龐媛媛

【摘要】 肺移植是目前終末期肺病最有效的治療方法，而體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）作為呼吸和循環(huán)支持的有效手段，常應(yīng)用于肺移植的患者，ECMO的原理是將血液從體內(nèi)引到體外，經(jīng)膜式氧合器氧合，再用泵將血液灌入體內(nèi)，可進(jìn)行長時間心肺支持。ECMO的常用模式有VV-ECMO和VA-ECMO，ECMO是一項復(fù)雜的護(hù)理技術(shù)，除常規(guī)的密切觀察患者意識和生命體征變化外，ECMO管路護(hù)理、出血與血栓的觀察和護(hù)理、液體平衡的管理、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理等也極為重要。本文就體外膜肺氧合技術(shù)在肺移植患者護(hù)理中的現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

【關(guān)鍵詞】 肺移植 終末期肺病 體外膜肺氧合 護(hù)理

[Abstract] Lung transplantation is currently the end-stage lung disease the most effective treatment method， and the extracorporeal membrane oxygenation （ECMO） as an effective method for respiratory and circulatory support， often used in patients with lung transplantation， the principle of the ECMO is drew blood from the body， and the body through the membrane oxygenator oxygenation， pumping blood into the body， again for a long time cardiopulmonary support. The common modes of ECMO include VV-ECMO and VA-ECMO， ECMO is a complex nursing technique， in addition to the routine observation of patients consciousness and vital signs， ECMO pipeline nursing， observation and nursing of bleeding and thrombosis， management of liquid balance， analgesia and sedation， and transport nursing are also very important. This article reviews the current nursing situation of patients with lung transplantation with ECMO.

[Key words] Lung transplantation End-stage lung disease Extracorporeal membrane oxygenation Nursing care

First-authors address： China-Japan Friendship Hospital， Beijing 100029， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.35.040

體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）是一種體外呼吸、循環(huán)支持手段[1]，可以使心臟和肺臟得到充分的休息，臨床上主要用于呼吸功能不全和心臟功能不全的患者。目前終末期肺病最有效的治療方法是肺移植[2]。近年來，肺移植患者呈逐年上升趨勢，ECMO在肺移植患者中得到了廣泛的應(yīng)用，故本文對ECMO在肺移植患者中的應(yīng)用及護(hù)理現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

1 ECMO概述

1.1 ECMO的基本原理 ECMO是將血液從體內(nèi)引到體外，經(jīng)膜式氧合器氧合，再用泵將血液灌入體內(nèi)，可進(jìn)行長時間心肺支持[3]。在應(yīng)用ECMO治療期間，患者的心臟和肺臟可以得到充分的休息，全身的氧供和血流動力學(xué)均處在相對穩(wěn)定的狀態(tài)。ECMO主要由膜式氧合器、驅(qū)動泵、主機(jī)、空氧混合器等組成，其中，膜式氧合器的作用是可以有效地進(jìn)行氧攝取和二氧化碳排除，驅(qū)動泵的作用是可以使血液周而復(fù)始地在機(jī)體內(nèi)流動，從而為患者肺功能和心功能的恢復(fù)贏得寶貴時間。

1.2 ECMO的常用模式及適應(yīng)證 ECMO的常用模式主要有兩種，即VV-ECMO和VA-ECMO模式。（1）VV-ECMO：將血液由腔靜脈引出（經(jīng)股靜脈或右頸內(nèi)靜脈插管），經(jīng)膜式氧合器進(jìn)行氣體交換后，再回到靜脈系統(tǒng)（經(jīng)股靜脈或頸內(nèi)靜脈插管），VV-ECMO也可以用一根插入頸內(nèi)靜脈的雙腔插管來實現(xiàn)。VV-ECMO只取代肺的氣體交換功能，對肺有支持作用，對心臟功能則沒有幫助，因此僅用于肺部疾病。（2）VA-ECMO：將血液由靜脈引出（經(jīng)股靜脈插管），經(jīng)膜式氧合器氧合后，利用驅(qū)動泵的作用，由股動脈注入體內(nèi)，該插管方式的缺點(diǎn)是股動脈插管位置低，患者心肌、腦組織和上半身得不到充分的血流灌注。VA-ECMO對患者的心臟和肺都有支持作用，可用于呼吸衰竭和循環(huán)衰竭的患者。

2 ECMO在肺移植患者中的應(yīng)用

早期ECMO在肺移植患者中的應(yīng)用效果并不理想，曾因此備受爭議。但是近年來隨著肺移植技術(shù)的進(jìn)步、圍術(shù)期管理經(jīng)驗的積累和免疫抑制藥物的發(fā)展，以及諸多研究均顯示ECMO在治療呼吸功能衰竭方面獲得了巨大的進(jìn)步[4]，顯著提高了患者的預(yù)后，ECMO在肺移植中的應(yīng)用價值重新被認(rèn)識。如今，ECMO在肺移植患者中的應(yīng)用越來越廣泛，包括肺移植術(shù)前危重患者維持治療、肺移植術(shù)中及術(shù)后呼吸循環(huán)支持等，以提高肺移植患者手術(shù)成功率[5]。

3 肺移植患者ECMO的護(hù)理現(xiàn)狀

ECMO是一項復(fù)雜的護(hù)理技術(shù)，除常規(guī)的密切觀察患者意識和生命體征變化外，ECMO管路護(hù)理、出血與血栓的觀察和護(hù)理、液體平衡的管理、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理等也極為重要。

3.1 ECMO管路護(hù)理 使用ECMO的患者，管路的妥善固定是重中之重，一旦管路脫出，后果將不堪設(shè)想。準(zhǔn)確記錄ECMO動靜脈置管刻度，并在管路及患者皮膚上做好標(biāo)記，然后使用彈力繃帶進(jìn)行加壓包扎固定，避免管路移位和脫出。在使用彈力繃帶固定管路時，需要注意患者皮膚的保護(hù)，可在彈力繃帶包扎前將美皮康放置在ECMO管路與患者皮膚之間，緩沖對局部皮膚的壓迫，避免壓瘡發(fā)生[6-7]。同時，ECMO轉(zhuǎn)流過程中，管路內(nèi)的壓力較高，若管路接口固定不妥當(dāng)，也可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果，所以現(xiàn)在的普遍做法是在轉(zhuǎn)流開始前對各接口進(jìn)行加固（如使用3M膠帶纏繞各接口），并且必須準(zhǔn)備兩把以上的管鉗，以便隨時處理意外情況[8]。此外，盡量避免在ECM0管路上接任何管線，若需要連接CRRT，應(yīng)雙人操作。

3.2 出血與血栓的觀察和護(hù)理 ECMO轉(zhuǎn)流過程中由于血液在體外與大量非生理性的異物表面接觸，因而常采用全身肝素化的方法防止血液凝固[9]。而肝素化同時又易有出血傾向，需嚴(yán)密觀察患者有無出血跡象，定時監(jiān)測凝血功能，避免抗凝過度引起的出血和抗凝不足造成的血栓是關(guān)鍵。

ECMO最常見的并發(fā)癥是出血，嚴(yán)重時可以導(dǎo)致患者死亡[10]。文獻(xiàn)[11]報道，ECMO出血發(fā)生率為44.4%。特別是對于應(yīng)用ECMO的肺移植患者，在肺移植手術(shù)過程中，由于許多受者肺與胸壁廣泛、致密的粘連，手術(shù)過程中會形成巨大創(chuàng)面，因此肝素的使用會帶來術(shù)中出血及術(shù)后滲血的增加[12]。為有效防止術(shù)后再次出血的風(fēng)險，隨著肝素涂層管路的應(yīng)用，目前在ECMO應(yīng)用時對于抗凝的要求是降低的，甚至提出若僅圍手術(shù)期短時應(yīng)用ECMO可以不使用任何形式的肝素抗凝[13-14]。

除肝素的使用外，血小板消耗、凝血系統(tǒng)激活、抗凝因子減少等原因也可導(dǎo)致出血。應(yīng)用ECMO期間，應(yīng)密切觀察患者生命體征、意識、瞳孔變化情況，手術(shù)切口、ECMO置管、引流管留置部位有無滲血以及引流液的顏色、性質(zhì)、量等情況。同時，定時監(jiān)測各凝血指標(biāo)，如凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血酶原時間（APTT）、凝血酶原激活時間（ACT）等，以達(dá)到抗凝與預(yù)防出血之間的平衡。當(dāng)患者有出血征象時，及時告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑補(bǔ)充血小板、血漿以及全血，給予止血藥或?qū)ΠY處理，使用肝素的患者可暫時停止使用肝素，查找出血的原因。對于出血嚴(yán)重的患者，必要時手術(shù)止血。

同時，因為長時間使用ECMO可導(dǎo)致血液成分破壞，以及出血時抗凝不充分等均可導(dǎo)致血栓形成，所以，在護(hù)理中也要注意血栓的觀察與預(yù)防。定時觀察膜肺有無血栓形成，并注意測量和比較雙下肢皮溫、腿圍及足背動脈搏動情況等，以早期發(fā)現(xiàn)下肢缺血[15-16]。

3.3 液體平衡的管理 肺移植患者術(shù)后早期易發(fā)生再灌注肺水腫，且接受ECMO治療的患者，常常會出現(xiàn)不同程度的細(xì)胞外液體過多，其原因主要包括全身炎性反應(yīng)、毛細(xì)血管漏出、腎功能不全，以及需要擴(kuò)容來保證心排量等，都可導(dǎo)致患者水腫。因此，肺移植術(shù)后，應(yīng)嚴(yán)格控制液體平衡，根據(jù)各項監(jiān)測指標(biāo)決定液體的出入量，保證每日出入量的負(fù)平衡。每小時準(zhǔn)確記錄出入量，輸液時嚴(yán)格控制輸液速度，容量不足時盡量補(bǔ)充膠體，同時積極使用強(qiáng)效利尿劑也是防止再灌注損傷的有效措施。

3.4 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜 肺移植術(shù)后患者肺功能處于恢復(fù)階段，為保證患者的氧供，常保留氣管插管，給予呼吸機(jī)輔助呼吸，特別是術(shù)后應(yīng)用ECMO治療的患者，為了消除或減輕術(shù)后疼痛等不適，避免患者躁動導(dǎo)致的不良后果，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜亦尤為重要[17-18]。合理的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜原則是以患者為中心，以疾病為導(dǎo)向，掌握鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的藥理學(xué)特征，在充分鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上，個體化選擇最小的鎮(zhèn)靜，使患者達(dá)到最佳的狀態(tài)[19]。因此，做好疼痛評估和鎮(zhèn)靜深度評估尤為重要。在ECMO支持效果滿意的前提下，需要持續(xù)鎮(zhèn)靜的患者每天至少停用1次鎮(zhèn)靜藥至患者清醒或躁動，以評估神經(jīng)功能;如患者可以完全清醒并主動配合，應(yīng)盡可能少用或停用鎮(zhèn)靜藥而使患者清醒[20]。歐洲危重癥醫(yī)學(xué)會于2016年提出了“eCASH”理念[15]，倡導(dǎo)在沒有深鎮(zhèn)靜指征時，實施淺鎮(zhèn)靜策略，盡量減少過度鎮(zhèn)靜導(dǎo)致的不良事件的發(fā)生。

3.5 ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)管理 使用ECMO的患者常因各種原因需要轉(zhuǎn)運(yùn)，如：術(shù)前即應(yīng)用ECMO的肺移植手術(shù)患者;肺移植術(shù)后血流動力學(xué)不平穩(wěn)，需要連同ECMO一起送入ICU進(jìn)行治療的患者;術(shù)后出血嚴(yán)重需要回手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)止血的患者;或者為尋求或完成更好的診療措施而出室的患者等[21-22]。而應(yīng)用ECMO的患者本身病情危重，加之ECMO管理的專業(yè)性和復(fù)雜性，要保證轉(zhuǎn)運(yùn)過程中治療和監(jiān)測的連續(xù)性難度較大，轉(zhuǎn)運(yùn)過程中存在較高風(fēng)險。因此，對于ECMO患者的轉(zhuǎn)運(yùn)，首先需要進(jìn)行的是對轉(zhuǎn)運(yùn)必要性和可行性進(jìn)行評價。對于確實需要進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)的患者，評估轉(zhuǎn)運(yùn)過程中的風(fēng)險，并準(zhǔn)備好應(yīng)對措施。據(jù)報道，ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)中不良事件發(fā)生率為4.2%，其中呼吸、循環(huán)系統(tǒng)不良事件發(fā)生率高達(dá)3.54%[23]。要實現(xiàn)ECMO的安全轉(zhuǎn)運(yùn)，關(guān)鍵在于ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)人員的專業(yè)性和團(tuán)隊合作的默契性。國內(nèi)報道的ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊主要由ICU醫(yī)生、胸外科醫(yī)生、麻醉科醫(yī)生、ICU?？谱o(hù)士、工勤人員組成[24]。此外，呼吸治療師在危重患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)中起重要作用，也應(yīng)加入ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊中。為了進(jìn)一步保障患者的轉(zhuǎn)運(yùn)安全，制定ECMO患者標(biāo)準(zhǔn)化轉(zhuǎn)運(yùn)流程是必要的，如南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫人民醫(yī)院制定了《ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)核查單》，并指出轉(zhuǎn)運(yùn)前病情評估和預(yù)處理、轉(zhuǎn)運(yùn)途中同質(zhì)化護(hù)理以及轉(zhuǎn)運(yùn)后有效交接是護(hù)理要點(diǎn)[25]。除院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)外，通過救護(hù)車、直升機(jī)進(jìn)行院外轉(zhuǎn)運(yùn)的情況也逐年增加，要確保ECMO患者的轉(zhuǎn)運(yùn)安全，專業(yè)的ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)救治團(tuán)隊逐漸成為必須[26]。

綜上所述，將ECMO應(yīng)用于肺移植患者是一項難度大、技術(shù)含量高的工作，需要專業(yè)的醫(yī)療護(hù)理團(tuán)隊密切配合、團(tuán)結(jié)協(xié)作。目前ECMO護(hù)理技術(shù)尚未成熟，在今后的實踐中需要不斷總結(jié)經(jīng)驗，制定出更加科學(xué)、規(guī)范的護(hù)理流程，細(xì)化ECMO的治療與護(hù)理管理，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

參考文獻(xiàn)

[1]朱幸沨，陳靜瑜，鄭明峰，等.體外膜肺氧合在原發(fā)性及繼發(fā)性肺動脈高壓肺移植中的應(yīng)用[J].中華器官移植雜志，2010，31（8）：463-465.

[2]潘紅，黃琴紅，王大鵬，等.肺移植術(shù)后嚴(yán)重原發(fā)性移植物功能喪失患者的護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志，2016，51（8）：923-926.

[3]楊秀芳，李斌飛，繆健航，等.體外膜肺氧合技術(shù)在4例危重新生兒中的應(yīng)用[J].中國當(dāng)代兒科雜志，2017，19（10）：1114.

[4] Muller T，Philipp A，Luchner A，et al.A new miniaturized system for extracorporeal membrane oxygenation in adult respiratory failure[J].Crit Care，2009，13（6）：R205.

[5]鄭玲珍，王靜.保護(hù)性機(jī)械通氣在體外膜肺氧合期間機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用及護(hù)理[J/OL].中華危重癥醫(yī)學(xué)雜志（電子版），2018，11（6）：430-432.

[6]鄒燈秀，黃素芳，熊杰，等.集束化管理策略在縮短危重癥患者體外膜肺氧合建立時間中的應(yīng)用[J].臨床急診雜志，2017，18（9）：707.

[7]桑寶珍，黃永貴，徐雪影.體外膜肺氧合術(shù)中標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理程序的研究與實踐[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2016，31（22）：2028-2030.

[8]鄭明峰，陳靜瑜，朱幸泯，等.體外膜肺氧合在肺移植圍手術(shù)期的應(yīng)用30例[J].中華器官移植雜志，2011，32（1）：28-31.

[9]丁迎新.體外膜肺氧合技術(shù)的臨床應(yīng)用及護(hù)理進(jìn)展[J].護(hù)理研究，2010，24（9）：2445-2447.

[10]李海斌，石炳毅，張向華，等.體外膜肺氧合技術(shù)在心肺移植中的應(yīng)用[J].軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院學(xué)報，2012，33（1）：9-11.

[11]黑飛龍，龍村，于坤.體外膜肺氧合并發(fā)癥研究[J].中國體外循環(huán)雜志，2005，3（4）：243-245.

[12]朱幸沨，陳靜瑜，鄭明峰，等.應(yīng)用體外膜肺氧合對肺移植受者圍術(shù)期凝血功能的影響[J].中華器官移植雜志，2014，35（4）：225-227.

[13]王雯，徐秀琳，王永功，等.肺移植患者應(yīng)用體外膜肺氧合的護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)雜志，2008，23（2）：22-24.

[14]胡春曉，許波，王志萍，等.特發(fā)性肺動脈高壓患者肺移植圍手術(shù)期應(yīng)用體外膜肺氧合的臨床效果[J].中華器官移植雜志，2017，38（5）：267-271.

[15]常昕，李欣，郭震，等.體外膜肺氧合61例并發(fā)癥回顧性分析[J].中華外科雜，2016，54（5）：384-388.

[16] Carsten S，Sigridur O，Magnusdottir J J，et al.Long-Distance Transportation of Carbon Monoxide–Poisoned Patients on Extracorporeal Membrane Oxygenation Seems Possible： A Porcine Feasibility Study[J].Air Medical Journal，2019，38（3）：14-19.

[17]李雁平，李春芳.體外膜肺氧合的并發(fā)癥及其護(hù)理現(xiàn)狀[J].護(hù)理研究，2013，27（28）：3080-3082.

[18]王婷，朱明麗，夏柳勤，等.15例體外膜肺氧合患者躁動的原因分析及護(hù)理對策[J].護(hù)理學(xué)報，2016，23（14）：38-40.

[19] Lahner D，Nikolic A，Marhofer P，et al.Incidence of complication in intro hospital transport of critically ill patients experience in an Austrian university hospital[J].Wien Klin Wochenschr，2007，119（4）：412-416.

[20]蔣良艷，湯展宏.ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的合理使用[J/OL].中華重癥醫(yī)學(xué)電子雜志，2017，3（4）：262-265.

[21] Vincent J L，Shehabi Y，Walsh T S，et al.Comfort and patient-centred care without excessive sedation： the eCASH concept[J].Intensive Care Med，2016，42（6）：962-971.

[22]潘紅，黃琴紅，蔡英華，等.13例體外膜肺氧合治療危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志，2017，52（5）：561-563.

[23]劉學(xué)英，黃麗華.危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)核查單的研究進(jìn)展[J].護(hù)理與康復(fù)，2017，16（2）：134-137.

[24]葛美紅，陳茜，孫小兵，等.轉(zhuǎn)運(yùn)核查單對危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)安全性影響研究[J/OL].實用臨床護(hù)理學(xué)電子雜志，2017，2（4）：156-158.

[25]陳春艷，劉小軍，祁紹艷，等.體外膜肺氧合在重癥患者中的應(yīng)用36例回顧分析[J].山東大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，2016，54（11）：40-41.

[26]薛芳，張俊.2例體外膜肺支持患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的護(hù)理[J].當(dāng)代護(hù)士（中旬刊），2017（1）：122-123.

（收稿日期：2019-05-07） （本文編輯：張爽）