李 江， 徐振東， 陶怡怡， 沈富毅， 劉志強(qiáng)

(同濟(jì)大學(xué)附屬第一婦嬰保健院麻醉科，上海 200040)

行剖宮產(chǎn)的孕婦在椎管內(nèi)麻醉后容易發(fā)生低血壓，低血壓對(duì)母體和胎兒均有不利影響，需要積極的預(yù)防和處理。當(dāng)前臨床上常用的預(yù)防措施為麻醉誘導(dǎo)前后進(jìn)行液體擴(kuò)容，但是對(duì)于使用預(yù)擴(kuò)容(preload)還是即時(shí)擴(kuò)容(coload)仍存在爭(zhēng)議。另外，國內(nèi)外研究關(guān)注擴(kuò)容對(duì)產(chǎn)婦腰部麻醉后低血壓的影響，但對(duì)硬膜外麻醉后血液動(dòng)力學(xué)影響的研究較少。以往的研究也主要觀察擴(kuò)容對(duì)血壓、心率的影響，不足以反映血液動(dòng)力學(xué)的確切變化，而目前研究認(rèn)為，心輸出量比血壓更能反應(yīng)胎盤灌注情況。因此本研究擬采用無創(chuàng)心輸出量監(jiān)測(cè)系統(tǒng)(NICOM)，比較預(yù)擴(kuò)容和即時(shí)擴(kuò)容兩種擴(kuò)容方式對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)中心輸出量及其他血液動(dòng)力學(xué)的影響，探索對(duì)接受連續(xù)硬膜外麻醉的產(chǎn)婦較為合理的擴(kuò)容方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選擇同濟(jì)大學(xué)附屬第一婦嬰保健院2018年1—3月ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)、孕周39～41周、簽署知情同意書后于連續(xù)硬膜外麻醉下行擇期剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦40例，隨機(jī)分入預(yù)擴(kuò)容組(A組)和即時(shí)擴(kuò)容組(B組)，每組各20例。排除標(biāo)準(zhǔn)： 多胎、巨大兒、先兆子癇、胎兒發(fā)育異常、硬膜外麻醉禁忌證、貧血或糖尿病、既往心肺疾病史。

1.2 麻醉方法和監(jiān)測(cè)指標(biāo)

兩組產(chǎn)婦均于入室5min后取左傾15°仰臥位，常規(guī)予鼻導(dǎo)管吸氧2L/min，監(jiān)測(cè)心電圖、脈氧飽和度，連接NICOM系統(tǒng)自動(dòng)監(jiān)測(cè)并記錄血液動(dòng)力學(xué)相關(guān)指標(biāo)： 心輸出量(cardiac output,CO)、每搏量(stroke volume,SV)、心率(heart rate,HR)、平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure,MAP)和總外周阻力指數(shù)(total peripheral vascular resistance index, TPRI)。外周靜脈置入18G留置針。A組以25mL/(kg·h)速度快速輸注晶膠混合液(霍姆250mL+乳酸鈉林格液500mL)，輸注完畢后按常規(guī)速度(500mL/h)輸注乳酸鈉林格液，行硬膜外穿刺置管實(shí)驗(yàn)量確認(rèn)無誤后，并分次推注1.73%碳酸利多卡因15～20mL；B組于硬膜外穿刺置管結(jié)束并開始推注局部麻醉藥的同時(shí)，以25mL/(kg·h)速度快速輸注晶膠混合液(霍姆250mL+乳酸鈉林格液500mL)，輸注完畢后常規(guī)速度輸注乳酸鈉林格液。

硬膜外穿刺置管時(shí)，產(chǎn)婦均取右側(cè)臥位，選取L1～2間隙進(jìn)行穿刺，經(jīng)硬膜外腔頭向置管，留管3cm，固定硬膜外導(dǎo)管后恢復(fù)左傾15°仰臥位，阻滯平面控制在胸4到胸6節(jié)段。記錄入室后(基礎(chǔ)值，T0)、麻醉開始時(shí)(A組擴(kuò)容完畢，T1)、麻醉開始后5min(T2)、麻醉開始后10min(T3)、手術(shù)開始時(shí)(T4)、胎兒娩出時(shí)(T5)、胎兒娩出后5min(T6)、胎兒娩出后10min(T7)以及手術(shù)結(jié)束時(shí)(T8)的CO、SV、TPRI、HR、MAP以及新生兒Apgar評(píng)分，術(shù)中記錄低血壓(MAP比基礎(chǔ)值下降25%以上)、惡心和嘔吐的發(fā)生次數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較

納入40例擇期連續(xù)硬膜外麻醉下行剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦參加本研究，每組各20例。兩組產(chǎn)婦年齡、身高、體質(zhì)量、孕周以及體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)，各指標(biāo)組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦一般資料的比較

2.2 術(shù)中產(chǎn)婦不同時(shí)點(diǎn)血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

A組產(chǎn)婦CO在T1時(shí)點(diǎn)高于B組，T7、T8時(shí)點(diǎn)低于B組(P<0.05)，其余時(shí)點(diǎn)兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見圖1A；A組產(chǎn)婦SV在T1時(shí)點(diǎn)高于B組，T8時(shí)點(diǎn)低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其余時(shí)點(diǎn)兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見圖1B；HR各時(shí)點(diǎn)兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見圖1C。

圖1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)CO、SV和HR的變化Fig.1 Changes of CO, SV and HR at different time points in two groups

兩組TPRI在T2～T8的各時(shí)點(diǎn)均較T0顯著降低(P<0.05)，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組MAP在T2～T8的各時(shí)點(diǎn)均較T0顯著降低(P<0.05)，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦不同時(shí)間點(diǎn)TPRI、MAP的比較

1mmHg=0.133kPa；組內(nèi)T1～T8與T0比較，*P<0.05

2.3 術(shù)中產(chǎn)婦惡心、嘔吐、低血壓發(fā)生率比較

兩組產(chǎn)婦在術(shù)中惡心、嘔吐、低血壓發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。兩組新生兒娩出后Apgar評(píng)分均為9～10分。

表3 兩組產(chǎn)婦惡心、嘔吐、低血壓發(fā)生率比較

3 討 論

產(chǎn)婦在椎管內(nèi)麻醉后低血壓發(fā)生率較高。因孕婦子宮多呈右旋，而下腔靜脈位于脊柱的右側(cè)，容易受到增大的妊娠子宮的壓迫，嚴(yán)重影響回心血量。椎管內(nèi)麻醉后，由于交感神經(jīng)被阻滯，阻滯平面下的血管擴(kuò)張、回心血量減少、心輸出量降低[4-5]。麻醉后肌肉松弛加重了妊娠子宮對(duì)下腔靜脈以及腹主動(dòng)脈的壓迫，進(jìn)一步減少回心血流量。低血壓的危害在于影響產(chǎn)婦重要臟器的血氧供應(yīng)，減少胎盤血供，危及母兒安全。因此，必須采取有效措施預(yù)防并及時(shí)糾正低血壓。為預(yù)防麻醉后低血壓,多數(shù)學(xué)者主張快速補(bǔ)充液體進(jìn)行擴(kuò)容。然而，在如何把握擴(kuò)容的時(shí)機(jī)上一直存在著不同看法[2-3,6]。很多麻醉醫(yī)生主張?jiān)谧倒軆?nèi)麻醉用藥前快速輸注液體即預(yù)擴(kuò)容，也有提倡椎管內(nèi)麻醉用藥的同時(shí)進(jìn)行擴(kuò)容(即時(shí)擴(kuò)容)。這兩種擴(kuò)容方式主要是針對(duì)腰部麻醉剖宮產(chǎn)中低血壓的影響，但是在國內(nèi)，有不少剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉方式是持續(xù)硬膜外阻滯。硬膜外阻滯相比腰部麻醉，起效時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)循環(huán)影響沒有腰部麻醉劇烈。通常在產(chǎn)科麻醉中，常規(guī)監(jiān)測(cè)的項(xiàng)目主要是血壓和心率，通過血壓評(píng)估母體狀況以及胎盤的灌注情況，但是目前認(rèn)為CO與胎盤灌注更為相關(guān)[4,8]。因此本研究采用NICOM持續(xù)監(jiān)測(cè)CO，便于深入了解不同擴(kuò)容方式對(duì)硬膜外阻滯產(chǎn)婦血液動(dòng)力學(xué)的影響。

NICOM系統(tǒng)是一種以無創(chuàng)生物電抗技術(shù)為基礎(chǔ)的便攜的無創(chuàng)心輸出量監(jiān)護(hù)設(shè)備，不僅使用簡(jiǎn)單、無創(chuàng)，而且其準(zhǔn)確性及精確性已經(jīng)在多種不同的臨床條件下得到確認(rèn)[9-10]。監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，預(yù)擴(kuò)容組的CO和SV在兩組產(chǎn)婦擴(kuò)容結(jié)束后的T1時(shí)點(diǎn)明顯升高，而HR無明顯變化，由于CO=SV×HR，故CO的升高主要是回心容量在預(yù)擴(kuò)容后顯著增加所致(SV一般反映靜脈回流量的多少)[11]。在硬膜外阻滯起效后，即時(shí)擴(kuò)容組的SV和CO均有上升趨勢(shì)，但是未達(dá)明顯差別。在胎兒娩出后，兩組的SV和CO均未明顯增加。理論上胎兒娩出后，下腔靜脈壓迫解除，子宮收縮，回心血量明顯增加[12]。這可能是由于本次研究靜脈緩慢滴注縮宮素，不會(huì)顯著影響CO和SV，Rosseland等[13]也有類似發(fā)現(xiàn)。在隨后的時(shí)間，預(yù)擴(kuò)容組CO和SV均維持在較低的水平，顯著低于即時(shí)擴(kuò)容組，提示預(yù)擴(kuò)容維持的時(shí)間較短，可能不足以覆蓋整個(gè)手術(shù)的進(jìn)程，而即時(shí)擴(kuò)容由于液體輸注的時(shí)機(jī)不同，可能更適合于產(chǎn)科手術(shù)，研究結(jié)果也支持Stahle等[14]關(guān)于液體動(dòng)力學(xué)模型的理論，認(rèn)為液體分布存在中央室和外周室，麻醉前擴(kuò)容由于兩室間的Kt較高，導(dǎo)致效率低，即時(shí)擴(kuò)容理論上可以獲得更好的擴(kuò)容效果。

從MAP和TPRI的變化可以看出，在硬膜外阻滯起效后，隨著外周血管的擴(kuò)張，二者均較基礎(chǔ)值顯著下降[15]。預(yù)擴(kuò)容和即時(shí)擴(kuò)容對(duì)其似無明顯影響。兩組的低血壓發(fā)生率均為10%，顯著低于腰部麻醉后產(chǎn)婦低血壓發(fā)生率(報(bào)道的發(fā)生率為70%～80%)。本研究推測(cè)2種擴(kuò)容方式可能均有助于降低麻醉后低血壓發(fā)生率，當(dāng)然也不排除硬膜外阻滯可能較腰部麻醉的低血壓發(fā)生率低。

如果僅依靠血壓、心率以及惡心嘔吐發(fā)生發(fā)生率，可能得出兩種方式在維持心血管系統(tǒng)穩(wěn)定方面并無太大差別的結(jié)論。Siddik-Sayyid等[16]通過比較預(yù)擴(kuò)容和即時(shí)擴(kuò)容對(duì)產(chǎn)婦腰部麻醉后低血壓以及惡心嘔吐的發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)兩種擴(kuò)容方式?jīng)]有顯著差別。但是本研究通過持續(xù)監(jiān)測(cè)CO后發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)婦在麻醉誘導(dǎo)后至胎兒娩出時(shí)，即時(shí)擴(kuò)容組的SV和CO的變化相較預(yù)擴(kuò)容組更加平穩(wěn)，預(yù)擴(kuò)容組擴(kuò)容完畢后，CO和SV迅速達(dá)到峰值，以后隨著血管的擴(kuò)張和時(shí)間的推移，出現(xiàn)明顯下降，至手術(shù)后期，擴(kuò)容的效果已基本消失，恢復(fù)至基礎(chǔ)水平，說明預(yù)擴(kuò)容維持的時(shí)間有限，不足以覆蓋整個(gè)手術(shù)期間；相對(duì)而言，即時(shí)擴(kuò)容對(duì)CO的提升高峰和血管擴(kuò)張帶來的下降所抵消，可一直維持至產(chǎn)科手術(shù)結(jié)束，術(shù)中CO變化較為平穩(wěn)，提示了其在維持心血管系統(tǒng)上更具優(yōu)勢(shì)，且可以節(jié)省麻醉前預(yù)擴(kuò)容需要的準(zhǔn)備時(shí)間。亦有類似研究顯示，腰部麻醉前用膠體預(yù)擴(kuò)容，可以顯著增加腰部麻醉后5min的心輸出量和每搏量，但是持續(xù)時(shí)間較短。

總之，本研究借助持續(xù)心輸出量監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，同預(yù)擴(kuò)容相比，即時(shí)擴(kuò)容可以較長(zhǎng)時(shí)間的維持產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)中的心輸出量。