龔立雄，朱勇超，王麗，王婧怡，徐思康，劉偉

1. 河南省食品藥品評價中心，河南 鄭州 450000；2. 鄭州大學(xué) 藥學(xué)院，河南 鄭州 450000

引言

一次性使用無菌導(dǎo)尿管是由天然橡膠、硅橡膠或聚氯乙烯材質(zhì)制成的，經(jīng)尿道插入膀胱以引流尿液或沖洗膀胱為目的的管狀器具，屬于二類醫(yī)療器械[1-3]。一次性使用無菌導(dǎo)尿管在臨床上廣泛使用，具有使用量大、不良事件多等特點。2010年1月1日至2014年6月30日，國家中心數(shù)據(jù)庫共收集導(dǎo)尿管可疑醫(yī)療器械不良事件報告9761例，其中嚴(yán)重報告（事件后果為“需要內(nèi)、外科治療避免上述永久損傷”及更嚴(yán)重后果的）2495例。9761例不良事件報告病例共計有不良事件表現(xiàn)9925例次，其中紅腫、疼痛4903例次，球囊破裂1995例次，尿道損傷1157例次，導(dǎo)尿管自行脫落796例次；嚴(yán)重病例報告2495例，其中紅腫、疼痛2247例次，球囊破裂442例次，導(dǎo)尿管自行脫落103例次[3]。原國家食品藥品監(jiān)督管理總局公布的2017年醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測年度報告中，導(dǎo)尿管不良事件報告數(shù)量為4756例，在無源醫(yī)療器械產(chǎn)品不良事件中排名第八位[4]。臨床上，導(dǎo)尿管不良事件主要表現(xiàn)為尿路感染、球囊破裂、導(dǎo)尿管脫落、拔出困難等[5]，其中球囊破裂、導(dǎo)尿管脫落、拔出困難與潤滑劑使用不當(dāng)有很大關(guān)系。大多數(shù)廠家導(dǎo)尿管說明書雖強調(diào)不能使用液體石蠟等石油基質(zhì)類潤滑劑作為導(dǎo)尿管潤滑劑，但是卻未明確標(biāo)出何種材質(zhì)導(dǎo)尿管應(yīng)該用何種潤滑劑。臨床上，醫(yī)護人員大多根據(jù)臨床經(jīng)驗使用潤滑劑，沒有注意到不同潤滑劑對不同材質(zhì)導(dǎo)尿管的影響，以致選擇液體石蠟作為導(dǎo)尿管潤滑劑的現(xiàn)象仍然非常普遍。同時，隨著導(dǎo)尿管使用量越來越大、范圍越來越廣和材料產(chǎn)業(yè)的快速發(fā)展，導(dǎo)尿管材質(zhì)也呈現(xiàn)多樣化的特點。隨著多種不同材質(zhì)導(dǎo)尿管的問世，傳統(tǒng)導(dǎo)尿管潤滑劑的局限性也日益凸顯，對導(dǎo)尿管潤滑劑提出了新的要求。因此，本實驗擬通過對不同潤滑劑刺激性及不同潤滑劑對各種材質(zhì)導(dǎo)尿管影響的研究，對臨床上潤滑劑的使用提出建議，以減少導(dǎo)尿管不良事件的發(fā)生，降低導(dǎo)尿管使用風(fēng)險。

1 材料與方法

1.1 試驗材料與儀器

試驗材料：利多卡因凝膠（濟川藥業(yè)集團有限公司）；9日齡雞胚（鄭州瑞翔孵化中心）；16號國產(chǎn)乳膠導(dǎo)尿管、進口乳膠導(dǎo)尿管、輕度硅化乳膠導(dǎo)尿管、重度硅化乳膠導(dǎo)尿管、橡膠導(dǎo)尿管、硅膠導(dǎo)尿管（鄭州市樂康醫(yī)療有限公司）；人工尿液（尿素25 g、氯化鈉9 g、磷酸氫二鈉2.5 g、磷酸氫二鉀2.5 g、氯化銨3 g、肌酸酐2 g、亞硫酸鈉3 g、蒸餾水1 L）；其余試劑均為分析純。

試驗儀器：HY-0230微機控制電子萬能材料試驗機（上海衡翼精密儀器有限公司）、游標(biāo)卡尺（桂林量具刃具有限責(zé)任公司）、螺旋測微儀（桂林量具刃具有限責(zé)任公司）、恒溫箱（上海精宏實驗設(shè)備有限責(zé)任公司）。

1.2 試驗方法

1.2.1 拉力測定試驗

取國產(chǎn)乳膠導(dǎo)尿管、進口乳膠導(dǎo)尿管、輕度硅化乳膠導(dǎo)尿管、重度硅化乳膠導(dǎo)尿管、橡膠導(dǎo)尿管、硅膠導(dǎo)尿管各5只，剝?nèi)?dǎo)尿管球囊，將其剪切成適度寬度的長方形小塊，分別在液體石蠟、丙三醇、甲基硅油、利多卡因凝膠中浸泡14 h后，用游標(biāo)卡尺量取其寬度，并在測力之前，用螺旋測微儀量取球囊厚度。將準(zhǔn)備好的樣品固定在HY-0230微機控制電子萬能材料試驗機上，以50 mm/min的速度測定其拉力F。為消除不同導(dǎo)尿管球囊寬度和厚度的差異，便于比較，用應(yīng)力σ來表示不同導(dǎo)尿管球囊承受力大小的情況。σ=F/(寬度×厚度) (1)

1.2.2 恒溫浸泡試驗

取國產(chǎn)乳膠導(dǎo)尿管、進口乳膠導(dǎo)尿管、輕度硅化乳膠導(dǎo)尿管、重度硅化乳膠導(dǎo)尿管、橡膠導(dǎo)尿管、硅膠導(dǎo)尿管各5支，以超純水為導(dǎo)尿管球囊內(nèi)注液，分別涂抹液體石蠟、丙三醇、甲基硅油、利多卡因凝膠，與不涂抹任何潤滑劑的空白對照組，在人工尿液中浸泡7天后，對導(dǎo)尿管球囊破裂及管身長度變化情況進行分析研究。

1.2.3 雞胚絨毛尿囊膜試驗

雞胚絨毛尿囊膜試驗[6-7]進行不同潤滑劑刺激性分析。取液體石蠟、丙三醇、甲基硅油、利多卡因凝膠各0.3 mL滴于雞胚尿囊膜上，立即觀察尿囊膜反應(yīng)變化，記錄尿囊膜出現(xiàn)出血、凝血、融血的時間，觀察持續(xù)5 min，并設(shè)陰性對照組（0.9%生理鹽水）和陽性對照組（0.1 mol/L的氫氧化鈉）。刺激性評分標(biāo)準(zhǔn)，見表1。

表1 刺激性評分法結(jié)果評價

2 試驗結(jié)果

2.1 拉力測定試驗結(jié)果

不同材質(zhì)導(dǎo)尿管球囊在液體石蠟、丙三醇、甲基硅油、利多卡因凝膠中浸泡14 h后，拉力測定試驗結(jié)果，見表2和表3。

從表2可知，在液體石蠟中浸泡14 h后，國產(chǎn)乳膠導(dǎo)尿管、進口乳膠導(dǎo)尿管、輕度硅化乳膠導(dǎo)尿管、重度硅化乳膠導(dǎo)尿管、橡膠導(dǎo)尿管和硅膠導(dǎo)尿管球囊的應(yīng)力平均值分別為0.34、0.91、0.41、0.62、0.82和 3.53 N·mm-2，與空白對照組、丙三醇、甲基硅油、利多卡因凝膠組相比，應(yīng)力值明顯降低，同時球囊明顯膨脹增厚。統(tǒng)計分析結(jié)果表明國產(chǎn)乳膠、進口乳膠、輕度硅化乳膠、重度硅化乳膠、橡膠導(dǎo)尿管球囊浸泡在液體石蠟14 h后應(yīng)力值與空白對照組和其他潤滑劑條件下應(yīng)力值具有顯著性差異（P＜0.001，圖1）；硅膠導(dǎo)尿管球囊浸泡在液體石蠟14 h后應(yīng)力值與空白對照組、丙三醇、利多卡因凝膠組應(yīng)力值具有顯著性差異（P＜0.05）。從表3可知，六種導(dǎo)尿管球囊在液體石蠟中浸泡14 h后，其應(yīng)力分別縮小了42.26、15.00、35.78、18.60、13.48和1.97倍，表明液體石蠟對這六種導(dǎo)尿管球囊影響很大，大幅度降低了球囊的承受力，極大地增大了球囊破裂的風(fēng)險。

表2 不同潤滑劑條件下導(dǎo)尿管球囊應(yīng)力結(jié)果（x-±s，N·mm-2）

表3 空白對照組導(dǎo)尿管應(yīng)力與不同潤滑劑浸泡組應(yīng)力比值

圖1 不同潤滑劑條件下，導(dǎo)尿管球囊應(yīng)力值差異性分析

從表2、表3可知，甲基硅油對硅膠尿管的影響最大，硅膠導(dǎo)尿管球囊的應(yīng)力值縮小了6.14倍，極大地降低了硅膠導(dǎo)尿管球囊的耐受力、撕裂強度，增加了球囊破裂風(fēng)險。t檢驗表明硅膠導(dǎo)尿管浸泡在甲基硅油14 h后應(yīng)力值與空白對照組、丙三醇、利多卡因凝膠組應(yīng)力值具有顯著性差異（P＜0.01，圖 1）。

與空白對照組相比，丙三醇組、利多卡因凝膠組應(yīng)力值與空白值差別很小，表明以丙三醇、利多卡因凝膠為潤滑劑對導(dǎo)尿管球囊?guī)缀鯖]有影響。

2.2 恒溫浸泡試驗結(jié)果

將不同材質(zhì)導(dǎo)尿管表面分別涂抹液體石蠟、丙三醇、甲基硅油、利多卡因凝膠后，在人工尿液中浸泡7天后，導(dǎo)尿管球囊破裂情況及管身長度結(jié)果，見表4和表5。

表4 導(dǎo)尿管球囊破裂情況統(tǒng)計（個）

從表4可知，液體石蠟組中，國產(chǎn)乳膠導(dǎo)尿管、進口乳膠導(dǎo)尿管、輕度硅化乳膠導(dǎo)尿管球囊均破裂，重度硅化乳膠導(dǎo)尿管球囊破裂2個；甲基硅油組中，硅膠導(dǎo)尿管球囊破裂4個；丙三醇、利多卡因凝膠組均無球囊破裂。

從表5可知，丙三醇和利多卡因凝膠組浸泡前后管身長度變化與空白組相差不大，其長度的變化可能是在人工尿液中浸泡所致，并不是由潤滑劑引起。液體石蠟組與空白組相比，導(dǎo)尿管管身長度顯著變長。如圖2所示，t檢驗結(jié)果表明國產(chǎn)乳膠、進口乳膠、輕度硅化乳膠、重度硅化乳膠導(dǎo)尿管涂抹液體石蠟在人工尿液中浸泡7天后，導(dǎo)尿管管身長度浸泡前后之差與涂抹其他潤滑劑組在人工尿液浸泡前后導(dǎo)尿管管身長度之差具有顯著性差異（P＜0.001）；橡膠導(dǎo)尿管涂抹液體石蠟在人工尿液中浸泡7天后，導(dǎo)尿管管身長度浸泡前后之差與其他組導(dǎo)尿管管身長度之差具有顯著性差異（P＜0.01）；硅膠導(dǎo)尿管涂抹液體石蠟在人工尿液中浸泡7天后，導(dǎo)尿管管身長度浸泡前后之差與其他組（涂抹甲基硅油組除外）導(dǎo)尿管管身長度之差具有顯著性差異（P＜0.001）。甲基硅油組與空白組、丙三醇組、利多卡因凝膠組相比，硅膠導(dǎo)尿管管身顯著變長，t檢驗結(jié)果表明硅膠導(dǎo)尿管涂抹甲基硅油在人工尿液中浸泡7天后，導(dǎo)尿管管身長度浸泡前后之差與空白對照組、涂抹丙三醇和利多卡因凝膠浸泡前后導(dǎo)尿管管身長度之差具有顯著性差異（P＜0.001）。

綜上，液體石蠟對導(dǎo)尿管影響由大到小依次為乳膠導(dǎo)尿管、輕度硅化乳膠導(dǎo)尿管、重度硅化乳膠導(dǎo)尿管、橡膠導(dǎo)尿管、硅膠導(dǎo)尿管。液體石蠟對導(dǎo)尿管管身具有腐蝕性[8]，降低了導(dǎo)尿管管身材質(zhì)的緊密性，增大了導(dǎo)尿管斷裂的風(fēng)險；甲基硅油對硅膠導(dǎo)尿管影響較大，降低了硅橡膠分子鏈之間的作用力[9]，降低了硅膠導(dǎo)尿管的牽拉程度，極大地增加了硅膠導(dǎo)尿管斷裂的風(fēng)險，研究發(fā)現(xiàn)甲基硅油對其他材質(zhì)導(dǎo)尿管幾乎無影響；丙三醇和利多卡因凝膠對各種材質(zhì)導(dǎo)尿管均影響不大。

表5 導(dǎo)尿管管身長度變化（x-±s，cm）

圖2 不同潤滑劑種類在人工尿液中浸泡前后導(dǎo)尿管管身長度之差差異性分析

2.3 雞胚絨毛尿囊膜試驗結(jié)果

雞胚絨毛尿囊膜試驗用于不同潤滑劑刺激性分析，0.9%生理鹽水處理作為陰性對照組，0.1 mol/L的氫氧化鈉處理作為陽性對照組。0.1 mol/L的氫氧化鈉接觸樣品6 s后開始出血，14 s后血管開始凝血、融血，平均刺激評分為11.61分，按照刺激性分級標(biāo)準(zhǔn)為強刺激性。0.9%生理鹽水接觸樣品后沒有出現(xiàn)出血、凝血和融血現(xiàn)象，平均刺激評分為0，按照刺激性分級標(biāo)準(zhǔn)為無刺激性。液體石蠟、甲基硅油、鹽酸利多卡因凝膠接觸樣品后沒有出血、凝血和融血現(xiàn)象，丙三醇刺激評分為0.31，無刺激性。實驗結(jié)果如圖3所示。

圖3 雞胚絨毛尿囊膜試驗結(jié)果

從圖3中可以清晰地看出，0.1 mol/L氫氧化鈉組接觸樣品后出現(xiàn)凝血現(xiàn)象；丙三醇組接觸樣品后出現(xiàn)輕微出血現(xiàn)象；甲基硅油組接觸樣品后出現(xiàn)小液滴集結(jié)現(xiàn)象，原因可能為甲基硅油是脂溶性潤滑劑，不易吸收有關(guān)，未有出血現(xiàn)象出現(xiàn)。其他各組接觸前后均無明顯變化，無出血現(xiàn)象出現(xiàn)。

3 討論及建議

在臨床上，液體石蠟、硅酮類潤滑劑使用廣泛，雖然對人體沒有刺激性，但對導(dǎo)尿管球囊有很大的腐蝕性[9]，降低了導(dǎo)尿管球囊承受力。特別是液體石蠟等石油基質(zhì)類潤滑劑，對乳膠、橡膠、硅膠導(dǎo)尿管均有很大影響，極大地增加了導(dǎo)尿管破裂的風(fēng)險。硅酮類潤滑劑對乳膠、橡膠材質(zhì)導(dǎo)尿管無影響，但是對硅膠導(dǎo)尿管球囊有很大的損害，極大地降低了硅膠導(dǎo)尿管球囊的耐受力、撕裂強度。據(jù)統(tǒng)計，2015年至2017年6月，因球囊問題引起的導(dǎo)尿管不良事件占到了30%～50%，其中球囊破裂占到了近80%。但是目前仍有臨床醫(yī)護工作人員僅憑經(jīng)驗，錯誤或不合理地使用導(dǎo)尿管潤滑劑，進一步增加了不良事件的發(fā)生。因此，建議臨床醫(yī)護人員避免使用液體石蠟等石油基質(zhì)類作為導(dǎo)尿管潤滑劑，硅膠導(dǎo)尿管避免使用硅酮類物質(zhì)作為潤滑劑。

利多卡因凝膠具有一定的麻醉性，能夠降低患者插管時的疼痛，提高病人的順應(yīng)性和舒適性[10-18]。丙三醇，又稱甘油，是一種常用的水溶性栓劑基質(zhì)[19]。本實驗研究表明利多卡因凝膠、丙三醇具有安全性高、無刺激性、對導(dǎo)尿管無腐蝕性等特點，同時水溶性潤滑劑便于吸收、排泄，不易在體內(nèi)長期滯留。因此，建議使用利多卡因凝膠、丙三醇等無刺激性的水溶性物質(zhì)作為導(dǎo)尿管潤滑劑。

雖然硅酮類潤滑劑對硅膠導(dǎo)尿管有很大的腐蝕性，但是硅膠導(dǎo)尿管生產(chǎn)廠家并未在說明書里明確指出硅膠導(dǎo)尿管避免使用硅酮類潤滑劑，進一步增加了潤滑劑的錯誤使用或不合理使用。因此，建議導(dǎo)尿管生產(chǎn)廠家應(yīng)在說明書中明確不同材質(zhì)導(dǎo)尿管的潤滑劑種類選擇，更好地指導(dǎo)臨床合理、安全地使用醫(yī)療器械。