李程 Nora Renz Andrej Trampuz

假體周圍感染是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥。雖然其發(fā)生率較低(髖關(guān)節(jié)<1%；膝關(guān)節(jié)<2%)[1]，但是給患者帶來巨大的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。早期發(fā)現(xiàn)病原菌是成功治療的關(guān)鍵，在髖、膝假體周圍感染中，以凝固酶陰性葡萄球菌和金黃色葡萄球菌多見，占50%以上[3]。然而，有關(guān)多殺巴斯德菌感染的病例較為少見，在假體周圍感染病例中所占比例約為0.1%。多殺巴斯德菌是一種革蘭陰性小桿菌，常出現(xiàn)在野生動物、貓、狗的呼吸道及胃腸道。由多殺巴斯德菌導(dǎo)致的假體周圍感染常與貓、狗的抓、舔、咬傷有關(guān)[4]。雖然這種細(xì)菌在假體周圍感染中較為少見，但嚴(yán)重時可導(dǎo)致患者休克、死亡[5]。我國飼養(yǎng)寵物的家庭數(shù)量較多，有調(diào)研機(jī)構(gòu)調(diào)查發(fā)現(xiàn)2015年全國在冊寵物數(shù)量已達(dá)1億只，其中貓和狗占總數(shù)的80.87%[6]。本研究通過檢索文獻(xiàn)，對近20年有關(guān)多殺巴斯德菌引起的假體周圍感染治療方案成功的文獻(xiàn)進(jìn)行匯總分析。

資料與方法

一、資料

計算機(jī)檢索Pubmed、Cochrane Library、Web of Science數(shù)據(jù)庫，檢索與多殺巴斯德菌致假體周圍感染的相關(guān)文獻(xiàn)。檢索時間自1998年1月至2018年1月。檢索策略為：(prosthetic joint infection OR hip replacement OR hip arthroplasty OR knee replacement OR knee arthroplasty) AND pasteurella multocida 。對納入文獻(xiàn)中的參考文獻(xiàn)以及相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)一步追溯。

二、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.納入標(biāo)準(zhǔn)：英文文獻(xiàn)；文獻(xiàn)基本信息完整(文獻(xiàn)作者、文獻(xiàn)發(fā)布時間及國家)；對感染患者的性別、年齡、既往病史、感染部位、接觸動物、臨床診治及預(yù)后信息描述清晰；隨訪時間>1年。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)：無法獲取全文；非英文文獻(xiàn)；文獻(xiàn)信息缺失；感染患者的性別、年齡、既往病史、感染部位、接觸動物、臨床診治及預(yù)后信息不清晰；隨訪時間≤1年。

結(jié) 果

初步篩選獲得28篇文獻(xiàn)，通過閱讀標(biāo)題、摘要以及核對納入與排除標(biāo)準(zhǔn)后，共獲得9篇文獻(xiàn)[7-15]。其中6篇來自歐洲國家，3篇來自美國。入選文獻(xiàn)中共10例患者，平均年齡70(57～84)歲，女性患者6例。膝關(guān)節(jié)感染7例，髖關(guān)節(jié)感染2例，肩關(guān)節(jié)感染1例。8例與貓接觸相關(guān)，1例與馬接觸相關(guān)，1例與狗接觸相關(guān)。5例合并既往病史，其中4例與多殺巴斯德菌假體周圍感染危險因素相關(guān)[15]。5例X線報告中，2例X線發(fā)現(xiàn)有假體松動，但無明確感染征象，另外3例X線無明顯異常。實驗室檢查中白細(xì)胞計數(shù)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、血漿沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)均高于正常值，6例關(guān)節(jié)穿刺液培養(yǎng)結(jié)果均為陽性。在抗生素治療加手術(shù)干預(yù)的所有病例中>1年隨訪結(jié)果顯示治愈(表1，2)。

討 論

多殺巴斯德菌引起的假體周圍感染，都有明確的動物接觸史。本研究檢索結(jié)果顯示以貓接觸最為多見。Heydemann等[12]發(fā)現(xiàn)以貓為傳染源的患者更早出現(xiàn)感染的癥狀，而且癥狀更嚴(yán)重。在被貓、狗咬或抓傷后，病原菌通過直接接觸或血源性傳播途徑，在數(shù)天或數(shù)周內(nèi)出現(xiàn)癥狀，極少數(shù)病例在接觸1個月后發(fā)病[9,16]。臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)紅腫熱痛、局部紅斑、活動受限。并伴有寒戰(zhàn)、體溫升高，部分患者出現(xiàn)類似流感癥狀或惡心、嘔吐等。

大多數(shù)醫(yī)生會把X線平片作為初步篩查關(guān)節(jié)感染時影像學(xué)檢查的首選方法[17]。本研究5例X線報告中2例X線發(fā)現(xiàn)有假體松動，但無明確感染征象。因為X線片無法區(qū)分無菌性松動和假體周圍感染，故其臨床診斷價值有限。

當(dāng)懷疑關(guān)節(jié)感染時，組織培養(yǎng)和關(guān)節(jié)穿刺液有較高的敏感性和特異性。培養(yǎng)方法是將采集標(biāo)本接種到需氧和厭氧血瓊脂平板，在35～37℃的環(huán)境中孵育5～7 d，觀察細(xì)菌生長情況[18-19]。本研究中7例多殺巴斯德菌感染病例選擇關(guān)節(jié)穿刺，并沒有發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)穿刺液陰性結(jié)果。CRP和ESR是臨床常用的檢查方法。美國骨科醫(yī)師學(xué)會(American Association of Orthopaedic Surgeons ，AAOS)、肌肉骨骼感染學(xué)會 (Musculoskeletal Infection Society，MSIS)把CRP和ESR納入假體周圍感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)[20-21]。其中AAOS認(rèn)為，如果CRP和ESR的結(jié)果在正常值范圍內(nèi)，就沒有必要進(jìn)一步檢查證明是否感染。但Pérez-Prieto等[22]在一項小型研究中發(fā)現(xiàn)，當(dāng)CRP和ESR在正常范圍內(nèi)時，可能會遺漏慢性感染和低毒性感染(凝固酶陰性葡萄球菌、丙酸痤瘡桿菌等)。本研究顯示CRP及ESR結(jié)果均高于正常值，但是也建議結(jié)合多項檢查結(jié)果綜合評估是否感染。

在手術(shù)干預(yù)加抗生素治療的共同作用下，多殺巴斯德菌導(dǎo)致假體周圍感染的患者均痊愈。手術(shù)方式包括清創(chuàng)假體保留、一期翻修、二期翻修。一期翻修多用于歐洲，二期翻修多用于美國[1]。Heym等[11]認(rèn)為，在符合以下標(biāo)準(zhǔn)時，多殺巴斯德菌感染可以通過單純抗生素治療而不用移除假體：(1)急性感染；(2)已知的致病菌；(3)對口服抗生素敏感；(4)患者對使用的抗生素可耐受，沒有嚴(yán)重的毒性反應(yīng)；(5)假體無松動。對于感染征象嚴(yán)重的病例，

表1 10例患者的基本信息、臨床表現(xiàn)及檢查

表2 治療方案及預(yù)后

可以選擇清創(chuàng)術(shù)加滑膜切除術(shù)。但是建議在符合以上標(biāo)準(zhǔn)的同時，聯(lián)合手術(shù)清創(chuàng)治療，以提高治愈率，避免感染復(fù)發(fā)[1]。其他情況可酌情考慮一期或二期翻修手術(shù)。在手術(shù)治療的同時，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果合理選用抗生素治療。青霉素、四環(huán)素、環(huán)丙沙星、第二和第三代頭孢菌素常用于治療多殺巴斯德菌；但是克林霉素和氨基糖苷類常產(chǎn)生耐藥[10]。

本研究由于多殺巴斯德菌導(dǎo)致感染的病例數(shù)較少，納入文獻(xiàn)多數(shù)為1例的文獻(xiàn)，缺少單中心的多個病例診斷和分析。根據(jù) Heym等[11]的報道，患者在多殺巴斯德菌假體周圍感染術(shù)后2個多月，感染癥狀可再次出現(xiàn)，并再次培養(yǎng)出多殺巴斯德菌。因此納入隨訪時間1年以上的病例進(jìn)行分析，會丟失一些患者信息。

以往個案資料顯示，多殺巴斯德菌感染的危險因素有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、癌癥、糖尿病等[15]。對于有此類危險因素的關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者，特別是在家庭養(yǎng)有寵物的情況下，應(yīng)囑咐遠(yuǎn)離感染源，避免發(fā)生多殺巴斯德菌感染。如果在早期發(fā)現(xiàn)多殺巴斯德菌感染，應(yīng)盡早行清創(chuàng)術(shù)，合理應(yīng)用抗生素，避免產(chǎn)生耐藥。一般情況均能保留假體，取得較好的預(yù)后。