李 松，曹文斌，于航星，雷根平

（1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，咸陽 712000；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，咸陽 712000）

國醫(yī)大師朱良春認為，凡患者皮下結(jié)核、質(zhì)硬、色不變、無疼痛者皆可診斷為“痰核”或“痰注”[1]，包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的皮下脂肪瘤、皮脂腺囊腫等，局限性或單發(fā)者，多以手術(shù)治療，但易反復(fù)發(fā)作，且遺留瘢痕[2-4]。若皮下脂肪瘤及皮脂腺囊腫為泛發(fā)性，或久治不愈，即屬于難治性體表痰核。西醫(yī)治療多無良策，中醫(yī)采用辨證論治、守法守方、久服調(diào)養(yǎng)等方法，每多獲良效。

中醫(yī)學(xué)認為此類疾病，基本病機為本虛標(biāo)實[5]。雷根平主任認為本病多以脾虛為本，以濕、痰、瘀為標(biāo)，且標(biāo)實多互相兼夾為患。然而臨床中辨治此類疾病時，本虛、標(biāo)實為何，孰重孰輕，亦是立法處方關(guān)鍵。并在治療此病時，多以化痰除濕、活血化瘀立法，據(jù)患者整體情況，確定遣方側(cè)重點。雷主任長期從事中醫(yī)臨床、教學(xué)、科研，對于難治性體表痰核的辨治，積累了豐富的經(jīng)驗，且屢得良效，現(xiàn)列舉典型病案兩則如下。

1 痰瘀互結(jié)瞼囊腫，祛瘀化痰效堪頌

患者女性，31歲，2018年5月8日以“雙側(cè)上眼瞼多發(fā)囊腫3 a，復(fù)發(fā)1月余”為主訴就診。3年余前因多次進食火鍋后出現(xiàn)雙側(cè)上眼瞼多發(fā)囊腫，于當(dāng)?shù)卦\所口服中藥治療1月余，自訴服用之中藥極苦，且未獲寸效，眼瞼囊腫大小反增不減，遂就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為：“瞼板腺囊腫”，行手術(shù)治療后，自訴囊腫消失，期間多次復(fù)發(fā)，皆行手術(shù)治療。本次雙側(cè)眼瞼發(fā)病已月余，因患者不堪忍受金刃之苦，今為求中醫(yī)藥治療，遂來本處，刻下癥見：雙側(cè)上眼瞼多發(fā)囊腫，紅腫質(zhì)硬，大如綠豆，不甚疼痛，平素怕冷，以小腹、雙膝及雙下肢為甚。神疲乏力，精神不佳，納眠可，二便可。舌暗淡苔白稍膩；脈沉滑。西醫(yī)診斷：瞼板腺囊腫；中醫(yī)診斷：胞生痰核（脾腎陽虛，痰瘀互結(jié)型）。治法：健脾溫腎，活血化痰；方用附子理中湯合桃紅四物湯加減：黨參、清半夏、炮姜、小茴香各15 g，干姜、蛇床子、黑順片先煎各30 g，炒白術(shù)、當(dāng)歸 20 g，桃仁、紅花、川芎、莪術(shù)、三棱、陳皮各10 g，生黃芪45 g，肉桂5 g，15劑。

2018年6月5日2診：左側(cè)上眼瞼囊腫消失，僅余右側(cè)上眼瞼囊腫，怕冷、神疲乏力、精神不佳等癥緩解，上方加生姜30 g，白芷、皂角刺各10 g，黃芪加至60 g。7劑。1周后復(fù)診諸癥緩解明顯，囊腫較前變小，效不更方，繼服7劑，以固后效，隨訪3月，未復(fù)發(fā)。

按語：中醫(yī)稱此病為胞生痰核，見于《眼科易知》，為脾所主，且多責(zé)于脾虛生濕，濕聚成痰所致[6]。該患者系漢中人士，本為陽虛之體，但平素好食辛辣炙煿之品，復(fù)因飲食不節(jié)以致釀生濕熱，發(fā)為本病，而前醫(yī)只觀得囊腫紅腫脹大，而未識得陽虛之本，一味以寒涼治之，故疾病反有加重之勢。患者素體陽虛，又失治誤治，傷及陽氣，導(dǎo)致陰寒內(nèi)生，陰盛格陽于上，故表現(xiàn)為小腹、雙膝及雙下肢怕冷尤甚，眼瞼紅腫。下元陽虛，脾腎不足，火不暖土，脾運不健，水液代謝、運化失常，停聚而生痰濕，目胞為脾所主，疾病發(fā)于本位；且經(jīng)多次手術(shù)，金刃損傷血絡(luò)，離經(jīng)之血停滯為瘀。結(jié)合舌脈，辨為脾腎陽虛、痰瘀互結(jié)證。用理中湯加陳皮、半夏治其中焦，溫中祛濕，以絕生痰之源；方中炮姜、干姜同用者，意在用干姜溫中焦之陽，以健運脾胃；而炮姜本身性辛熱，善走血分，可使諸藥之力散達周身；配伍肉桂、附子引火歸元；并用小茴香、蛇床子等溫其下元，以補火暖土。合桃紅四物湯加三棱莪術(shù)養(yǎng)血活血；以化停瘀，標(biāo)本兼治。黃芪之用，一者治痰者須治氣也，氣機通暢調(diào)達則津液隨氣布散于周身，而無生痰之機，可謂氣順而痰自消；二者雷教授取其益氣之功，常用于治療精神不佳，乏困無力，一物而兩善備焉。此為本虛標(biāo)實之證，補之則標(biāo)愈實，攻之則本愈虛；治當(dāng)旋補旋行，則補無壅滯之虞，攻無削伐之患；堪補堪攻，尤可貴也。

2 頑痰多發(fā)脂肪瘤，大劑夏芥病方休

患者女性，65歲，2018年5月8日以“雙上肢、腹部多發(fā)結(jié)節(jié)2 a，增多、增大1年余”為主訴就診。3年余前無明顯誘因出現(xiàn)雙上肢、腹部多發(fā)結(jié)節(jié)，大如黃豆，曾就診于本院，診斷為“脂肪瘤”，未重視及系統(tǒng)診療。1 a前發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)數(shù)目、大小皆增加，亦未重視，今日因其家屬恐病情進展，特來就診?？滔掳Y見：雙上肢、腹部多發(fā)結(jié)節(jié)，以雙上肢為主，約2 cm×2 cm大小，質(zhì)堅韌，活動度可，無壓痛。時有夜間右下肢抽痛。余無不適，平素怕冷，易外感，情緒不佳，納眠可，大便不成形，甚則完谷不化，小便正常。西醫(yī)診斷：脂肪瘤；病理活檢：脂肪瘤（病理號：201810521；鏡下所見：腫瘤由成熟脂肪細胞構(gòu)成，檢查單位：陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院）。中醫(yī)診斷：痰核（痰瘀互結(jié)，久病入絡(luò)）。方用六君子湯合化痰散結(jié)湯加減：黨參、茯苓、炒白術(shù)各15 g，清半夏90 g，陳皮、甘草、炒蘇子、炒白芥子、炒萊菔子、三棱、莪術(shù)各 10 g，瓜蔞20 g，生薏仁60 g，生白芍30 g，酒烏梢蛇 15 g，7 劑。

2018年5月8日2診：訴雙上肢、腹部多發(fā)結(jié)節(jié)未見明顯縮小，夜間右下肢抽痛減輕，怕冷消失，大便仍不成形，余正常。于上方中加黃芪60 g，生地30 g，桂枝10 g，荊芥、皂角刺15 g；生白芍加量至45 g，白芥子加量至30 g，清半夏加量至90 g，15劑。

2018年8月14日3診，患者因故停藥，結(jié)節(jié)未見改善，夜間右腿抽痛消失。大便稍有改善，余正常。于2診方中去皂角刺，加浮石20 g，絲瓜絡(luò)15 g，生姜 30 g，7 劑。

2018年8月21日4診，訴部分結(jié)節(jié)開始減小，余正常。上方加桃仁、牡丹皮、赤芍、路路通各15 g，白芥子加至45 g。1周后復(fù)診，結(jié)節(jié)明顯減小，效不更方，連續(xù)服用2月余，結(jié)節(jié)基本消失。期間清半夏用至120 g，白芥子用至90 g。

按語：該患者亦從痰瘀互結(jié)論治，不同的是久病多虛，入絡(luò)為瘀。用六君子湯健脾除濕化痰，合用國醫(yī)大師朱良春治療皮下結(jié)節(jié)病主方化痰散結(jié)湯，佐以烏梢蛇通絡(luò)之功。盡管立法處方，標(biāo)本同治皆切合病情，然患者服藥3周后，其余諸癥皆改善，唯周身結(jié)節(jié)無縮小、消退之勢。思之此乃病久頑痰膠結(jié)難化，非重劑不能獲效，遂將清半夏、白芥子用量漸增始效。清半夏、白芥子乃朱老化痰散結(jié)湯中對藥，白芥子善消皮里膜外之痰，搜剔痰涎，化其黏滯之性，絕其攀附之援，治痰核為病者，甚為佳妙；與半夏燥濕化痰相伍，再配以桂枝、烏梢蛇、絲瓜絡(luò)、路路通——左之右之、無不到之，透達血絡(luò)，合用荊芥走表為引，使夏芥消磨痰涎之力，內(nèi)則通達周身，外而行于皮腠，是以通燥皆靈，搜消共效。頑痰之治，法莫善矣。

3 結(jié)語

雷主任指出皮下痰核病因病機主要有：膏粱厚味，脾虛痰聚、蘊生痰核；失治誤治、傷及中陽、反復(fù)不愈；反復(fù)手術(shù)，損傷血絡(luò)、積瘀難治等3方面。而在對本病病機的認識上，提出濕濁痰瘀既是病理產(chǎn)物，也是致病因素；并且濕濁聚集，痰瘀凝滯是病機演變過程的主要環(huán)節(jié)。其虛實病機之間密切相關(guān)，相互影響，雷主任將這種虛實病機彼此之間互相作用并存在極為重要的聯(lián)系，總結(jié)為病機的相因性[7]。雷主任認為臟腑虛衰、正氣損耗，氣血運行、水液代謝失度，而生濕濁痰瘀；反過來濕濁痰瘀等實邪，導(dǎo)致臟腑更加虛衰，氣血、水液運行受阻更甚；導(dǎo)致機體正氣損傷更甚；如此循環(huán)往復(fù)，病隨時劇，無有愈期。因此雷主任在治療該類疾病時，主要以健脾化痰、顧護中陽、活血化瘀、重劑起頑疾及飲食調(diào)攝等為法為則，但主要著重于其病機的關(guān)鍵環(huán)節(jié)——痰濕瘀結(jié)，并以化痰除濕、活血化瘀為治療本病第一要法，將其貫穿于整個治療過程，常獲良效，在臨床中值得推廣。