張建軍，馬國駿，趙秋楓，孔德偉，王 嵩

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院放射科，上海 200032

肛管區(qū)域易發(fā)生多種疾病，詳細(xì)準(zhǔn)確的肛管區(qū)域解剖成像對各種排便異常、肛周膿腫及瘺管、肛管直腸腫瘤的診斷和治療非常必要。然而，肛管區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，幾十年來對肛提肌是否有垂直部的存在、恥骨直腸肌是否為肛提肌的一部分、肛門外括約肌的分部、聯(lián)合縱肌的構(gòu)成等均存在爭議［1-4］。體外相控陣線圈軟組織分辨率及空間分辨率高，信噪比好，能多方位成像，可在患者無任何不適的情況下清晰地顯示肛管及肛周結(jié)構(gòu)。本研究采用體外相控陣線圈高分辨率磁共振成像（magnetic resoname imaging，MRI）技術(shù)顯示正常成人肛周肌群的構(gòu)成及解剖關(guān)系，并測量肛管及肛周重要肌肉的長度、厚度，探討男女性之間的差異。

1 資料和方法

1.1 一般資料

正常成人38例，其中男性16例，女性22例；年齡25～94歲，平均年齡（56.3±19.7）歲。無肛門區(qū)不適及手術(shù)史，無MRI檢查禁忌證。

1.2 檢查方法

使用Philips Ingenia 3.0T MRI儀，12通道體部相控陣線圈，對38例正常志愿者行肛周MRI檢查，包括矢狀面、垂直于肛管長軸的軸位及平行于肛管長軸的斜冠狀面的T2WI ［重復(fù)時間（repetition time，TR）/回波時間（echo time，TE）=4 070/75 ms，層厚3 mm，間隔0.3 mm，矩陣320×268］。

1.3 圖像觀察及測量

由2名高年資MRI醫(yī)師共同觀察。肛周MRI圖像依據(jù)有無偽影，分為3類。良好：無偽影；中等：有少量偽影；差：大量偽影，影響圖像分析。觀察肛提肌、恥骨直腸肌及肛管內(nèi)外括約肌的走行和構(gòu)成，正中矢狀面測量肛管前后緣長度，正中冠狀面測量外括約肌及恥骨直腸肌長度。于軸位肛管中段及顯示恥骨直腸肌最大層面分別測量內(nèi)外括約肌和恥骨直腸肌厚度，截石位3點(diǎn)及9點(diǎn)位測量后取平均值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

對肛管前后緣長度、外括約肌盒恥骨直腸長度、內(nèi)外括約肌和恥骨直腸肌厚度進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布者以x±s表示，不符合者以中位數(shù)及四分位數(shù)表示。采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)及Mann-Whitney檢驗(yàn)比較男性與女性之間上述各測量值。采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 圖像質(zhì)量評價

所有38例肛周MRI圖像質(zhì)量均達(dá)良好，無偽影，肛周肌群及周圍脂肪間隙顯示清晰。

2.2 肛周肌群的顯示

2.2.1 恥骨直腸肌

恥骨直腸肌起自兩側(cè)恥骨體，呈“U”形緊貼直腸兩側(cè)，環(huán)繞直腸肛管交接處，后方有纖維連于尾骨尖及肛尾韌帶，女性有纖維匯入前方會陰體。38例正常志愿者中，36例（94.7%）顯示恥骨直腸肌與上方肛提肌間及下方肛門外括約肌深部間存在脂肪間隙（圖1）。正中冠狀面有14例（36.8%）顯示恥骨直腸肌與外括約肌深部頭足方向部分重疊，恥骨直腸肌下方部分包繞外括約肌深部，其中女性7例（31.8%），男性7例（43.8%）。

2.2.2 肛提肌

肛提肌呈圓頂狀，向前下傾斜，與恥骨直腸肌間存在脂肪間隙。38例正常志愿者中，35例（92.1%）顯示肛提肌存在垂直下行的纖維（直腸懸?guī)В咝杏诶s肌間，其中22例（62.9%）下緣位于恥骨直腸肌下緣，13例（37.1%）下緣位于外括約肌深部下緣（圖1）。

2.2.3 聯(lián)合縱肌

括約肌間隙內(nèi)有縱行肌束存在（聯(lián)合縱?。?，由內(nèi)側(cè)的直腸縱肌及外側(cè)的肛提肌垂直部（直腸懸?guī)В┙M成（圖1）。直腸縱肌在肛管上段與內(nèi)括約肌間的脂肪間隙較窄，下段約外括約肌深部下緣處直腸縱肌與內(nèi)括約肌間的脂肪間隙增寬，正中矢狀面見其向后穿過外括約肌淺部與皮下部間向后上尾骨方向發(fā)出纖維（圖2）。矢狀面見直腸縱肌向外括約肌皮下部發(fā)出數(shù)條纖維（圖2～3）。冠狀面示聯(lián)合縱肌與內(nèi)側(cè)內(nèi)括約肌內(nèi)緣及下方肛提肌皮下部間形成三角形的脂肪間隙（中央間隙）。女性肛管前方見直腸縱肌有纖維匯入會陰體。

圖1 平行于肛管長軸的正中冠狀面T2WI

圖2 肛管正中矢狀面T2WI

2.2.4 外括約肌

肛門外括約肌自上而下分為3個部分：深部、淺部及皮下部（圖1）。38例正常志愿者中，36例（94.7%）見外括約肌深部與恥骨直腸肌間有脂肪間隙分隔。2例（5.3%）外括約肌淺部與深部間分界不清，其余均見兩者間脂肪間隙。外括約肌淺部與皮下部均見向后上方尾骨方向的纖維，呈鉤樣。外括約肌皮下部自兩側(cè)包繞肛管下端，并向內(nèi)側(cè)翻起，呈雙“J”形。

圖3 肛管旁正中矢狀面T2WI

2.2.5 內(nèi)括約肌

直腸穿肛提肌裂孔后內(nèi)側(cè)環(huán)形肌增厚延續(xù)為肛門內(nèi)括約肌，呈環(huán)狀圍繞肛管，T2WI示其相對于其他肛周肌肉呈稍高信號。38例正常志愿者中，30例（78.9%）橫斷面圖像見聯(lián)合縱肌與內(nèi)括約肌間垂直走行的細(xì)小纖維（圖4）。

圖4 肛管下段軸位T2WI

2.3 男女之間肛周肌群長度及厚度值的差異

肛管前后緣長度、恥骨直腸長度及厚度、肛門內(nèi)括約肌厚度、肛門外括約肌長度及厚度見表1。男性的外括約肌厚度［（4.1±0.7）mm］較女性［（3.4±0.6）mm］厚（P=0.003），其余兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。38例正常志愿者的肛管前緣長度［（28.8±4.5）mm］短于后緣［（32.5±4.7）mm］（P=0.001）。

表1 肛管長度及肛周肌群測量值

3 討 論

肛管指直腸壺腹下端至肛門之間的狹長部，長3～4 cm，前壁較后壁稍短。對其分界有兩種說法：一種是指齒狀線以下至肛緣的部分；另一種是肛管直腸肌環(huán)上緣平面以下至肛緣的部分，即齒狀線向上約1.5 cm［5］。前者為解剖學(xué)肛管，后者為外科學(xué)肛管。本研究以外科學(xué)肛管為對象，利用體外相控陣線圈高分辨率MRI，探討肛管周圍肌群的解剖關(guān)系及構(gòu)成，重點(diǎn)觀察恥骨直腸肌、肛門外括約肌及聯(lián)合縱肌。

一直以來關(guān)于恥骨直腸肌的歸屬問題，各研究說法不一。有學(xué)者認(rèn)為恥骨直腸肌是肛提肌的一部分，上方與肛提肌部分融合。亦有學(xué)者認(rèn)為恥骨直腸肌屬于外括約肌深部的一部分。本研究通過對38例正常志愿者肛管進(jìn)行MRI評估，顯示36例（94.7%）恥骨直腸肌與其上方的肛提肌及下方的肛門外括約肌深部間有脂肪間隙分隔，屬于獨(dú)立的結(jié)構(gòu)。這與Wallner［6］的研究一致，其對肛周肌肉行免疫組織化學(xué)染色后發(fā)現(xiàn)，在恥骨直腸肌和肛門外括約肌深部間存在一結(jié)締組織分隔。在肌群排列中，恥骨直腸肌位于肛門外括約肌深部的頭側(cè)，14例（36.8%）顯示恥骨直腸肌與外括約肌深部頭足方向有部分重疊，恥骨直腸肌下方部分包繞外括約肌深部。Shafik的兩項研究［7-8］顯示，恥骨直腸肌包含一個縱行的部分，本研究中未見此部分，但發(fā)現(xiàn)肛提肌存在垂直走行的纖維（肛門懸?guī)В?，走行于恥骨直腸肌內(nèi)側(cè)，推測此結(jié)構(gòu)即為Shafik等提出的恥骨直腸肌的縱行部分。

1769年Santorini命名了肛門外括約肌，并認(rèn)為其由深部、淺部及皮下部三部分組成。此后數(shù)百年間，關(guān)于肛門外括約肌的分部一直爭論不休。有學(xué)者認(rèn)為恥骨直腸肌應(yīng)劃為肛門外括約肌［7］，2005年《格氏解剖學(xué)（第39版）》［9］將外括約肌分為皮下部及淺部兩部分。本研究證實(shí)，肛門外括約肌分為深部、淺部及皮下部三部分。38例正常志愿者中，僅2例（5.3%）外括約肌淺部與深部之間分界不清，其余均見兩者之間有脂肪間隙。外括約肌淺部與皮下部均見向后上方尾骨方向的纖維，呈鉤樣，使得后部的括約肌間間隙較前部寬。

聯(lián)合縱肌是圍繞肛管周圍的纖維肌層，位于肛門內(nèi)外括約肌之間［10］。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，才逐步被人們所認(rèn)識［1，11-15］，但對其起源、構(gòu)成、分布等組織解剖學(xué)還存在諸多爭議。關(guān)于其起源有多種觀點(diǎn)，如肛提肌的延續(xù)、恥骨直腸肌和肛門外括約肌深部的延續(xù)、恥骨尾骨肌和肛門外括約肌上袢的延續(xù)等［16-17］。對于其纖維構(gòu)成，目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為由三層肌纖維構(gòu)成：內(nèi)層為直腸縱肌的延續(xù)，屬平滑?。恢虚g層為肛門懸?guī)?，屬橫紋??；最外層為恥骨直腸肌和肛門外括約肌向下延伸的部分，屬橫紋?。?8］。對于其走行及功能，有學(xué)者認(rèn)為聯(lián)合縱肌的纖維穿入肛門內(nèi)外括約肌內(nèi)，形成一個彈力纖維網(wǎng)，有固定肛門的作用；同時，括約肌的功能由其肌纖維的收縮及與其相連的彈性纖維網(wǎng)共同參與完成［19］。本研究中在肛門內(nèi)外括約肌間的間隙內(nèi)可見兩層縱行的纖維。內(nèi)側(cè)為直腸縱肌，伴隨肛管全程。直腸縱肌在肛管上段與內(nèi)括約肌間脂肪間隙較窄，而于肛管下段脂肪間隙增寬，推測此種結(jié)構(gòu)使得肛管下段在排便中的活動度較大。直腸縱肌遠(yuǎn)端纖維穿入外括約肌皮下部，并有纖維向內(nèi)穿入內(nèi)括約肌連于皮下，推測此結(jié)構(gòu)可使直腸縱肌收縮時在縮短肛管的同時起肛門外翻的作用。矢狀面圖像中見直腸縱肌向后方穿入外括約肌皮下部與淺部間，向后上方發(fā)出纖維連于尾骨尖，推測此結(jié)構(gòu)使得直腸縱肌收縮時有推動內(nèi)括約肌后部下移、推動排便的作用，同時也使得肛管后部與糞便的摩擦度較其他部位增加，而更易發(fā)生肛裂等肛周疾病。外側(cè)為肛提肌垂直部（肛門懸?guī)В^直腸縱肌細(xì)小。38例正常志愿者中，35例（92.1%）顯示直腸懸?guī)?，走行于括約肌間，其中22例（62.9%）下緣位于恥骨直腸肌下緣，13例（37.1%）下緣位于外括約肌深部下緣。本研究結(jié)果與Guo等［20］的研究結(jié)果不一致，其研究60例19～25歲正常志愿者的肛周MRI，發(fā)現(xiàn)直腸縱肌和內(nèi)括約肌間脂肪間隙不易顯示，括約肌間隙內(nèi)的縱行肌束為肛提肌的垂直部?？赡芘c其研究對象為年輕人，而本研究以中老年人為主，肌束間脂肪間隙相對較寬有關(guān)，因此仍需擴(kuò)大樣本量并通過解剖、病理學(xué)對照研究證實(shí)。

對于肛周肌肉的三維徑向測量，文獻(xiàn)報道不一［1，4，20］，亦與MRI檢查使用的體內(nèi)或體外線圈有關(guān)。本研究于正中矢狀面、正中冠狀面、恥骨直腸肌橫斷面及肛管正中橫斷面測量肛管前后緣、外括約肌和恥骨直腸肌長度、內(nèi)外括約肌和恥骨直腸厚度，觀察到男性和女性的肛管前緣均短于肛管后緣（P=0.038和0.008），而男女性之間僅見外括約肌厚度差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.003），男性厚于女性，其余均無差別。但本研究例數(shù)有限，仍需擴(kuò)大樣本進(jìn)一步證實(shí)，并比較不同年齡、身高、體質(zhì)量及體質(zhì)指數(shù)人群之間各測量值的差別。