黃輝華，余昌胤，2*，張 年，魏 來，馮 毅

各國醫(yī)療體制存在差異，發(fā)達國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師的屬性是“社會人”，即自由執(zhí)業(yè)者，具有相對獨立的地位，有與不同醫(yī)療機構(gòu)簽訂具有約束力契約的選擇權(quán)；我國醫(yī)師屬于“單位人”，存在醫(yī)師過度壟斷和配置不合理的現(xiàn)狀［1］。為促進衛(wèi)生人力資源的合理分配，國家衛(wèi)生部門連續(xù)出臺的一系列醫(yī)療體制改革政策和措施，明確了通過構(gòu)建醫(yī)療聯(lián)合體、開展醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)等促進醫(yī)師合理流動。醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)是指獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并經(jīng)衛(wèi)生行政部門注冊后，受聘于2個或2個以上的醫(yī)療機構(gòu)按照注冊執(zhí)業(yè)類別和執(zhí)業(yè)范圍從事醫(yī)療活動的行為［2］。2017年《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理辦法》明確規(guī)定執(zhí)業(yè)醫(yī)師可在同一地點多個醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)［3］。但醫(yī)師過度集中在大型醫(yī)療機構(gòu)的現(xiàn)象并未得到根本改變，為此，本研究按照扎根理論的方法結(jié)合質(zhì)性研究軟件NVivo 11.0對貴州省醫(yī)院管理者進行半結(jié)構(gòu)化訪談并行數(shù)據(jù)分析，以了解醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)現(xiàn)存問題，并提出相應(yīng)的政策建議，為醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的開展提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 訪談對象 以目的抽樣結(jié)果為基礎(chǔ)結(jié)合理論抽樣方法，于2017年1—11月對貴州省9個市（州）53家醫(yī)療機構(gòu)（其中三級醫(yī)院17家，二級醫(yī)院11家，一級醫(yī)院25家）的53名醫(yī)院管理者（院級領(lǐng)導(dǎo)或醫(yī)務(wù)管理部門管理者）進行訪談，樣本量符合質(zhì)性研究樣本經(jīng)驗原則［4］。根據(jù)信息理論飽和度概念，即新收集到的信息可以被已有范疇概括，而不再產(chǎn)生新的范疇，本研究追加訪談對象至78名仍未出現(xiàn)新的概念，達到理論飽和［5］。

1.2 研究方法 本研究通過查閱PubMed、EMbase、中國知網(wǎng)（CNKI）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻服務(wù)系統(tǒng)（CBM）、維普網(wǎng)及萬方數(shù)字資源數(shù)據(jù)庫獲取國內(nèi)外有關(guān)醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的文獻，在此基礎(chǔ)上初步歸納實施醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)所涉及的問題，據(jù)此設(shè)定訪談提綱進行半結(jié)構(gòu)化訪談。訪談內(nèi)容主要包括：（1）您是否了解醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)？（2）您所在醫(yī)療機構(gòu)有來自其他醫(yī)療機構(gòu)多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師嗎？其執(zhí)業(yè)形式如何？（3）您是否支持其他醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師來您所在醫(yī)療機構(gòu)開展多點執(zhí)業(yè)？（4）您認為開展醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)尚存在哪些困難或阻礙因素？如何解決？（5）您認為開展醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)有沒有益處，如果有，分別是什么？（6）您認為開展多點執(zhí)業(yè)有沒有弊端，如果有，分別是什么？（7）您認為開展醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)還需完善哪些執(zhí)業(yè)條件？（8）您認為醫(yī)師在第二執(zhí)業(yè)醫(yī)療機構(gòu)多點執(zhí)業(yè)的薪酬該如何分配？（9）您認為醫(yī)師在第二執(zhí)業(yè)醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療責(zé)任損害該如何解決？（10）您認為如果要開展醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，與哪些人或人群是密切相關(guān)的。研究遵循安塞爾姆·施特勞斯和朱麗葉·科賓的扎根理論程序化版本的研究方法，將收集的訪談資料（錄音、書面材料）由2名研究人員商議并轉(zhuǎn)錄為書面文本后，通過NVivo 11.0進行編碼，逐一選取創(chuàng)建自由節(jié)點（原始語句），根據(jù)自由節(jié)點逐級提取樹狀節(jié)點（概念）。按照扎根理論三級編碼對資料進行閱讀、歸納、編碼和提煉，最后構(gòu)建理論脈絡(luò)。扎根理論研究流程如圖1所示［6］。開放式編碼指對所收集的原始數(shù)據(jù)進行拆分、比較和縮編并用正確的概念或范疇重新組合的過程［7］。主軸編碼指在開放式編碼所得的樹狀節(jié)點或范疇歸類整合，分析各范疇的內(nèi)在聯(lián)系，提煉主范疇的過程［7］。選擇性編碼指在已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的范疇中挖掘出核心范疇，將分析結(jié)果逐漸集中到與之相關(guān)的范疇上，并分析與其他范疇的聯(lián)系后再形成“故事線”，最終構(gòu)建成實質(zhì)理論脈絡(luò)的過程［7］。

2 結(jié)果

2.1 開放式編碼 研究通過質(zhì)性研究軟件NVivo 11.0中的“節(jié)點”功能，對收集到的78份訪談資料進行編碼。最終確定為1 373個自由節(jié)點和102個樹狀節(jié)點（見表1）。

開放式編碼的同時將各樹狀節(jié)點進行分類組合，最終確定10個范疇，用a1、a2……表示，即：知曉度、認可度、執(zhí)業(yè)形式需求、阻礙因素、益處、弊端、相關(guān)政策制度、薪酬、醫(yī)療責(zé)任損害及相關(guān)人群（見表2）。

2.2 主軸編碼 研究運用扎根理論程序化版本典范模型（條件-現(xiàn)象-行動/互動策略-結(jié)果）的基礎(chǔ)上［8］，對開放式編碼中得到的10個范疇進行歸類整合，分析各范疇的內(nèi)在聯(lián)系，構(gòu)建醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的關(guān)系模型（見圖2）。

通過典范模型抽象出5類主范疇，用A1、A2……表示，分別為：（A1）發(fā)展前景、（A2）限制因素、（A3）執(zhí)業(yè)條件、（A4）促進因素、（A5）服務(wù)要求，其對應(yīng)的范疇、頻數(shù)及百分比見表3。

圖1 扎根理論流程Figure1 Flow chart of the study with grounded theory

2.3 選擇性編碼 通過對5個主范疇結(jié)合各節(jié)點與模型圖的深入對比，可將醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)所有的節(jié)點概括為“發(fā)展前景”“限制因素”“執(zhí)業(yè)條件”3個核心范疇。最終，將各類節(jié)點和范疇緊密聯(lián)系起來，形成一條故事線：現(xiàn)階段醫(yī)院管理者認為醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)利弊共存并受多種因素制約，執(zhí)業(yè)形式應(yīng)輪流由醫(yī)院派出或在醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)開展多點執(zhí)業(yè)，所獲利益應(yīng)由醫(yī)師本人及其所在醫(yī)院、科室共享，但對醫(yī)療責(zé)任損害分擔(dān)的認識存在差異。

表1 開放式編碼中的樹狀節(jié)點Table1 Tree nodes created by open coding

3 討論

醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)是醫(yī)療行業(yè)近幾年的事物，完全熟悉該政策的人員并不多［9］。本研究中只有少數(shù)醫(yī)院管理者很熟悉醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，但絕大多數(shù)醫(yī)院管理者認為醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)利弊共存，是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的一部分，是發(fā)展趨勢。部分醫(yī)院管理者認為醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)缺乏實施細則，政策宣傳力度不夠；極少數(shù)認為雖有醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的渠道，但需要有人情關(guān)系或師徒關(guān)系才有醫(yī)師到第二執(zhí)業(yè)醫(yī)療機構(gòu)多點執(zhí)業(yè)。因此，為保障多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師的合法權(quán)益，醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)應(yīng)納入有關(guān)法律法規(guī)中，如《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等，使醫(yī)師在多點執(zhí)業(yè)時有理可言、有法可依，避免潛在的法律風(fēng)險，同時需要規(guī)范多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師的權(quán)利義務(wù)、勞動人事關(guān)系以及執(zhí)業(yè)醫(yī)師的各項信息（醫(yī)師類別、職稱、執(zhí)業(yè)范圍、執(zhí)業(yè)地點）［10］。

第一執(zhí)業(yè)醫(yī)療機構(gòu)管理者的支持是醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)順利實施的必要條件。吳東單［11］研究表明，多數(shù)二、三級醫(yī)院的管理者因擔(dān)心所在醫(yī)療機構(gòu)的利益受損和部分醫(yī)師的趨利行為等因素而對醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)持保守意見。本研究中醫(yī)院管理者認為醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)應(yīng)在完成本職工作后或非工作時間才能開展；第一執(zhí)業(yè)點的醫(yī)師相對不足，工作負荷較大，醫(yī)師的精力有限，周末或休息時間還可能外出開會或?qū)W習(xí)，一個科室只能1～2名醫(yī)師開展多點執(zhí)業(yè)；第一執(zhí)業(yè)醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療耗材禁止帶入第二執(zhí)業(yè)醫(yī)療機構(gòu)；為了不影響第一執(zhí)業(yè)醫(yī)療機構(gòu)的利益，醫(yī)師不能在同一縣域內(nèi)開展多點執(zhí)業(yè)；第二執(zhí)業(yè)點醫(yī)療設(shè)備與環(huán)境達不到診療要求難以勝任診療的后續(xù)工作?？赡苁轻t(yī)院管理者從醫(yī)院利益考慮，擔(dān)心醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)會影響第一執(zhí)業(yè)醫(yī)療機構(gòu)的利益和醫(yī)療工作的連續(xù)性，體現(xiàn)了醫(yī)院管理者對醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的擔(dān)憂并且設(shè)置相關(guān)條件。

表2 開放式編碼所形成的范疇與節(jié)點Table2 Categories and nodes formed by open coding

表3 主軸編碼所形成的主范疇Table3 Main categories formed by axial coding

執(zhí)業(yè)形式和服務(wù)要求是順利實施醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的重要條件。大多數(shù)醫(yī)院管理者建議多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師應(yīng)由醫(yī)院派出或在醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)多點執(zhí)業(yè)，相關(guān)科室可以安排醫(yī)師團隊輪流開展多點執(zhí)業(yè)；根據(jù)第二執(zhí)業(yè)醫(yī)療機構(gòu)需求，手術(shù)科室不定期而非手術(shù)科室定期開展醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)；縣級及縣級以上醫(yī)院臨床分科較細，醫(yī)師是專科醫(yī)師，不能準(zhǔn)確把握基層患者附加疾病的診療；而基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)大多是全科醫(yī)師，且技術(shù)水平有待提高，數(shù)量少，難以協(xié)助完成后續(xù)醫(yī)療工作；基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全部使用基本藥物且藥品配備不齊，無法發(fā)揮多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師的作用。部分基層醫(yī)療機構(gòu)管理人員認為其所在醫(yī)療機構(gòu)是財政撥款，沒有或只有少量經(jīng)費支持多點執(zhí)業(yè)，這對醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)沒有吸引力，另外交通不便且路途耗時多，可能影響醫(yī)師在第一執(zhí)業(yè)醫(yī)療機構(gòu)的工作質(zhì)量。因此，建議按層級開展多點執(zhí)業(yè)，即省級醫(yī)院到地市級醫(yī)院，地市級到縣級醫(yī)院，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)暫時不納入醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的范圍，基層醫(yī)師也沒必要到其他基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)多點執(zhí)業(yè)，但可通過對口幫扶或醫(yī)療聯(lián)合體的形式加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人員培訓(xùn)，提升其業(yè)務(wù)能力［12］。同時需要充分考慮第一、二執(zhí)業(yè)點的距離、提供便利的交通方案。

服務(wù)要求包括薪酬和醫(yī)療責(zé)任損害，是醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)能否推行的關(guān)鍵因素［13］。大多數(shù)醫(yī)院管理者認為，工作時間開展多點執(zhí)業(yè)所創(chuàng)造的收益按比例返回第一執(zhí)業(yè)點，由第一執(zhí)業(yè)醫(yī)療機構(gòu)二次分配，其中第一執(zhí)業(yè)醫(yī)療機構(gòu)占10%～20%、多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師所在科室占10%～20%（指醫(yī)師外出多點執(zhí)業(yè)后，本科室所遺留下來的部分工作由其他人員協(xié)作完成的，應(yīng)該給予部分報酬）、多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師本人占60%～80%。非工作時間第二執(zhí)業(yè)機構(gòu)按照國家規(guī)定的會診費支付報酬。醫(yī)療責(zé)任損害首先由第二執(zhí)業(yè)點或多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師本人購買醫(yī)療責(zé)任保險承擔(dān)，或由第二執(zhí)業(yè)點承擔(dān)。也有部分醫(yī)院管理者認為應(yīng)區(qū)分工作時間和非工作時間，工作時間多點執(zhí)業(yè)發(fā)生的醫(yī)療責(zé)任損害由第二執(zhí)業(yè)點承擔(dān)為主，第一執(zhí)業(yè)點積極配合并協(xié)同承擔(dān)；非工作時間發(fā)生的醫(yī)療責(zé)任損害則由第二執(zhí)業(yè)點醫(yī)療機構(gòu)和多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師按比例承擔(dān)，并分清是技術(shù)問題還是責(zé)任問題。也可按多點執(zhí)業(yè)所獲得薪酬分配比例分擔(dān)醫(yī)療責(zé)任損害。

綜上所述，醫(yī)院管理者對醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)持支持態(tài)度。應(yīng)完善相關(guān)醫(yī)院內(nèi)部管理制度以適應(yīng)醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的發(fā)展，在工作時間多點執(zhí)業(yè)所獲利益應(yīng)由多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師及其所在科室、第一執(zhí)業(yè)機構(gòu)按一定比例共享；同時醫(yī)療責(zé)任損害由醫(yī)師本人或第二執(zhí)業(yè)醫(yī)療機構(gòu)購買醫(yī)療責(zé)任保險，剩余部分可按多種形式分擔(dān)，但應(yīng)有實施細則。按醫(yī)院層級開展多點執(zhí)業(yè)，基層醫(yī)療機構(gòu)暫不納入多點執(zhí)業(yè)范圍，而應(yīng)充分利用二、三級醫(yī)院的?？颇芰訌妼鶎拥呐嘤?xùn)，提高其服務(wù)能力。

圖2 醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀關(guān)系模型Figure2 The relationship model of the development status of multiple-site physician practices

作者貢獻：黃輝華負責(zé)課題設(shè)計、現(xiàn)場訪談、資料收集、數(shù)據(jù)處理、論文撰寫；余昌胤負責(zé)課題設(shè)計、現(xiàn)場訪談、論文指導(dǎo)、論文修改；張年負責(zé)現(xiàn)場訪談、資料收集；魏來、馮毅負責(zé)論文指導(dǎo)。

本文無利益沖突。