楊鳳姣，陳 歡，王海燕，王 麗

(南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院惠僑醫(yī)療中心，廣東 廣州 510000，85975614@qq.com )

20世紀60年代以來，臨終關懷在西方國家興起，主要特征為優(yōu)逝。在我國，臨終關懷興起于20世紀80年代[1]，但在多種因素的影響下，發(fā)展并不樂觀，臨終關懷產業(yè)具有很多制約，需結合實際情況制定解決方案，以期解決將面臨的問題。

1 臨終關懷的內涵

臨終關懷的原意為招待所、收容所、濟貧院等，在歐洲地區(qū)廣泛流行，表示修道院附近提供給朝圣者、旅行者的休息場所。當商旅或者信徒瀕臨死亡或者重病時，可向“臨終關懷”求助，并由其修女與牧師給予這部分人治療與照顧，若不幸去世，還會進行善后處理[2]。從醫(yī)學角度來看，若患者患有無法治愈的疾病時，可使用臨終關懷護理，給予患者鼓勵與支持并給予家屬相關指導，加強心理護理，指導其能夠保持積極樂觀狀態(tài)面對治療，緩解個人思想負擔，并尊重患者，使患者個人尊嚴得到有效維護，在生命的彌留之際，能夠感受到溫暖、慰藉，最終有尊嚴、安詳平靜地結束人生[3]。從文化角度進行分析，臨終關懷是廣義的、將生死關系視為核心的教育內容，是傳統(tǒng)的死亡觀念與文化觀念的一場挑戰(zhàn)與改革[4]。

2 臨終關懷的基本原則

2.1 人道主義原則

以醫(yī)學角度分析人道主義原則，表示對于臨終患者，醫(yī)護人員需給予最大程度的關愛、關心與理解，對其個人權利與人格表示尊重，并最大限度滿足個人合理需求[5]。

2.2 舒緩療護為主原則

在對臨終患者進行療護時，應當以舒緩為原則，即照護為主、治療為輔，以提高與改善生命質量作為目的，并將生命質量、臨終尊嚴作為醫(yī)療的根本[6]。當患者處于臨終狀態(tài)時，應用藥物治療、機械性治療不但不能挽回患者的生命，與此同時，還將增加患者心理與生理的負擔。因此，對于此類患者，應當采用舒緩型高質量的照護以及基本的醫(yī)療救治作為根本，尊重患者生命，使其安然逝去[7]。

2.3 適度治療原則

常規(guī)情況下，臨終患者往往有三個需求，分別為減輕身心痛苦、盡量延長生命時間、無痛狀態(tài)下離去。因此，應當適度治療，以控制患者的臨終癥狀，緩解患者的痛苦為第一要義[8]。

2.4 全方位照護原則

具體來說，就是從社會、心理、生理等方面給予臨終患者關心與照顧，為患者及家屬提供心理技持服務；并為患者家屬提供居喪期服務，最后協(xié)助患者家屬對患者死后事宜進行處理[9-10]。

3 我國臨終關懷所面臨的問題分析

3.1 本土化臨終關懷模式缺位

當前，我國的臨終關懷模式重要為“PDS模式”[11]與“施式模式”[12]，其中“PDS模式”表示一個中心、三個方位、幾個結合的框架體系護理模式。在該模式中，中心為模式最重要的一點，將緩解患者痛苦視為護理中心，而三個方位分別為服務費用、服務機構和場所、服務主體；對于幾個結合，則表示任意結合三個方位的方式，即：在服務場所與機構中，結合醫(yī)院、社區(qū)、家庭；在服務主體中結合集體與國家；在費用負擔中，結合社會、集體與國家。施式模式是針對鄉(xiāng)村設計的一種臨終關懷護理模式。從理論角度而言，PDS模式并無不妥之處，但在實踐角度，該模式并未考慮我國的基本國情與社會因素，缺乏實際可操作性。在臨終關懷的家庭與醫(yī)院中，存在發(fā)展不均衡、設備差、數(shù)量少、覆蓋面小等不足，制約PDS模式的發(fā)展。另外，對于施式模式，護理人員不應僅僅圍繞著家庭關懷模式開展相關工作，而應當積極與患者及家屬交流，了解其家庭，并結合實際情況制定方案，給予患者專業(yè)的培訓與指導。施式模式作為以家庭為中心的一種臨終關懷模式，可有效緩解臨終患者的心理壓力；然而存在多種缺陷，如護理人員缺乏、模糊的護理目標、散亂的工作程度等，此外還有“空巢老人”的現(xiàn)象，對家庭臨終關懷的發(fā)展造成巨大壓力[13]。

3.2 臨終關懷機構缺乏資金

當前，我國臨終關懷事業(yè)所存在的核心問題為資金短缺，同時也是阻礙產業(yè)發(fā)展的重要問題，對于機構而言，無法通過臨終關懷服務獲取利潤，這主要是由于臨終患者多為姑息治療，費用開銷較小，用藥也便宜，節(jié)省了患者檢查與治療等有關費用，相比于普通醫(yī)院患者，臨終患者的全天醫(yī)療費用明顯不足以維撐臨終機構的正常運轉。當前，很多醫(yī)院都是自負盈虧，而在臨床關懷機構的設立過程中，培養(yǎng)人才時需要大量資金，且醫(yī)療設備購置也需要資金，員工的工資津貼，病房服務費等，這種無償花銷在臨終機構中往往會出現(xiàn)捉襟見肘、入不敷出現(xiàn)象，進而導致臨終關懷機構的歇業(yè)、停滯，甚至關閉[14]。

3.3 社會資源缺乏整合力度

相比于西方發(fā)達國家，我國臨終關懷事業(yè)的發(fā)展缺乏社會資源的支持。在英國、美國等國家中，臨床關懷機構的經濟支持主要為政府撥款、慈善補款等，而且患者的臨終關懷費用被納入國家的醫(yī)療保險中。但我國的臨床關懷機構很少由慈善機構或者政府獲得善款。

3.4 臨終關懷實踐與理論脫節(jié)

在國內的臨終關懷理論有關研究中，很多都停留在理論層面，缺乏綜合、系統(tǒng)、深入的研究。研究數(shù)據(jù)指出，在醫(yī)院中，很多醫(yī)護人員未全面理解臨終關懷有關理論，對于其基礎知識，缺乏深刻理解與認識。有關研究指出，臨終關懷實踐有關內容回答正確率約為30.40%，而患者家屬的善終問題回答正確率僅僅為8%以內。除此之外，國內臨終關懷在實踐操作中存在不規(guī)范現(xiàn)象[15]，護理工作中存在標準不統(tǒng)一的現(xiàn)象，這就導致理論與實踐之間出現(xiàn)差距。

3.5 臨終關懷制度與規(guī)范缺失

從法律角度進行分析，我國并未出臺相關政策或者配套法規(guī)，部分醫(yī)院對于臨終關懷未能足夠重視，在職業(yè)規(guī)范與行業(yè)標準等方面，均處于醞釀階段，未能應用于實踐。另外，在支撐與界定等方面，法律法規(guī)均未給出明確規(guī)定，這就使得臨終關懷在臨床應用中面臨很大壓力。此外，在城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保險以及城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保險有關制度中，保障內容僅限于看病就醫(yī)，有關臨終關懷的內容并未涉及，對臨終關懷發(fā)展產生制約[16]。

4 臨終關懷的解決措施

4.1 建立中國特色臨終關懷護理模式

中西方經濟發(fā)展、地域風俗、宗教信仰、文化背景存在差異，這就意味著我國臨終關懷模式不可照搬西方國家，應當以我國國情為基礎，建立具有中國特色的臨終關懷護理模式。

臨終關懷模式是機械性、模糊性、籠統(tǒng)性概念，不同的人對臨終關懷要求受到習慣、閱歷、收入等多種因素的影響，進而出現(xiàn)差異?；诖?，可實施多樣性、多層次的人性化臨終服務。其中，多樣性表示針對患者的不同需求實施臨終服務，由于人的需求具有多樣化，這就使得臨終服務需具有多樣性特點；多層次臨終關懷服務則是以滿足人們多樣化需求為基礎，實施臨床關懷服務，并增設科室，開設病房，建立培訓場所，促進臨終關懷事業(yè)不斷發(fā)展。除此之外，以社區(qū)為中心建立養(yǎng)老送終服務，重視慈善事業(yè)，或者是全面改革與完善老年病醫(yī)院、療養(yǎng)院、養(yǎng)老院、護理院等，以期為更多人提供人性化、專業(yè)化、個性化臨終關懷服務。針對我國所采用的“施式模式”與“PDS模式”存在的問題，我們應當積極尋找解決的路徑，并以傳統(tǒng)家庭倫理道德觀念為基礎，建立以家庭、醫(yī)院與社區(qū)為一體的保障模式，在該模式中，主要團隊為家庭，是患者日常護理與精神慰藉的主要負責人；社區(qū)則由志愿者、醫(yī)護人員與患者家庭聯(lián)系，對于經濟困難家庭，幫助其申請救助基金在護理模式中，社區(qū)具有協(xié)助作用與監(jiān)督作用；醫(yī)院則是患者醫(yī)療救助站與心理輔導的主要場所。社會通過時間存儲與勞動存儲志愿者的有關記錄，以風險后利用為原則，建立良性循環(huán)機制[17]。

4.2 引進市場運作，整合社會資源，解決資金危機

以人類發(fā)展角度進行分析，臨終關懷是人類社會環(huán)境與自身認識不斷提高的產物，在人類精神文明與物質文明的發(fā)展中扮演重要角色，且隨之不斷發(fā)展與完善。為了將臨終關懷機構中所存在的資金危機能夠徹底解決，順應歷史發(fā)展，在國家的宏觀調控作用下，達到引入市場的目的，加以運作，從而實現(xiàn)社會利益與經濟利益雙贏[16]。在具有中國特色的臨終關懷醫(yī)院市場的運作模式探索過程中，實用方式包含兩種，分別為：充分重視國外與民營資本，并不斷挖掘其臨終關懷事業(yè)潛力，各部門政府與國家應當在該機構的分配、管理與用人等多方面有效監(jiān)督、嚴格把關，建立健全體制進而實現(xiàn)產業(yè)的可持續(xù)發(fā)展；其次，政府作為主體，通過建設方式、運營方式、移交融資方式，這也就意味著，一旦經濟期限到期，該投資機構需將經營權給政府，并由政府對資源進行分配，通過嚴格管理，使機構實現(xiàn)長效發(fā)展[18]。

4.3 構建社會合作機制，規(guī)范臨床關懷制度，促進事業(yè)發(fā)展

我國相比于國外，臨床關懷事業(yè)在發(fā)展過程中缺少社會支持。臨終關懷是一項復雜且龐大的系統(tǒng)性社會工程[19]，在發(fā)展與生存中與個人的生命質量與臨終尊嚴存在相關性，因此應當最大可能的調動與團結社會各界人士，促進臨終關懷事業(yè)的發(fā)展。

4.4 加強宣傳教育，提升臨終關懷隊伍質量

為了實現(xiàn)臨終關懷制度完善的目標，首先應當不斷加強民眾的健康知識教育。從我國實際情況出發(fā)，針對臨終關懷教育，加強臨終關懷的從業(yè)人員有關知識培訓，包括基礎知識、自身觀念、技能、業(yè)務能力、職業(yè)風險精神等，以便全面提高與考察[20]。

5 總結

臨終關懷事業(yè)以“敬畏生命、關懷人性”為宗旨與目標，人終將面臨死亡，當面對死亡威脅時，如何坦然面對，并感受到社會與家人的溫暖，最大限度地保證生命質量、維護生命尊嚴，促進個體價值不斷提升，成為人們關注的重點，以及研究的熱點問題，值得人們思考[21]。開展臨終關懷體現(xiàn)出社會人道主義真諦、對人權利的尊重以及生命的關愛，同時還可排解老齡化社會不斷增大的壓力，并有效解決醫(yī)療衛(wèi)生資源的緊缺與浪費現(xiàn)象。