潘瑩 廣東省藥品監(jiān)督管理局審評(píng)認(rèn)證中心 （廣東 廣州 510080）

內(nèi)容提要： 盆腔器官脫垂是危害女性健康的主要因素之一，但傳統(tǒng)手術(shù)存在高復(fù)發(fā)率，為降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，近十余年來(lái)一度熱衷采用網(wǎng)片治療盆底障礙性疾病。隨著臨床中越來(lái)越多應(yīng)用網(wǎng)片，并發(fā)癥也引起關(guān)注。

盆腔器官脫垂（Pelvic Organ Prolapse，POP）是損害女性生活品質(zhì)及身體健康的重要因素之一，據(jù)統(tǒng)計(jì)80歲的女性一生中至少接受一次外科手術(shù)治療POP的概率是6.3%～19%，而其中30%的女性需要再次手術(shù)[1]。為降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，近十余年來(lái)一度熱衷采用網(wǎng)片治療盆底障礙性疾病，但應(yīng)用網(wǎng)片治療會(huì)伴有較高的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，從而有可能降低患者生活質(zhì)量，以及導(dǎo)致高額的治療費(fèi)用。本文綜述了在POP手術(shù)中大量使用網(wǎng)片類型、風(fēng)險(xiǎn)、效益和適應(yīng)癥。

1.網(wǎng)片在POP手術(shù)中應(yīng)用的臨床背景

美國(guó)食品藥品管理局（FDA）于1996年審核將網(wǎng)片應(yīng)用并推廣于臨床治療壓力性尿失禁（Stress Urinary Incontinence，SUI)，將聚丙烯補(bǔ)片用于治療再發(fā)性陰道前壁膨出，并取得了良好的療效。一項(xiàng)平均23.3個(gè)月的隨訪顯示，應(yīng)用網(wǎng)片組與標(biāo)準(zhǔn)陰道前壁修補(bǔ)術(shù)組解剖治愈率分為30%和42%，無(wú)顯著差異[2]。2002年FDA批準(zhǔn)網(wǎng)片上市，隨后又批準(zhǔn)了盆底修復(fù)套盒。根據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，2010年美國(guó)為了治療POP至少有10萬(wàn)人使用了網(wǎng)片。但網(wǎng)片的使用也引起較多的并發(fā)癥，F(xiàn)DA兩次安全警示，以至于一部分網(wǎng)片撤回并退出市場(chǎng)。最常見(jiàn)并發(fā)癥如：網(wǎng)片暴露、疼痛、感染、排尿問(wèn)題、陰道瘢痕等。隨后，2012年8月，強(qiáng)生公司因不能承諾完成其新生產(chǎn)的9個(gè)系列產(chǎn)品的隨訪研究而宣布其修補(bǔ)系統(tǒng)全球退市。

2.網(wǎng)片的分類與特性

2.1 網(wǎng)片的分類

網(wǎng)片分為3種：可吸收合成網(wǎng)片、不可吸收合成網(wǎng)片和生物源性補(bǔ)片。

2.2 網(wǎng)片的特性

在重建手術(shù)中使用網(wǎng)片的初衷是加固替代薄弱受損的盆底筋膜組織。理想的材料應(yīng)該是機(jī)械力學(xué)承張性強(qiáng)及易形變，性質(zhì)是惰性的。它也具有無(wú)菌性、廉價(jià)、長(zhǎng)期感染或排除性風(fēng)險(xiǎn)較小。最佳的網(wǎng)片還應(yīng)恢復(fù)正常的人體器官解剖位置和功能。但是目前尚未發(fā)現(xiàn)具有所有這些屬性的網(wǎng)片。

2.3 網(wǎng)片的可吸收性、孔徑

排斥反應(yīng)主要取決于網(wǎng)片可吸收性、孔徑大小。

網(wǎng)片材料在植入后都會(huì)引起急性或慢性炎癥，引起慢性異物反應(yīng)，促進(jìn)成纖維細(xì)胞增殖。當(dāng)被完全吸收后，網(wǎng)片被結(jié)締組織所替代，但網(wǎng)片被完全吸收后，所產(chǎn)生的疤痕組織會(huì)減弱，因此不能提供長(zhǎng)期的修復(fù)。網(wǎng)片在體內(nèi)長(zhǎng)期存在，可通過(guò)炎癥反應(yīng)引起結(jié)締組織增生形成疤痕，其可用來(lái)加固盆腔，恢復(fù)盆腔對(duì)臟器的托舉能力，但會(huì)造成組織僵硬，盆底功能也會(huì)受損。

網(wǎng)片孔徑與感染相關(guān)。細(xì)胞＜1μm，而免疫細(xì)胞＞10μm，75μm是臨界值，因?yàn)檫@個(gè)孔徑允許成纖維細(xì)胞、巨噬細(xì)胞進(jìn)入，從而減少感染的風(fēng)險(xiǎn)?？讖酱笮∫灿绊懣箯澏龋S著孔徑增大抗彎剛度減小。微孔導(dǎo)致成纖維細(xì)胞和免疫細(xì)胞限制到材料表面。因此，膠原蛋白和結(jié)締組織沉積發(fā)生在周?chē)?，而不是由宿主?xì)胞的浸潤(rùn)。復(fù)合材料具有＜10μm的間隙，此大小允許細(xì)菌進(jìn)入，但防止免疫細(xì)胞的滲透，從而增加感染的風(fēng)險(xiǎn)。

3.網(wǎng)片在特定婦科手術(shù)中的應(yīng)用

網(wǎng)片可以應(yīng)用于多種手術(shù)，根據(jù)重建部位的不同，可分為前、中和后盆腔3部分的手術(shù)。以下討論在前、中和后盆腔中常用的術(shù)式。

3.1 陰道前壁修補(bǔ)術(shù)

前盆腔缺陷主要是指陰道前壁脫垂, 表現(xiàn)為下尿道功能障礙。研究中指出，陰道前壁是最常見(jiàn)的脫垂位置，其次是后和頂部。大多數(shù)網(wǎng)片側(cè)重于治療前壁缺陷。陰道前壁修補(bǔ)術(shù)加上筋膜折疊術(shù)是治療標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，它的成功率80%～100%。網(wǎng)片在POP的再次手術(shù)率達(dá)29.2%，使用自體組織修復(fù)的失敗率達(dá)70%[2,3]。這個(gè)結(jié)果也有可能是復(fù)發(fā)的診斷標(biāo)準(zhǔn)不同，估高了臨床上復(fù)發(fā)率。不可吸收網(wǎng)片與自體組織修復(fù)有相似的結(jié)果[4]。結(jié)果顯示，不可吸收網(wǎng)片有更好的解剖結(jié)果，但是主觀結(jié)果相似，網(wǎng)片組的侵蝕率很高[4]。不可吸收網(wǎng)片在治療陰道前壁脫垂中，解剖結(jié)果較好，但功能結(jié)果無(wú)差異，卻有更多的并發(fā)癥[5]。不可吸收網(wǎng)片在主客觀治愈率均較高，但是出血、侵蝕及術(shù)后性交痛等不適較高，同時(shí)由于網(wǎng)片置入原因?qū)е率中g(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，增加了圍手術(shù)期相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)[6]。

3.2 中盆腔重建—骶骨陰道穹隆懸吊術(shù)

中盆腔缺陷是由于主骶韌帶缺陷導(dǎo)致, 以子宮或陰道穹隆脫垂以及腸膨出、子宮直腸窩疝形成為主要特征?？蓪⒕W(wǎng)片置于骶前韌帶及陰道穹窿之間，治療陰道穹隆膨出和腸膨出。根據(jù)網(wǎng)片放置的位置不同，可防止并發(fā)癥。該術(shù)改善患者解剖復(fù)位，明顯降低復(fù)發(fā)率，并改善生活質(zhì)量。根據(jù)患者情況，需要調(diào)整網(wǎng)片置入長(zhǎng)短，必要時(shí)可行縫合術(shù)進(jìn)行加固[7]。有研究顯示，術(shù)后有4例發(fā)生并發(fā)癥，但治療后均治愈。患者術(shù)后整體生活和性生活均好轉(zhuǎn)，但排尿、排便等指標(biāo)改善不夠滿意。

3.3 后盆腔重建—陰道后壁修補(bǔ)

后盆腔脫垂表現(xiàn)在直腸及會(huì)陰體的膨出，可在陰道后壁應(yīng)用網(wǎng)片進(jìn)行修補(bǔ)。由于網(wǎng)片存在延展性差等問(wèn)題，在后盆腔手術(shù)存在局限性，因此生物補(bǔ)片可作為替代。研究顯示陰道后壁脫垂患者行生物補(bǔ)片術(shù)后近期未見(jiàn)明顯并發(fā)癥，并且短期內(nèi)獲得較好的解剖復(fù)位。但國(guó)外相關(guān)研究顯示生物補(bǔ)片復(fù)發(fā)率較高，可有相關(guān)并發(fā)癥。因此生物補(bǔ)片在后盆腔脫垂治療中的應(yīng)用需大量臨床研究。

4.小結(jié)

隨著新技術(shù)、新材料的開(kāi)發(fā)，相關(guān)盆底解剖研究也在不斷深入，盆底重建手術(shù)會(huì)越來(lái)越成熟。根據(jù)目前研究來(lái)看并沒(méi)有絕對(duì)的金標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)，術(shù)者需要針對(duì)患者個(gè)人情況，權(quán)衡利弊選擇更優(yōu)手術(shù)方式。但是手術(shù)所帶來(lái)的并發(fā)癥是患者及手術(shù)者所不可回避的問(wèn)題，臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)重視手術(shù)并發(fā)癥，并選擇優(yōu)化的手術(shù)方案來(lái)降低并發(fā)癥發(fā)生率，同時(shí)提高患者治愈率及對(duì)生活質(zhì)量的滿意度。