徐 帆，夏 偉，周婭琳，陳 瑛

(成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院，昆明 650032)

處方點評是根據(jù)相關(guān)法規(guī)和技術(shù)規(guī)范，對處方書寫的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性進(jìn)行評價，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問題，制定并實施干預(yù)和改進(jìn)措施，促進(jìn)臨床藥物合理應(yīng)用的過程，是醫(yī)院持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)和藥品臨床應(yīng)用管理的重要組成部分，是提高臨床藥物治療學(xué)水平的重要手段[1-2]。筆者對近年來醫(yī)療機構(gòu)處方點評方法及模式進(jìn)行分析、歸納、總結(jié)，為進(jìn)一步推進(jìn)處方點評工作提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1資料 通過CHKD、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫及百度學(xué)術(shù)檢索文獻(xiàn)資料。主題詞為“門診處方”、“處方”與“點評”、“分析”、“評價”2組關(guān)鍵詞的組合，檢索年限為2006～2016年。文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：與門診處方點評相關(guān)，反映門診處方現(xiàn)狀、問題及對策的文獻(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：非門診處方點評或案例分析類文獻(xiàn)。共采集文獻(xiàn)417篇。

1.2方法 將被調(diào)查文獻(xiàn)按照文獻(xiàn)期刊報道情況、處方點評方法、問題處方類型及醫(yī)院干預(yù)手段等方面進(jìn)行分析歸納。其中，文獻(xiàn)期刊報道參照《中文核心期刊要目總覽》第七版及《2016年版中國科技期刊引證報告(核心版)自然科學(xué)卷》進(jìn)行分類統(tǒng)計。問題處方類型按照《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》定義的不合理處方分類統(tǒng)計。

2 結(jié)果與結(jié)論

2.1期刊報道情況 417篇文獻(xiàn)由120種期刊報道，見表1。結(jié)果表明，我國門診處方點評相關(guān)研究的文獻(xiàn)數(shù)量及質(zhì)量總體呈上升趨勢，發(fā)表刊物多為非核心及非統(tǒng)計源期刊。

表1處方點評文獻(xiàn)報道情況

Tab.1 Reports of prescription comment literature

年份文獻(xiàn)數(shù)/篇不同期刊文獻(xiàn)數(shù)/篇中文核心期刊核心非核心統(tǒng)計源期刊統(tǒng)計源非統(tǒng)計源2006505142007514052008121114820091311285201032329626201147641123520127427212622013713681259201460357753201557354651201641239734總計4172539275342

2.2處方點評方法 417篇文獻(xiàn)中，采用人工點評方式的文獻(xiàn)有404篇(96.9%)，采用計算機技術(shù)輔助點評的文獻(xiàn)有13篇(3.1%)[3-5]。417篇文獻(xiàn)均采用回顧性研究方式。點評依據(jù)引用較多的是《處方管理辦法》(74.8%)和《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》(64.7%)。見表2。

表2點評依據(jù)引用情況前10位統(tǒng)計

Tab.2 The top 10 comments based on reference statistics

排序點評依據(jù)文獻(xiàn)/篇占比例/%1處方管理辦法31274.82醫(yī)院處方點評管理規(guī)范27064.73藥品說明書20649.44抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則15236.55新編藥物學(xué)10825.96中華人民共和國藥典臨床用藥須知 9021.67抗菌藥物專項整治工作 5914.18相關(guān)文獻(xiàn)檢索及書籍 5613.49抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法 32 7.710中國藥典 21 5.0

2.3處方點評結(jié)果分布 不合理處方類型中涉及不適宜處方的文獻(xiàn)有408篇(97.8%)，涉及不規(guī)范處方的文獻(xiàn)有352篇(84.4%)，涉及超常處方的文獻(xiàn)有218篇(52.3%)，見圖1。不適宜處方一直是出現(xiàn)頻率持續(xù)最高的，不規(guī)范處方自2008年后均在80%以上，說明目前仍需加強我國醫(yī)師處方規(guī)范性培訓(xùn)。超常處方自2008年后出現(xiàn)頻率持續(xù)上升，值得關(guān)注。

調(diào)查文獻(xiàn)中發(fā)現(xiàn)問題處方類型中排名前10位中有6項屬于不適宜處方類型，見表3。

2.4處方點評樣本量情況 417篇文獻(xiàn)中，1 000～5 000張?zhí)幏近c評樣本數(shù)所占比例最大(48.0%)，超過10萬張?zhí)幏搅康奈墨I(xiàn)最少(3.8%)，各區(qū)間處方點評文獻(xiàn)從2006到2012年均為上升趨勢，見表4。

圖12006～2016年不合理處方占比例

Fig.1 Ratio of unreasonable prescriptions during 2006-2016

表3處方點評發(fā)現(xiàn)問題前10位統(tǒng)計

Tab.3 The top 10 comments on prescription found problems

不合理類型文獻(xiàn)/篇占比例/%問題類型用法、用量不適宜33580.3不適宜適應(yīng)證不適宜25561.2不適宜聯(lián)合用藥不適宜24057.6不適宜開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全23857.1不規(guī)范重復(fù)給藥22353.5不適宜前記、正文、后記內(nèi)容缺項,書寫不規(guī)范或字跡難以辨認(rèn)21952.5不規(guī)范遴選的藥品不適宜21250.8不適宜有配伍禁忌或不良相互作用17040.8不適宜超量處方16840.3不規(guī)范無適應(yīng)證用藥14635.0超常

2.5不合理處方干預(yù)手段 被調(diào)查的文獻(xiàn)中，共提及8個方面的干預(yù)手段及方法，見表5。絕大部分(411篇)僅結(jié)合處方點評存在問題，提出干預(yù)方法并未通過方法應(yīng)用驗證其效果。僅有6篇文獻(xiàn)，首先點評處方分析問題，提出改進(jìn)方法，再通過方法推行及一段時間后的處方點評驗證來確證該方法推行的效果[6-11]。

表4處方提取數(shù)量

Tab.4 The numbers of prescriptions extracted

提取數(shù)量/張20062007200820092010201120122013201420152016合計1 000以下000062124786 451 000^5 00003328233446293418200>5 000^1萬102271010101043 59>1萬^10萬3268712111112911 92>10萬1020214021316

表5417篇文獻(xiàn)中建議的干預(yù)手段

Tab.5 417 recommended interventions in the literature

干預(yù)手段文獻(xiàn)/篇醫(yī)師、藥師加強相關(guān)業(yè)務(wù)及法律法規(guī)的學(xué)習(xí)和培訓(xùn),提升自身業(yè)務(wù)能力306加強藥師的審核力度,加強臨床藥學(xué)服務(wù)和監(jiān)管體系,健全處方點評體系,專項處方點評222對醫(yī)生不合理用藥進(jìn)行反饋和獎懲通報,將點評結(jié)果納入醫(yī)生個人質(zhì)量考核188加強醫(yī)、藥、護(hù)、患之間的信息交流及宣傳力度135院領(lǐng)導(dǎo)重視,端正醫(yī)生和藥師態(tài)度,增強責(zé)任心 83引進(jìn)信息管理技術(shù),推廣電子處方及完善合理用藥軟件 71使科室參與進(jìn)入處方點評工作中,各部門密切配合和支持 15開展臨床用藥咨詢 14

3 討論

研究數(shù)據(jù)顯示，目前門診處方存在不合理問題以不適宜處方分類出現(xiàn)頻次最高，其次為不規(guī)范處方類型，超常處方類型出現(xiàn)頻次較低，但2010年后超常處方出現(xiàn)頻次明顯增多，說明無適應(yīng)證用藥、無正當(dāng)理由開具高價藥等超常用藥處方行為在醫(yī)療機構(gòu)處方點評中關(guān)注度不斷提高。排名前10位的處方問題中不規(guī)范處方類型占3項，說明目前我國門診醫(yī)生處方規(guī)范化書寫訓(xùn)練不足，技能仍需提高[12-13]。

目前，我國處方點評樣本量偏小，自動化程度不高，處方點評報道多缺乏持續(xù)改進(jìn)研究內(nèi)容[14-15]。調(diào)查中所有的文獻(xiàn)報道均停留在對單張?zhí)幏降暮侠硇苑治?。該點評模式僅能發(fā)現(xiàn)少部分、較表淺的不合理用藥問題，無法聚焦患者和醫(yī)生，無法洞察更加深層次的不合理用藥行為，如患者套取醫(yī)保、千人一方、分解處方和患者搭車開藥等行為[16-18]。

醫(yī)療機構(gòu)開展處方點評的意義在于發(fā)現(xiàn)存在或潛在的用藥問題，制定并實施干預(yù)和改進(jìn)措施，促進(jìn)臨床藥物合理應(yīng)用[19]。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強處方管理信息化建設(shè)及研究。通過電子處方系統(tǒng)的推廣應(yīng)用有效杜絕不規(guī)范處方的發(fā)生。通過智能化處方點評的開發(fā)與應(yīng)用擴(kuò)大點評覆蓋面并迅速聚焦問題。通過開展大數(shù)據(jù)挖掘與分析有效洞察深層次不合理用藥傾向性問題。