王進忠

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣州 510120）

拍打作為武術(shù)與氣功中的內(nèi)功訓(xùn)練方式，在多個經(jīng)典導(dǎo)引功法體系中均有應(yīng)用，歷史悠久，其保健養(yǎng)生與治療疾病的作用也為大眾所熟知。近現(xiàn)代以來隨著拍打工具的更新以及與中醫(yī)臟腑、經(jīng)絡(luò)理論的密切結(jié)合，拍打已經(jīng)作為一種獨立的中醫(yī)外治療法在臨床中用于治療多種疾病，其臨床治療價值得到進一步發(fā)揮。本文梳理拍打療法技術(shù)淵源，對當(dāng)前中醫(yī)拍打療法操作方式、技術(shù)特點與臨床應(yīng)用現(xiàn)狀進行簡要概述，探討該療法治療機制、臨床應(yīng)用面臨的實際問題與解決方案，以期為臨床推廣應(yīng)用提供一定參考和依據(jù)。

1 拍打療法技術(shù)淵源

拍打作為健康保健和導(dǎo)引鍛煉的方法，在諸多功法中歷史應(yīng)用已久，但作為獨立的外治療法最早用于臨床實踐的確切時間尚難考證。以操作方法而論，經(jīng)過了器物拍打與徒手拍打兩個發(fā)展途徑。

1.1 借助器物拍打法 借助器物拍打鍛煉的方法稱為棒擊法[1]，以棒擊法拍打鍛煉，具有代表性的功法體系包括易筋經(jīng)、王禮庭五禽圖、寶鼎《形意拳與內(nèi)功十三段》、少林內(nèi)功等。這幾個功法體系鍛煉方式有部分相似，共同點為通過拍打鍛煉提高抗擊打能力，以及做到內(nèi)氣堅實皮肉筋骨、強筋健骨的目的。

棒擊法文獻記載源自明代《易筋經(jīng)》，采用揉法結(jié)合木杵、木槌、石袋擊打，“木槌木杵用于肉處，骨縫之間悉宜石袋”。至民國寶鼎所著《內(nèi)功十三段圖說》仍采用揉打結(jié)合的方式，先揉后打，只是拍打工具改為散竹棒、木棒、鐵絲棒等，以分層次對人體進行擊打，使身體內(nèi)外皮肉筋骨皆“氣堅”。

除棒類拍打器具外，明清時期還有按摩板與按摩捶用于拍打保健[2]。按摩板一般為木質(zhì)長條形板，拍打面雕刻有凸起的鼓釘，其形制特征與現(xiàn)代硅膠按摩板基本一致。按摩捶，又稱敲背錘，古代文獻又稱“美人拳”，為小型錘子，由錘頭和柄組成，錘頭形狀多樣，用于敲打背、腰、腿等部位。按摩捶的使用在清代已經(jīng)相當(dāng)普及，文獻記載較多，也是目前群眾常用的拍打器具。

棒擊法用于外治，清代稱為振梃法?！夺t(yī)宗金鑒·正骨心法要旨·器具綜論》：“振梃，即木棒也。長尺半，圓如錢大。或面杖亦可。蓋受傷之處，氣血凝結(jié)，疼痛腫硬，用此梃微微振擊其上下四傍，使氣血流通，得以四散，則疼痛漸減，腫硬漸消也?！逼渲姓耔杓礊槟景簦馁|(zhì)不定，用于敲打病變部位周圍，促進氣血流通，消腫止痛。之后有部分推拿流派將木棒進行改進，記載較多的為采用桑枝棒。桑枝為桑科植物桑的嫩枝，具有祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)、消痹痛、舒筋利關(guān)節(jié)的作用，柔韌有彈性。

將易筋經(jīng)內(nèi)功體系和中醫(yī)理論相結(jié)合，后世發(fā)展有內(nèi)功推拿流派，其中的捏筋拍打法已經(jīng)成為推拿手法中的重要派別，比較有影響的如南少林推拿療法和葛氏捏筋拍打法。南少林推拿療法[3]包括點穴、捏筋、拍打、正骨、整體推拿以及教患者習(xí)練易筋經(jīng)和少林內(nèi)功，其中的拍打療法采用竹簽拍打，可將皮膚打出紅斑、青紫斑等。

葛氏捏筋拍打法產(chǎn)生于清末，將易筋經(jīng)的拍打方法與古代導(dǎo)引按蹺術(shù)和武術(shù)中的“點穴法”進行整合。該療法傳承四代，2011年獲批為國家級非物質(zhì)文化遺產(chǎn)。葛氏捏筋拍打法傳人將拍打工具改進為鋼絲拍子，富有彈性，便于操作，可滿足該療法“虛打法”和“實打法”的技術(shù)要求。借助于內(nèi)功鍛煉的捏筋拍打法作為當(dāng)前推拿流派的重要一環(huán)，是近現(xiàn)代拍打療法應(yīng)用的一大進步。

1.2 徒手拍打法 徒手拍打用于自身保健自古有之，但直到現(xiàn)代以前尚未形成獨立的治療方法而被文獻記載。古代將拍打術(shù)歸于按摩法，《備急千金要方·養(yǎng)性·按摩法》中有天竺國按摩18式，其中有以拳拍打背部的動作內(nèi)容，但主要用于養(yǎng)生保健。

縱觀中國按摩科發(fā)展[4]，就官方認定與應(yīng)用而言，始于隋唐，宋元闕如，至明初再次恢復(fù)發(fā)展，成為醫(yī)學(xué)十三科之一。然而至明隆慶五年（公元1571年），太醫(yī)院將十三科中的按摩科消減，自此明清官方醫(yī)學(xué)已無按摩科。此后按摩改稱推拿，或兩個名稱共存，但主要用于正骨醫(yī)學(xué)和小兒推拿，而傳統(tǒng)成人按摩技術(shù)幾乎失傳。明代按摩科取消的一個重要原因為封建禮教的約束，“男女授受不親”“身體發(fā)膚，受之父母、不敢毀傷”的律條在明中后期和清朝達到頂點。被看做“醫(yī)家小道”“有損大雅”的按摩科尚且由官方取消，而其中之一的徒手拍打法自然不會幸免，如此也更難以形成獨立的診治體系。

在養(yǎng)生保健方面，徒手拍打被延續(xù)使用，如道家和民間有拍打“八虛”排除潛藏病邪的傳統(tǒng)做法，保健與醫(yī)療作用共存，有學(xué)者將該方法用于心痹的治療[5]?，F(xiàn)代發(fā)展有多種徒手拍打養(yǎng)生方法，如經(jīng)穴養(yǎng)生八段功[6]、天療十拍操[7]、自然沖擊拍打療法[8]、中風(fēng)穴位拍打操[9]等均形成完整的技術(shù)理論體系，充實了拍打療法的保健意義。

治療方面，至現(xiàn)代，徒手拍打因其簡便易行，作為中醫(yī)外治手段被廣泛應(yīng)用。拍打方法有循經(jīng)拍打、穴位（單穴或組穴）拍打及特定部位拍打等，施術(shù)部位也有手掌、手背之不同。臨床用于各種痛癥及水腫、便秘、糖尿病周圍神經(jīng)病變、失眠等多種疾病。其中某些拍打方法如以內(nèi)功拍打為主的陽掌拍打[10-11]療法具有獨特的站樁練功方法和診斷、治療思路，用于治療各種痹癥，已形成完善的診治體系，是內(nèi)功推拿方面的另一重要發(fā)展。

2 中醫(yī)拍打療法臨床應(yīng)用技術(shù)現(xiàn)狀

拍打療法經(jīng)過長期發(fā)展，至當(dāng)前成為應(yīng)用較為廣泛的保健、治療兼顧的技術(shù)方法。就當(dāng)前臨床常用的中醫(yī)拍打療法而論，其技術(shù)特點與操作過程較為明晰，治療病種更為廣泛?，F(xiàn)單就其臨床應(yīng)用技術(shù)現(xiàn)狀做一分類概述。

2.1 拍打部位 拍打療法的治療部位可以是固定的點或面（包括循經(jīng)走行的大片區(qū)域）。

拍打的固定點可選擇痛點或穴位（單穴或組穴）。例如拍打足跟痛點治療跟痛癥[12]；拍打委中穴治療急性腰椎間盤突出[13]、天泉穴治療哺乳期急性乳腺炎[14]、涌泉穴[15]治療膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢腫脹等，此外也有拍打曲澤、間使、內(nèi)關(guān)、大陵、神門[16]組穴該善缺血性腦卒中后失眠的報道。

以面作為拍打部位，包括常規(guī)循經(jīng)拍打和選擇的特定區(qū)域拍打兩種類型。例如拍打心包經(jīng)[17]治療腦卒中后睡眠障礙、手三陽經(jīng)和足陽明胃經(jīng)[18]治療混合痔瘡術(shù)后便秘、手三陽和手三陰經(jīng)[19]治療凍結(jié)肩、肺經(jīng)[20]治療慢性阻塞性肺病、手足陽明經(jīng)[21]治療中風(fēng)半身不遂等。拍打特定部位如軀干前后八卦分區(qū)[22]治療膽囊結(jié)石、按解剖位置拍打腹部[23]治療老年便秘，此外葛氏捏筋拍打法[24]具有不同于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)理論的獨特脈位體系與治療分區(qū)。需要注意的是，拍打治療中點與面的選擇并非絕對而孤立，也可根據(jù)臨床需要結(jié)合應(yīng)用。

2.2 拍打手法與輔助工具 拍打療法總體分為徒手拍打與輔助工具拍打。徒手拍打有拳、手掌和指端拍打的不同。拳有空心拳與實心拳的差別，空心拳需四指并攏屈曲空置拳心，可用拳心處手指并攏部位或拳背拍打。

手掌拍打一般手指并攏，空置掌心與否均可，以掌面或者空置掌心進行拍打。指端拍打較為少見，典型的為陽掌拍打療法[10]，以手掌背側(cè)第2～5手指末節(jié)為拍打工具。

借助輔助工具拍打臨床應(yīng)用廣泛，如前所述，桑枝、柳枝、木棒、鐵絲或鋼絲拍、拍打錘、加工拍打板等均可用作拍打工具。

除應(yīng)用拍打工具外，某些拍打療法還可聯(lián)合使用外用藥物，物理拍打與藥物作用相輔相成，可促進藥物的局部滲透或增加拍打?qū)ζつw的刺激作用。術(shù)者可以蘸取酒火[25]、藥液[26]或?qū)⑺幬飮姙⒃谂拇虿课籟27]進行徒手拍打，或?qū)⑺幬锿空涸谂拇蚬ぞ呱线M行拍打[28]以增強療效。

2.3 拍打療法操作過程 拍打療法操作包括拍打頻次、拍打時間、拍打力度以及拍打后皮膚變化等。拍打強度、時間和頻次根據(jù)拍打后皮膚表現(xiàn)及病情需要而定。如以養(yǎng)生保健為主，要求拍打皮膚至潮紅灼熱即可，則每次拍打時間較短，拍打力度較弱，但治療頻次可適當(dāng)增加。如以治療為主，某些療法[10]要求拍打出瘀點、瘀斑或瘀腫且部分皮膚瘀象難以快速消退，則每次拍打力度較大，拍打時間較長，而治療頻次要適當(dāng)減少。

拍打手法一般要求柔和有力，力度輕重需參考患者耐受度，并非拍打越痛越好。有的拍打手法兼具補瀉作用[16]，拍打輕快短為補，重慢長為瀉，平補平瀉的頻率為每秒2次，可供參考。部分拍打療法如葛氏捏筋拍打法還強調(diào)拍打的節(jié)奏，如“七星拍子”“四一四”“三六九”等，此外還有“虛打法”與“實打法”的不同。針對肌肉薄弱部位采用“虛打法”打皮不打肉，肌肉肥厚部位采用“實打法”打肉不打皮，治療體系較為完善。

3 拍打療法作用機制研究

拍打療法臨床單獨使用主要治療神經(jīng)肌肉性的各種痛癥或關(guān)節(jié)活動障礙性疾病。針對非痛癥疾病，往往通過拍打部位的特殊經(jīng)絡(luò)效應(yīng)發(fā)揮作用。拍打療法的療效機制，部分學(xué)者從中醫(yī)傳統(tǒng)理論和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度分析，認為其具有鎮(zhèn)痛消腫、活血化瘀、滑利關(guān)節(jié)的作用[29]，但具體作用機制目前尚缺乏嚴謹規(guī)范的科學(xué)研究。

總體而言，拍打療法的作用功效包括局部反應(yīng)與整體效應(yīng)兩個方面。局部反應(yīng)體現(xiàn)在對拍打部位皮膚、肌肉、經(jīng)脈甚至更深層次部位的影響；整體效應(yīng)主要為局部拍打?qū)θ頎顟B(tài)的改善。局部對整體的作用，與中醫(yī)的整體思維、經(jīng)脈理論和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的神經(jīng)調(diào)節(jié)機制等方面有關(guān)。現(xiàn)結(jié)合部分文獻報道以及中醫(yī)經(jīng)典理論對其作用機制進行闡釋。

3.1 拍打療法去宛陳莝，起到排除病邪的作用 《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·舉痛論》[30]提到：“通則不痛，痛則不通”。《素問·湯液醪醴論》：“平治于權(quán)衡，去宛陳莝，微動四極。”清代葉天士指出：“久發(fā)、頻發(fā)之恙，必傷及絡(luò)，絡(luò)乃聚血之所，久病必瘀閉”。（《葉氏醫(yī)案存真》卷一）。王清任亦曾明確提出“久病入絡(luò)為瘀”（《醫(yī)林改錯》卷上）。總體而言，痛癥的產(chǎn)生在于“不通”，表現(xiàn)為氣血的滯阻?！熬貌∪虢j(luò)”“久病成瘀”是疾病綿延不愈產(chǎn)生的病理結(jié)果。拍打療法針對痛癥、久病首先起到去菀陳莝、排除瘀滯的作用，這一作用包括以下兩個方面。

首先，《素問·調(diào)經(jīng)論》曰：“血氣者，喜溫而惡寒，寒色澀不能流，溫則消而去之。”拍打可以提高局部組織溫度，排除風(fēng)寒濕邪。同時借助物理作用加速血液循環(huán)，增加毛細血管的擴張和通透性，促進代謝產(chǎn)物的排除，改善局部營養(yǎng)，最終“血脈和調(diào)，肌肉解利”。

其次，通過拍打的物理作用可將深層次的分肉邪氣排出體表。《靈樞·周痹》[31]謂：“風(fēng)寒濕氣，客于外分肉之間，迫切而為沫，沫得寒則聚，聚則排分肉而分裂也，分裂則痛。”外感風(fēng)寒濕邪及外傷、勞損產(chǎn)生血脈瘀滯，邪氣與瘀血客于筋肉之間，通過有節(jié)奏的拍打震動，可將病邪拍出體表，形成不同顏色和形狀的瘀點、瘀斑或瘀腫等瘀象。這種現(xiàn)象在內(nèi)功拍打中最為常見，并可輔助于辨證論治，其中陽掌拍打療法將這一過程概括為貫（灌）氣抽瘀[10]。以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)分析，拍打過程可以將局部衰老紅細胞破裂、分解、滲透至皮下，被免疫細胞吞噬、消化，由機體再利用，可提高人體免疫力，對局部及整體治療均有幫助。

3.2 持續(xù)刺激經(jīng)筋，改善關(guān)節(jié)、肌肉機能 《素問·五臟生成論》[30]“諸筋者，皆屬于節(jié)”，十二經(jīng)筋是經(jīng)脈之氣輸布于筋肉骨節(jié)的體系，以聯(lián)絡(luò)四肢關(guān)節(jié)，維系周身為一體。拍打產(chǎn)生的局部皮膚充血或瘀血可以作為一種刺激源，刺激患處所屬經(jīng)脈的經(jīng)筋。同時加強肌肉興奮性，提高肌力，增強韌帶彈性和肌肉耐力，緩解關(guān)節(jié)痙攣，預(yù)防肌肉萎縮，促進肌肉、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。此外瘀象后續(xù)的消退過程也是治療的延續(xù)，持續(xù)的穴位及經(jīng)絡(luò)刺激有助于延長治療效應(yīng)，提高長期療效，“陰陽自和病必愈”。

3.3 通過經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)和反射作用，調(diào)節(jié)神經(jīng)平衡，改善內(nèi)環(huán)境 中醫(yī)學(xué)認為人體是一個由筋、脈、骨、肉等組成的有機運動體，借助經(jīng)絡(luò)調(diào)整全身技能。所謂“十指連心”，人體任何一個部位都可對整體產(chǎn)生影響，尤其在疼痛方面更是如此。拍打通過對人體局部的良性刺激，以經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)和反射作用對相應(yīng)臟腑和其他循經(jīng)部位產(chǎn)生影響，調(diào)整并改善機體機能。以神經(jīng)生理學(xué)觀點[29]，對局部的拍打可反射性的引起大腦皮質(zhì)相應(yīng)部位的興奮，壓制舊的病理性疼痛興奮點，起到鎮(zhèn)痛的作用，同時可提高痛閾，有助于患者整體心理狀態(tài)的改善。

4 拍打療法當(dāng)前應(yīng)用困境與解決方案

盡管拍打療法臨床應(yīng)用已久，但醫(yī)患雙方以及普通大眾對其仍存在一定的認識偏差。主要原因有治療量的失當(dāng)、療效的夸大宣傳以及施術(shù)者不堅持鍛煉導(dǎo)致自身健康受損、療效下降等。對其解決方案提出以下幾點。

4.1 拍打療法的拍打力度和治療量要適度 任何一種外治法均要把握治療力度與治療量的適度，適宜的力度是推拿治療的關(guān)鍵因素之一[32]，對拍打治療也是如此。有學(xué)者[4]分析明朝中期取締按摩科，部分原因在于當(dāng)時手法治療強度過量導(dǎo)致負面作用較多。明朝張介賓在《類經(jīng)》[33]中指出：“今見按摩之流不知利害，專用剛強手法，極力困人，開人關(guān)節(jié)，走人元氣，莫此為甚，病者亦以謂法所當(dāng)然，即有不堪，勉強忍受，多見強者至弱，弱者不起，非唯不能去病，而適以增害，用若輩者，不可不慎。”這種過度治療的現(xiàn)象至今仍廣為存在，需要引起重視，參照歷史并引以為鑒。

拍打療法對人體進行接觸性施治，治療上既要避免隔衣?lián)习W式的輕浮治療，更要防范過度拍打?qū)е轮苌泶罅筐瞿[的情況出現(xiàn)。清代醫(yī)家張振鋆《厘正按摩要術(shù)》[34]言明“筋喜柔而惡剛”，過度暴力性拍打不僅加重治療中患者的疼痛，還可能導(dǎo)致舊傷未愈又添新傷，這一點醫(yī)患雙方均需要有正確認知。4.2 拍打療法對施術(shù)者的要求 拍打療法同其他推拿治療一樣，對施術(shù)者的自身身體素質(zhì)有一定要求，基本功的訓(xùn)練尤為重要[35]。尤其內(nèi)功推拿流派中，施術(shù)者自身體質(zhì)狀態(tài)的好壞對治療效果起到關(guān)鍵作用，因此務(wù)必要堅持練功，提升功力。此外內(nèi)功推拿對醫(yī)者存在一定體力與功力消耗，不可勞累操作，也需知曉補充內(nèi)力的方法。部分醫(yī)者不知消耗和補充，因長期操作導(dǎo)致自身疾病多發(fā)的案例臨床并不少見。至于練功方法如捏筋拍打流派要求習(xí)練易筋經(jīng)，陽掌拍打療法強調(diào)常規(guī)站樁鍛煉，通過練功后進行徒手拍打，醫(yī)者不會手痛，而對患者造成的拍打疼痛也會明顯減輕。醫(yī)者功力提升，對醫(yī)患雙方均是保護。

4.3 避免療效夸大宣傳，治療過后還需繼續(xù)調(diào)攝 拍打療法具有一定的適應(yīng)癥和禁忌癥，并非包治百病，尤其針對感染性疾病、血液病以及肌膚破損、正在出血的部位一般禁忌拍打。此外對于體質(zhì)極度虛弱的病人也不適用，如《醫(yī)宗金鑒》[36]云：“手法亦不可亂施，若元氣素弱，一旦被傷，勢已難支，設(shè)手法再誤，則萬難挽回矣……”對于治療量較多或體質(zhì)偏弱患者，治療完畢后患者需要得到充分休息，必要時可進行膳食調(diào)養(yǎng)或教授相應(yīng)的體質(zhì)鍛煉方法。此外針對頑固性疾病，臨床往往結(jié)合藥物、針灸或功能鍛煉的方式綜合治療，不可夸大拍打的獨立療效。

5 小結(jié)

綜上所述，拍打療法作為中醫(yī)外治法，兼具保健與醫(yī)療作用。早期拍打方法用于傳統(tǒng)功法鍛煉及日常生活保健，隨著拍打工具的更新以及與中醫(yī)臟腑、經(jīng)絡(luò)理論的密切結(jié)合，近現(xiàn)代以來得以系統(tǒng)性的應(yīng)用于臨床治療。該療法操作方便，可以徒手或借助工具拍打，拍打部位可以選擇固定的點或面，均可根據(jù)病情需要進行調(diào)整。拍打療法治療病種廣泛，但需嚴格掌握適應(yīng)癥及禁忌癥。施術(shù)過程中切忌暴力操作及治療過度。此外以內(nèi)功拍打為主的施術(shù)者需要堅持練功，做好自身保健，切忌疲勞操作。

針對頑固、疑難性疾病，拍打療法可以與針、藥并用，或教授患者配合相應(yīng)的體質(zhì)鍛煉方法以提高療效。拍打療法的治療作用包括局部與整體效應(yīng)兩個方面，但對其作用機制尚缺乏有效的基礎(chǔ)性研究。尤其以徒手內(nèi)功拍打療法的臨床效果來看，其臨床療效非單純物理性作用所致，其治療機制有待進一步深入研究。