預防早產(chǎn)，這里有靠譜方法

文/段濤 上海市第一婦嬰保健院院長，主任醫(yī)師 編輯/春苗 設計/龐婕

早產(chǎn)是全球圍產(chǎn)兒患病與死亡的首要病因

早產(chǎn)是全球圍產(chǎn)兒患病與死亡的首要病因，據(jù)文獻報道，75%的圍產(chǎn)兒死亡歸結于早產(chǎn)。美國37周之前的早產(chǎn)率約為12%，中國約為4.5%，不過請注意，包括美國在內(nèi)的發(fā)達國家的早產(chǎn)孕周定義為24～37周，而中國則采用WHO的定義，早產(chǎn)孕周為28～37周。所以在比較中國和美國早產(chǎn)兒存活率時千萬不要有中國早產(chǎn)兒救治水平和美國相比并不差的結論，因為多數(shù)的早產(chǎn)兒死亡和嚴重致殘發(fā)生在孕24～28周的早產(chǎn)兒。既然治療效果差，預測和預防就顯得更加重要。

早產(chǎn)的主要原因是宮頸過于松弛

子宮就像一個口袋，宮頸像是扎起來的袋口，足月以后產(chǎn)程啟動，口袋逐漸緊縮，袋口逐漸打開，口袋里的孩子就出來了。早產(chǎn)的主要原因是袋口過于松弛，口袋稍有緊縮，孩子就會漏出來。要想預防早產(chǎn)，得先預測哪些孕婦容易發(fā)生早產(chǎn)，目前比較靠譜的預測指標有兩個，一個是早產(chǎn)病史，另外一個是經(jīng)陰道超聲下對宮頸管長度的測量。目前常用的預防早產(chǎn)的方法有3種：孕激素的作用機制是讓口袋（子宮）更加安靜，不要亂收縮；宮頸環(huán)扎是扎緊袋口（宮頸）；宮頸托的作用是壓迫及支持宮頸，而且通過改變頸管軸向轉移子宮對宮頸內(nèi)口的作用力，預防宮頸內(nèi)口的進一步開大，這樣孩子就不會太早出來。

預防早產(chǎn)，靠譜的3個方法

孕激素

已經(jīng)有循證證據(jù)證實，對有早產(chǎn)史或超聲下宮頸短的單胎孕婦使用孕激素可以降低1/3的早產(chǎn)風險，但對雙胎或足月前胎膜早破者尚不支持使用。能夠預防早產(chǎn)的孕激素主要為17α羥己酸孕酮酯、微?；型z和陰道孕酮凝膠。相比陰道放置的孕酮凝膠，證據(jù)更加支持17α羥己酸孕酮酯的每周肌肉注射，只是國內(nèi)尚沒有這種肌肉注射的藥物。雖然有一定的效果，但并不能將補充孕激素作為預防早產(chǎn)的一種萬能藥，據(jù)文獻報道，即使選擇最適宜人群，孕期補充孕激素也僅能將美國的早產(chǎn)率降低不到2%（從12.1%降低至11.8%）。其實，預防早產(chǎn)的目標太高，能夠延長孕周、提高早產(chǎn)兒的存活率就已經(jīng)很不錯了。

宮頸環(huán)扎

THE TIE RING

由臨床研究證實，通過宮頸環(huán)扎術可以降低兩種人群的早產(chǎn)率，一是對宮頸機能不全者進行預防性宮頸環(huán)扎，二是對有早產(chǎn)或晚期流產(chǎn)史，妊娠24周前宮頸長度＜25毫米的單胎妊娠行環(huán)扎術。宮頸機能不全的診斷需要結合病史和經(jīng)陰道超聲下宮頸長度的測量綜合判斷。對于比較明確的宮頸機能不全，需要行20例宮頸環(huán)扎術方能預防1例33周之前的早產(chǎn)。對于宮頸錐切術后患者，目前的研究認為預防性或緊急宮頸環(huán)扎不能降低這類人群自發(fā)性早產(chǎn)的發(fā)生率。對雙胎妊娠，目前的證據(jù)認為宮頸環(huán)扎非但不能預防早產(chǎn)，反而增加了雙胎妊娠的早產(chǎn)率。

宮頸托

CERVICAL SUPPORT

宮頸托是近幾年比較熱門的一種方法，由于其無創(chuàng)性，操作簡便，副作用小不增加感染，病人耐受性好而非常受歡迎。宮頸托預防早產(chǎn)的主要證據(jù)來源于2012年發(fā)表于《柳葉刀》雜志上的隨機對照研究，研究結論為孕中期宮頸長度≤25毫米的單胎妊娠使用宮頸托可以降低早產(chǎn)發(fā)生率（12%VS27%）。對于宮頸托在雙胎妊娠中早產(chǎn)預防的價值，多數(shù)研究持肯定態(tài)度，對宮頸短者可延長孕周4周左右。2013年，荷蘭對823例16～20周宮頸短的雙胎孕婦進行了隨機對照研究，結果發(fā)現(xiàn)宮頸托治療組32周之前的早產(chǎn)率（14%VS29%；RR：0.49）、不良新生兒預后發(fā)生率（12% VS29%；RR：0.40）及出院前新生兒死亡率（2%VS15%；RR：0.13）均顯著低于對照組。對于宮頸錐切術后的孕婦，觀察性研究顯示宮頸托聯(lián)合陰道孕酮放置對這類人群可能有效。由于目前的研究證據(jù)有限，宮頸托究竟對哪類人群有效，有沒有其他副作用，尚需要大樣本的隨機對照研究進一步證實。

其他

ELSE

目前證據(jù)支持抗生素治療無癥狀性菌尿可以預防早產(chǎn)；戒煙或停止使用可卡因可能有益于降低早產(chǎn)；而治療無癥狀性滴蟲、支原體感染、細菌性陰道病，治療牙周病，臥床休息，在家自測宮縮并預防性使用宮縮抑制劑，增加產(chǎn)檢次數(shù)，這些在預防早產(chǎn)方面均沒有得到足夠的證據(jù)支持。

早產(chǎn)治療的誤區(qū)

1.過度診斷與過度治療：由于宮頸機能不全缺乏診斷金標準，故臨床上的診斷五花八門，有手診法、Hegar探宮法、超聲法、病史法及宮腔鏡法等，往往會導致過度診斷和過多干預。有文獻報道，至少1/2根據(jù)病史進行的宮頸環(huán)扎是沒有必要的，而且，也要考慮宮頸環(huán)扎的可能并發(fā)癥諸如感染、胎膜早破、宮頸撕裂等。

2.濫用沒有循證醫(yī)學證據(jù)支持的藥物或方法：雖然沒有循證醫(yī)學證據(jù)的支持，依然會有很多的醫(yī)生讓病人用一般的黃體酮、“掛鹽水”和“嚴格無創(chuàng)休息”來保胎，也在國內(nèi)催生了很多的所謂“保胎病房”和“保胎醫(yī)院”。

Q&A

1 既然經(jīng)陰道超聲測量宮頸管長度是有效的早產(chǎn)篩查手段，為什么不在人群中開展普遍篩查？

經(jīng)陰道超聲測量宮頸管長度最初是在高危人群中開展起來的，后來被發(fā)現(xiàn)在低危人群中也可以有效篩查出早產(chǎn)高風險的病人。但是后來在其他國家和地區(qū)的不同低危人群中驗證時發(fā)現(xiàn)宮頸管縮短的發(fā)生率比較低，因此全面開展篩查的必要性受到質疑。

另外，經(jīng)陰道測量宮頸管的長度有嚴格的標準，醫(yī)生需要進行正規(guī)的培訓，否則質量難以保障，這一技術障礙也阻礙了在人群中的全面推廣。

2 黃體酮、宮頸環(huán)扎、宮頸托哪個治療效果更好？

從meta分析來看，這3種方法預防早產(chǎn)的效果沒有明顯的差異，但是缺乏大樣本、多中心、前瞻性地比較三種方法臨床療效的研究來進一步證實。

如何選擇預防早產(chǎn)的醫(yī)生和醫(yī)院？

1 醫(yī)生要有很好的綜合預防早產(chǎn)的方法和經(jīng)驗，超聲醫(yī)生受過專門的經(jīng)陰道測量宮頸長度的培訓。

2 醫(yī)生掌握各種預防早產(chǎn)的技術，有豐富的臨床經(jīng)驗，可以根據(jù)患者的實際情況，采用綜合手段預防早產(chǎn)（孕激素、宮頸環(huán)扎、宮頸托），而不是只拘泥于一種方法。

3 這家醫(yī)院一定要有很好的新生兒科，要問醫(yī)生要這家醫(yī)院不同孕周早產(chǎn)兒的存活率。

總之，自發(fā)性早產(chǎn)的預防需要選擇正確的人群進行個體化治療，目前的證據(jù)更加支持34周之后不再積極保胎，因為34周之后新生兒的不良預后發(fā)生率大大降低。但是由于這些證據(jù)主要來自于發(fā)達國家，所以在中國執(zhí)行時還要考慮到當?shù)氐男律鷥嚎频乃?，給寶寶選擇合適的出生時間。