卡尼復(fù)合征心臟黏液瘤的臨床特征及外科治療結(jié)果

魏柯，郭宏偉，周洲，楊航，范舒雅，孫曉剛，胡盛壽

心臟黏液瘤是最常見(jiàn)的原發(fā)性心臟腫瘤，占心臟腫瘤的50%～70%[1-6]。超過(guò)90%的心臟黏液瘤是散發(fā)性的，其余約7%表現(xiàn)為被稱為卡尼復(fù)合征(Carney complex)的家族性綜合征[7-8]。Carney于1985年首次描述Carney complex[9]。Carney complex是常染色體顯性遺傳疾病，以皮膚和黏膜的色素沉著，心臟、皮膚和其他部位的黏液瘤，以及多發(fā)的內(nèi)分泌和非內(nèi)分泌系統(tǒng)腫瘤為臨床特征。約2/3的Carney complex心臟黏液瘤有PRKAR1A基因突變[10-11]。Carney complex心臟黏液瘤和散發(fā)心臟黏液瘤具有不同的臨床特征和手術(shù)結(jié)果。在本研究中，我們回顧性分析本中心5年間372例接受心臟黏液瘤切除手術(shù)的患者，報(bào)道7例確診為Carney complex心臟黏液瘤患者的臨床特征和手術(shù)結(jié)果。

1 數(shù)據(jù)和方法

1.1 患者資料 2009年1月至2013年12月，阜外醫(yī)院血管外科中心共7例Carney complex心臟黏液瘤患者接受了手術(shù)切除，診斷均符合Carney complex的診斷標(biāo)準(zhǔn)(表1)[9，12-17]。其中男2例，女5例；年齡14～50歲，平均(28.57±13.26)歲；體重51.00～74.00 kg，平均(58.86±8.30)kg。5例(71.43%)有典型分布的斑點(diǎn)樣皮膚色素沉著，5例(71.43%)有一級(jí)親屬受累，1例(14.29%)合并甲狀腺癌病史，1例(14.29%)既往有心臟黏液瘤切除史。

表1 Carney complex的診斷標(biāo)準(zhǔn)

注：具有2個(gè)主要診斷標(biāo)準(zhǔn)或1個(gè)主要診斷標(biāo)準(zhǔn)合并1個(gè)補(bǔ)充診斷標(biāo)準(zhǔn)就可診斷為Carney conplex病

術(shù)前癥狀包括心悸、暈厥、氣短、頭暈、胸悶和嘔吐。2例(28.57%)無(wú)癥狀，4例(57.14%)心功能為NYHA Ⅱ和Ⅲ級(jí)，1例(14.29%)為NYHA Ⅳ級(jí)。手術(shù)前4例(57.14%)有腦梗死或下肢動(dòng)脈栓塞。合并的心臟病變包括2例中重度二尖瓣關(guān)閉不全、1例中度三尖瓣關(guān)閉不全及1例冠心病合并三尖瓣關(guān)閉不全。

對(duì)全部7例(100%)患者進(jìn)行54～94個(gè)月隨訪，平均(76.86±15.49)個(gè)月。

1.2 外科技術(shù) 手術(shù)均采用胸骨正中切口，在全麻低溫體外循環(huán)下，心臟停跳或并行循環(huán)下進(jìn)行。所有黏液瘤均被完全切除。主動(dòng)脈阻斷時(shí)間0～153 min，平均(71.14±50.53)min；體外循環(huán)時(shí)間49～186 min，平均(101.71±48.88)min。對(duì)于合并冠心病、二尖瓣和三尖瓣中度以上反流的患者行同期外科手術(shù)，包括冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)1例，二尖瓣成形術(shù)1例，二尖瓣置換術(shù)1例及三尖瓣成形術(shù)2例。

1.3 Carney complex心臟黏液瘤與散發(fā)心臟黏液瘤比較 從2009年1月至2013年12月，共372例心臟黏液瘤接受外科手術(shù)。365例(98.12%)診斷為散發(fā)性黏液瘤，7例(1.88%)診斷為Carney complex。對(duì)Carney complex心臟黏液瘤與散發(fā)心臟黏液瘤的發(fā)病年齡，性別比例，術(shù)前動(dòng)脈栓塞率，腫瘤多發(fā)性及心臟黏液瘤切除術(shù)后的復(fù)發(fā)率進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS Statistics 24.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。用平均值±標(biāo)準(zhǔn)差(SD)表示描述性數(shù)據(jù)。采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)比較兩組年齡差異，采用χ2檢驗(yàn)對(duì)兩組患者的性別、動(dòng)脈栓塞率、腫瘤多發(fā)性和心臟黏液瘤切除術(shù)后復(fù)發(fā)率進(jìn)行比較。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

7例Carney complex心臟黏液瘤患者術(shù)后沒(méi)有早期死亡，均康復(fù)出院。出院前心功能分級(jí)為NYHAⅠ或Ⅱ級(jí)。術(shù)中機(jī)械通氣輔助時(shí)間9.83～34.63 h，平均(18.15±11.18)h。術(shù)后入ICU時(shí)間19.33～85.87 h，平均(46.67±26.16)h。術(shù)后住院時(shí)間5～10 d，平均(6.86±1.57)d。

在本組365例散發(fā)心臟黏液瘤中，83.01%發(fā)生在左心房，在7例Carney complex心臟黏液瘤中，57.14%發(fā)生在左心房。左心房是最常見(jiàn)的發(fā)生部位。

隨訪期間，所有7例患者術(shù)后心功能為NYHAⅠ或Ⅱ級(jí)，2例(28.57%)復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)心臟黏液瘤復(fù)發(fā)。Carney complex心臟黏液瘤與散發(fā)心臟黏液瘤在發(fā)病年齡、術(shù)前動(dòng)脈栓塞率、心臟黏液瘤多發(fā)性及術(shù)后復(fù)發(fā)率上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。二者在性別比例上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 Carney complex心臟黏液瘤與散發(fā)心臟黏液瘤的臨床特征比較

3 討論

大多數(shù)心臟黏液瘤是散發(fā)的，好發(fā)于左心房，常附著于卵圓窩，主要在40～60歲間發(fā)病，女性患者是男性的2～3倍，絕大多數(shù)在手術(shù)切除后不復(fù)發(fā)[18-20]。少數(shù)情況下，散發(fā)心臟黏液瘤表現(xiàn)為多發(fā)腫瘤，或發(fā)生于其他心腔中。

大約7%的心臟黏液瘤作為1種被稱為Carney complex的家族性綜合征發(fā)生[7-8]。Carney complex是以黏液瘤、斑點(diǎn)色素沉著和內(nèi)分泌過(guò)度活躍，或腫瘤為特征的常染色體顯性遺傳病。與散發(fā)心臟黏液瘤不同的是，Carney complex心臟黏液瘤患者常在20～30歲發(fā)病。文獻(xiàn)報(bào)道男性更常見(jiàn)，男女比例約為2∶1[7，23，25]。多數(shù)心臟黏液瘤是多發(fā)的，常同時(shí)發(fā)生于多個(gè)心腔中，手術(shù)切除后其在初始切除部位和(或)遠(yuǎn)處的復(fù)發(fā)可能性較大[9，13，21-23]。

目前，Carney complex心臟黏液瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)是由Carney、Stratakis和Kirschner歸納制定的，詳見(jiàn)表1[9，12-16]。如果符合表1的兩項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或一項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)和一項(xiàng)補(bǔ)充標(biāo)準(zhǔn)，則可確診為Carney complex。根據(jù)這一標(biāo)準(zhǔn)，在阜外醫(yī)院5年間接受手術(shù)的372例心臟黏液瘤中，7例診斷為Carney complex心臟黏液瘤。

本研究中，372例心臟黏液瘤中Carney complex心臟黏液瘤的發(fā)生率為1.88%。文獻(xiàn)報(bào)道在Carney complex心臟黏液瘤中，男性與女性比例約為2∶1[7，23，25]，而我們的研究顯示，女性占優(yōu)勢(shì)，比例為2.5∶1，也可能是因?yàn)闃颖玖枯^小，差異沒(méi)有達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究中Carney complex心臟黏液瘤的平均年齡為(28.57±13.26)歲，而散發(fā)心臟黏液瘤的平均年齡為(51.32±13.35)歲，顯示Carney complex心臟黏液瘤發(fā)病年齡明顯低于散發(fā)心臟黏液瘤，因此，對(duì)于年輕的心臟黏液瘤患者，臨床醫(yī)師應(yīng)更加仔細(xì)的問(wèn)病查體，以免漏診。

Carney complex心臟黏液瘤最常見(jiàn)的并發(fā)癥是動(dòng)脈栓塞，其發(fā)生率約為30%[24-25]，包括外周性和中樞性，中樞性栓塞更為常見(jiàn)。本組有57.14%(4/7)的Carney complex心臟黏液瘤術(shù)前發(fā)生動(dòng)脈栓塞事件，而散發(fā)心臟黏液瘤術(shù)前動(dòng)脈栓塞發(fā)生率為12.05%(44/365)，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？紤]Carney complex心臟黏液瘤的動(dòng)脈栓塞率較高，發(fā)生不良事件的風(fēng)險(xiǎn)大，一經(jīng)診斷建議盡快手術(shù)切除，同時(shí)積極抗凝治療有利于預(yù)防圍手術(shù)期的栓塞并發(fā)癥。

心臟黏液瘤手術(shù)切除的死亡率低，長(zhǎng)期預(yù)后令人滿意。在散發(fā)心臟黏液瘤中，手術(shù)治療通常是治愈性的。然而，Carney complex心臟黏液瘤術(shù)后復(fù)發(fā)率較高(10%～21%；散發(fā)性黏液瘤為4%～7%)[23-28]。復(fù)發(fā)的原因包括切除不充分，術(shù)中腫瘤種植或播散以及多發(fā)腫瘤[23-25]。本研究中，Carney complex心臟黏液瘤多發(fā)率為42.86%，術(shù)后復(fù)發(fā)2例(28.57%)；散發(fā)心臟黏液瘤的多發(fā)率為11.78%，術(shù)后復(fù)發(fā)17例(2.73%)。Carney complex心臟黏液瘤的多發(fā)性可能是其復(fù)發(fā)率較高的原因之一。因此，我們建議對(duì)所有Carney complex心臟黏液瘤術(shù)后患者，應(yīng)更加密切、規(guī)律的隨訪。

4 結(jié)論

大多數(shù)心臟黏液瘤是散發(fā)的，小部分合并綜合征表現(xiàn)的可診斷為Carney complex。鑒別這兩種表型對(duì)于心臟黏液瘤的診治和隨訪有重要意義。

根據(jù)我們的研究，與散發(fā)性心臟黏液瘤相比，Carney complex心臟黏液瘤的特征包括：發(fā)病年齡較小，女性發(fā)病率較高，術(shù)前動(dòng)脈栓塞事件發(fā)生率較高，多發(fā)腫瘤更常見(jiàn)，術(shù)后復(fù)發(fā)率更高。

我們的研究仍存在缺陷。首先，這是一項(xiàng)回顧性研究。因?yàn)樾呐K黏液瘤尤其是Carney complex極為罕見(jiàn)，首選治療是早期手術(shù)切除，臨床上很難設(shè)計(jì)前瞻性研究或隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)進(jìn)行研究。其次，5年間確診Carney complex的患者僅有7例，由于樣本量較小，統(tǒng)計(jì)偏倚難以避免。第三，我們主要通過(guò)心臟黏液瘤合并皮膚和黏膜的色素性病變或受累的一級(jí)親屬來(lái)診斷Carney complex，考慮到隨訪期間信息的模糊缺失，我們可能漏診了一些本該診斷為Carney complex的病例。