高頻彩色多普勒超聲對甲狀腺癌轉(zhuǎn)移性、反應(yīng)增生性淋巴結(jié)判斷的臨床價值

向永濤，甘 兵，趙 亮

1. 宜昌市中心醫(yī)院江南分院/宜昌市點軍區(qū)人民醫(yī)院彩超室，湖北 宜昌 443000；

2. 宜昌市伍家醫(yī)院功能科，湖北 宜昌 443000；

3. 宜昌市優(yōu)撫醫(yī)院功能科，湖北 宜昌 443000

甲狀腺癌是臨床內(nèi)分泌系統(tǒng)常見惡性腫瘤，占全身腫瘤的1.0%～1.5%，死亡率約為1.0%，且多發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，以頸部最常見［1-2］。黃崑等［3］認(rèn)為，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是甲狀腺癌患者的預(yù)后影響因素之一，且淋巴結(jié)類型不同，其轉(zhuǎn)移率也不同。因此，早期發(fā)現(xiàn)有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對于手術(shù)范圍的確定、放化療方案及預(yù)后預(yù)測均有重要意義。高頻超聲具有無創(chuàng)性與高重復(fù)性，能可靠地觀察淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)和血流分布情況，準(zhǔn)確測量血流動力學(xué)信息，對轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的檢出具有較高敏感性，但目前有關(guān)高頻超聲鑒別轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)與反應(yīng)增生性淋巴結(jié)的研究還較為缺乏［4］。鑒于此，本研究納入256例甲狀腺癌患者為研究對象，分析并比較甲狀腺癌頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)與反應(yīng)增生性淋巴結(jié)的二維超聲表現(xiàn)、轉(zhuǎn)移特點、內(nèi)部血流形態(tài)及阻力指數(shù)（resistance index，RI），旨在為兩者的鑒別診斷提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2015年8月—2017年8月湖北省宜昌市中心醫(yī)院江南分院/宜昌市點軍區(qū)人民醫(yī)院收治的256例經(jīng)手術(shù)病理確診的甲狀腺癌患者，男性77例、女性179例；年齡20～77歲，平均（44.65±10.32）歲。疑診為甲狀腺癌合并頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者行甲狀腺切除術(shù)及頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。患者術(shù)前均行頸部高頻彩色多普勒超聲檢查，記錄淋巴結(jié)部位及超聲特征。

1.2 方法

采用Philips iE Elite超聲系統(tǒng)和邁瑞DC-7彩色多普勒超聲系統(tǒng)，探頭頻率為9.0～14.0 MHz。患者取仰臥位，充分暴露頸部，應(yīng)用彩色多普勒超聲觀察腫塊內(nèi)部結(jié)構(gòu)及周邊血流形態(tài)。發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)后，予以灰階超聲觀察二維特征，記錄淋巴結(jié)的邊界、血流、液化、門部回聲是否均勻及邊緣是否缺損，采用脈沖多普勒測量淋巴結(jié)內(nèi)部動脈彩色血流收縮期峰值速度（Vmax）和RI。

1.3 觀察指標(biāo)

① 高頻彩色多普勒超聲診斷甲狀腺癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確性。② 比較轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)與反應(yīng)增生性淋巴結(jié)的超聲特征，包括囊性變、點狀高回聲、周邊型血流及門部高回聲等。③ 比較轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)與反應(yīng)增生性淋巴結(jié)的血流形態(tài)分型，參照彩色多普勒超聲對腫大淋巴結(jié)內(nèi)血流形態(tài)的分型標(biāo)準(zhǔn)：0型，未見血流信號；Ⅰ型，可見門樣血流且居中，有規(guī)則放射狀分支；Ⅱ型，可見門樣血流且偏中心，伴或不伴非規(guī)則放射狀分支；Ⅲ型，可見包膜下環(huán)繞血流、不規(guī)則網(wǎng)狀血流或多中心門樣血流；Ⅳ型，可見點狀、短條狀血流。④ 比較轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)與反應(yīng)增生性淋巴結(jié)的頸部分布情況，參照美國耳鼻喉學(xué)會-頭頸外科基金會制定的頸部淋巴結(jié)分區(qū)方法［5］：頜下淋巴結(jié)與頦下淋巴結(jié)為Ⅰ區(qū)；頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)上組為Ⅱ區(qū)；頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)中組為Ⅲ區(qū)；頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)下組為Ⅳ區(qū)；枕后三角區(qū)和鎖骨上為Ⅴ區(qū)；內(nèi)臟周圍及頸前區(qū)為Ⅵ區(qū)。⑤ 脈沖多普勒指標(biāo)，記錄轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的RI，根據(jù)數(shù)值大小分為高阻力型（＞0.70）、中等阻力型（0.60～0.70）和低阻力型（＜0.60）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以n（%）表示，采取χ2檢驗，等級資料采取秩和檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 高頻彩色多普勒超聲診斷甲狀腺癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確率

256例患者中，236例為乳頭狀癌，10例為濾泡狀癌，5例為髓樣癌，5例為鱗癌。經(jīng)病理學(xué)確診的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)共1 496枚（196例患者為頸部單側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，40例為雙側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，20例無轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)），反應(yīng)增生性淋巴結(jié)共949枚。高頻彩色多普勒超聲診斷轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)1 329枚、反應(yīng)增生性淋巴結(jié)1 116枚，準(zhǔn)確率為91.21%（2 230/2 445）（表1）。

2.2 轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)與反應(yīng)增生性淋巴結(jié)的超聲特征比較

轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)中，囊性變、點狀高回聲、周邊型血流及門部高回聲消失者占比顯著高于反應(yīng)增生性淋巴結(jié)（P＜0.05，表2）。

表1 淋巴結(jié)類型的高頻彩色多普勒超聲與病理對照（n）

2.3 轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)與反應(yīng)增生性淋巴結(jié)的血流形態(tài)分型

轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)與反應(yīng)增生性淋巴結(jié)血流形態(tài)分型的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的血流形態(tài)分型以Ⅲ型（26.60%）、Ⅳ型（62.36%）為主，而反應(yīng)增生性淋巴結(jié)則以Ⅰ型（79.03%）為主（表3）。

2.4 轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)與反應(yīng)增生性淋巴結(jié)的區(qū)域分布

轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的分布以Ⅱ區(qū)（53.91%）、Ⅲ區(qū)（68.75%）及Ⅳ區(qū)（55.08%）較為常見，反應(yīng)增生性淋巴結(jié)在各區(qū)域中均較為常見（表4）。

表2 轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)與反應(yīng)增生性淋巴結(jié)的超聲特征比較［n（%）］

表3 轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)與反應(yīng)增生性淋巴結(jié)的血流形態(tài)分型比較［n（%）］

表4 轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)與反應(yīng)增生性淋巴結(jié)的區(qū)域分布［n（%）］

2.5 轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的RI

1 496 枚轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)中，402枚（26.87%）為高阻力型，R I為0.7 3～1.0 0，平均為（0.83±0.08）；261枚（17.45%）為中等阻力型，RI為0.62～0.68，平均為（0.65±0.02）；833枚（55.68%）為低阻力型，RI為0.33～0.58，平均為（0.46±0.07）。

2.6 典型影像學(xué)資料分析

患者女性，34歲，病理學(xué)檢查結(jié)果顯示甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)囊性轉(zhuǎn)移，二維超聲可見腫瘤淋巴結(jié)內(nèi)呈多房狀，可見壁結(jié)節(jié)或壁較厚且粗糙，內(nèi)見粗細(xì)不均的分隔。轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的粗細(xì)不均分隔中可見條狀血流信號（圖1）。

圖1 34歲女性患者超聲圖像

3 討 論

甲狀腺癌的典型特點是甲狀腺內(nèi)有腫塊，表面不平且質(zhì)地硬，患者除腫塊增長明顯外，還易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。有研究顯示，初診時約50%的患者已經(jīng)出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移［6］。彩色多普勒超聲可編碼血流信號并實時疊加于二維圖像形成彩色多普勒超聲血流圖像，其無創(chuàng)，可重復(fù)進(jìn)行，可檢出腫大淋巴結(jié)并判斷其良惡性［7］。

本研究中，256例甲狀腺癌患者中病理學(xué)檢查證實的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)共1 496枚，反應(yīng)增生性淋巴結(jié)共949枚。高頻彩色多普勒超聲檢查分別診出1 329枚、1 116枚，準(zhǔn)確率為91.21%。轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)與反應(yīng)增生性淋巴結(jié)的高頻彩色多普勒超聲表現(xiàn)對比結(jié)果顯示存在較大差異，具體表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)中囊性變、點狀高回聲、周邊型血流及門部高回聲消失者占比顯著高于反應(yīng)增生性淋巴結(jié)。有研究［8］表明，門部高回聲消失為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的常見征象。本研究中，86.90%的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)表現(xiàn)為門部高回聲消失，但仍有13.10%的患者存在門部高回聲征象，均為橢圓形，內(nèi)部見單個或多個略高回聲結(jié)節(jié)，后經(jīng)病理學(xué)檢查證實為淋巴結(jié)局灶性轉(zhuǎn)移，提示對于腫大淋巴結(jié)，內(nèi)部出現(xiàn)略高回聲小結(jié)節(jié)時，應(yīng)考慮轉(zhuǎn)移可能。此外，本研究結(jié)果還顯示，囊性變?yōu)檗D(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的特異性表現(xiàn)，主要表現(xiàn)為囊性變區(qū)透聲差，或囊壁較厚且毛糙，部分可見壁結(jié)節(jié)或粗細(xì)不均分隔，且該征象僅出現(xiàn)在甲狀腺乳頭狀癌中，其他病理學(xué)類型及反應(yīng)增生性淋巴結(jié)均未見以上表現(xiàn)。以上結(jié)果表明，囊性變與門部高回聲消失是轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的常見超聲特征，常預(yù)示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，這與吉曉麗等［9］的研究結(jié)論相似。

有研究認(rèn)為，甲狀腺癌反應(yīng)增生性淋巴結(jié)無點狀高回聲表現(xiàn)，其他類型腫瘤的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)也無此表現(xiàn)［10-11］。但本研究僅納入甲狀腺癌患者，無其他類型腫瘤患者，故無法證實該觀點，有待后續(xù)論證。此外，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的血流信號主要表現(xiàn)為周邊型，反應(yīng)增生性淋巴結(jié)則多表現(xiàn)為淋巴門型。既往有文獻(xiàn)報道［12-13］，可通過RI對淋巴結(jié)的性質(zhì)進(jìn)行鑒別。本研究中轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)26.87%為高阻力型，17.45%為中等阻力型，55.68%為低阻力型，提示轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的RI并無明顯特點。Kim等［14］研究顯示，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的RI為0.68～0.87，而本研究中超過一半的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)RI均在0.6以下，明顯低于上述報道結(jié)果，可能與腫瘤本身特性及淋巴結(jié)內(nèi)部動脈血流的測量區(qū)域有關(guān)［15］，RI在淋巴結(jié)性質(zhì)鑒別中的作用還有待商榷。在血流形態(tài)分型方面，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)以Ⅲ、Ⅳ型為主，反應(yīng)增生性淋巴結(jié)以Ⅰ型為主。胡麗艷等［16］的研究結(jié)果則顯示，甲狀腺癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)與非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的血流分型均以Ⅲ、Ⅳ型為主，推測與其研究樣本量較小有關(guān)。轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的分布以Ⅱ、Ⅲ及Ⅳ區(qū)常見，反應(yīng)增生性淋巴結(jié)在各區(qū)域中均較為常見。馬凌冰［17］的研究也顯示，甲狀腺癌患者的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ及Ⅴ區(qū)為主，轉(zhuǎn)移率分別為51.50%、70.96%、54.79%及45.21%，其Ⅴ區(qū)的轉(zhuǎn)移率比本研究略高，可能與本研究樣本量較小、易發(fā)生統(tǒng)計偏倚有關(guān)。本研究中22枚（8.59%）轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)分布于Ⅰ區(qū)，提示甲狀腺癌術(shù)前檢查時不可遺漏頸部Ⅰ區(qū)位置。

綜上所述，甲狀腺癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)有明顯好發(fā)部位，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)與反應(yīng)增生性淋巴結(jié)在囊性變、點狀高回聲、周邊型血流及門部高回聲消失等征象方面均存在較大差異，結(jié)合高頻彩色多普勒超聲的淋巴結(jié)邊界、內(nèi)部回聲及血流形態(tài)分型等進(jìn)行綜合分析，可望更準(zhǔn)確地鑒別淋巴結(jié)的性質(zhì)，為臨床診治提供幫助。