)，但對于部分特定病理類型的腫瘤已發(fā)現(xiàn)可能與預(yù)后存在較好相關(guān)性的分子檢測項目。相信隨著研究的拓展與深入，終會發(fā)現(xiàn)成熟的免疫治療預(yù)后指標(biāo)并真正將腫瘤治療帶入人們所預(yù)期的精準(zhǔn)治療時代。在這樣一個過程中，高效、強大的特定基因、蛋白檢測技術(shù)也成為相關(guān)研究推進及成果臨床轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵。未來，相信在TMB等精準(zhǔn)指標(biāo)的指導(dǎo)下，晚期肺癌患者會得到更高效、更安全的PD-1/PD-L1抑制劑的治療。

免疫檢查點抑制劑作為精準(zhǔn)醫(yī)療時代的當(dāng)紅角色，仍需要一個或一組明確的療效預(yù)測指標(biāo)以推進其臨床運用，而腫瘤PD-L1表達(dá)水平仍無法成為免疫治療指導(dǎo)的絕對標(biāo)準(zhǔn)。TMB作為獨立于PD-L1水平之外的另一個免疫療效影響因素，其水平與免疫療效之間呈現(xiàn)出線性正相關(guān)性，同時其適用范圍不受病理類型限制，無論在NSCLC還是SCLC人群中都證實了其預(yù)測價值，未來在其他癌種中亦可能證明其臨床指導(dǎo)意義?，F(xiàn)已發(fā)現(xiàn)bTMB與TMB及療效之間存在一定關(guān)系，但其對于不同病理類型、不同分期的患者是否均有意義及其界值選擇等方面仍存在疑問，未來，bTMB可能在難以獲得有效腫瘤組織的肺癌及血液腫瘤的治療中也發(fā)揮其重要指導(dǎo)價值。相信隨著這些疑惑被逐一論證，在精準(zhǔn)醫(yī)療理念的指導(dǎo)下，TMB會指引晚期肺癌患者得到更高效、更安全的免疫檢查點抑制劑的治療。