丁利華 李靜

430081武漢市第九醫(yī)院，湖北武漢

筆者2006-2017年在興達社區(qū)衛(wèi)生服務站從事護理工作，所在轄區(qū)有社區(qū)居民近3 萬人，在長達10 余年的社區(qū)工作中深深地體會到，社區(qū)居民如果具備急性心肌梗死(AMI)疾病的相關知識，能夠做到早發(fā)現(xiàn)、早預防、早施救，對該疾病的轉歸起著至關重要的作用[1]。作為社區(qū)醫(yī)務工作者，加強對社區(qū)居民心肌梗死疾病相關救治知識的普及和具備院前急救、安全轉運的能力非常關鍵，下面回顧在社區(qū)對AMI 患者及時進行院前急救與安全轉運以及對轄區(qū)居民開展健康教育的經(jīng)驗與體會報告如下。

一般資料

選取2013年1-12月興達社區(qū)衛(wèi)生服務站醫(yī)護人員對轄區(qū)發(fā)生AMI 居民及時實施院前救治并安全轉運患者13 例，男8 例，女5 例；年齡45～84 歲，平均59歲；其中11 例在服務站接到居民電話，2 例是在下社區(qū)進行慢性病隨訪時發(fā)現(xiàn)，患者從發(fā)病至接診時間并安全轉運到上級醫(yī)院時間為30 min～2 h，患者上轉入院后經(jīng)心電圖、心肌酶、肌酸激酶同工酶(CKMB)、T 型肌鈣蛋白等檢查均符合《心血管病診療指南解讀》中AMI的診斷標準，發(fā)生心肌下壁梗死6例，前壁廣泛性梗死4 例，前壁梗死1 例，后壁梗死1例，下壁+正后壁+右室梗死1例。其中高血壓及糖尿病疾病史7例，高脂血癥3例，陳舊性AMI 2例，慢性阻塞性肺疾病1例。

急性心肌梗死的臨床表現(xiàn)

典型臨床表現(xiàn)：大多數(shù)患者出現(xiàn)胸骨后或心前區(qū)突然發(fā)作劇烈持久的壓榨性疼痛，患者煩躁不安、出汗、有明顯的恐懼和瀕死感，經(jīng)休息和舌下含服硝酸甘油不能緩解。少數(shù)患者臨床表現(xiàn)不典型：疼痛部位在上腹部，有的表現(xiàn)為頸部、下頜、咽部及牙齒的疼痛；下壁AMI 患者通常出現(xiàn)惡心、嘔吐的癥狀，也有一些患者一開始即表現(xiàn)為休克或急性心力衰竭的癥狀。

急性心肌梗死的心電圖呈特征性動態(tài)改變：在發(fā)病早期出現(xiàn)T 波高聳，ST段“弓背”樣抬高，隨之與QRS 波融合呈墓碑狀，醫(yī)學上形容為“紅旗飄飄”，當心肌進一步壞死，則形成壞死性Q 波等一系列動態(tài)改變。

院前急救與護理

衛(wèi)生服務站接到轄區(qū)居民的呼救電話后，首先問清地點(比如在患者家中、路邊、辦公室或娛樂場所)及患者發(fā)病的主要癥狀，做出初步的判斷并做好相應準備工作，3 min出車，醫(yī)護人員迅速攜急救箱(備有急救藥品、注射器及注射所需物品、袖帶式血壓表及聽診器等)、心電圖機，除救護車上備有的氧氣筒外，需另外備氧氣枕以方便家里及路上使用，以最快的速度到達患者身邊，實施有效的救護；同時通知上級醫(yī)院急診科及ICU做好救治前的準備工作，確保綠色通道的暢通。

到達現(xiàn)場后將患者就地平臥，避免翻身，保持安靜，穩(wěn)定患者情緒，迅速檢測與記錄生命體征，包括意識、呼吸、血壓、心率、脈搏；即刻行18 導聯(lián)心電圖，觀察ST-T有無改變，快速、準確評估患者病情，做到早期診斷，一經(jīng)診斷為AMI 必須就地、就近立即組織搶救，即迅速采取以下救治措施：①立即鼻導管或面罩給氧，氧流量為2～4 L/min，緩解患者呼吸困難、發(fā)紺、胸悶及心肌缺氧狀態(tài)；②使用留置針和三通管在上肢近心端迅速建立有效的靜脈通道，用3m敷貼妥善固定，便于搬運。立即給予5～10 mg 硝酸甘油舌下含服或速效救心丸10 粒舌下含服，同時還可給予拜阿司匹林300 g嚼服，根據(jù)醫(yī)囑及時應用血管擴張劑、抗凝治療；③鎮(zhèn)靜止痛：AMI均有心前區(qū)疼痛并伴有瀕死感，如不及時止痛則會加重心肌缺血，立即肌內(nèi)注射鹽酸哌替啶50～100 mg 或者皮下注射嗎啡5～10 mg，同時密切觀察用藥后反應，對使用哌替啶或嗎啡等鎮(zhèn)痛藥的患者，應注意呼吸情況，觀察有無呼吸頻率減慢、減弱、抑制，發(fā)現(xiàn)異常及時處理；④對有慢性阻塞性肺病史的AMI 患者，發(fā)病時呼吸困難、呼吸道通暢欠佳者可行氣管插管術；對于飽食后發(fā)病的AMI 患者，為預防其嘔吐導致窒息，可上胃管。

防止誤診：對癥狀、心電圖不典型或原有多種慢性疾病的老年性患者，有條件者應急查心肌酶、心肌肌鈣蛋白I，并持續(xù)心電監(jiān)護；對于單純性胸痛的患者，應詳細問診、體檢以排除心絞痛、急性心包炎、胸膜炎、急性肺動脈栓塞、主動脈夾層動脈瘤等。

安全轉運

患者病情得到有效控制或相對穩(wěn)定后應立即實施醫(yī)療安全運送到上級醫(yī)院救治[2]。

患者轉運前的注意事項：①醫(yī)務人員應及時履行告知義務，向患者和家屬交代病情及轉運途中可能出現(xiàn)的變化及不良后果，取得患者和家屬的理解與同意，必要時需讓家屬在轉診同意書上簽字。②搬運前固定好患者，如非電梯房，一定要注意樓道拐彎和狹窄處，防止碰傷患者，盡量保持擔架平穩(wěn)，患者頭部朝上，身體不要傾斜，切勿大起大落，避免從擔架上跌落，搬抬者應步調一致、步伐平穩(wěn)。

患者轉運途中注意事項：①患者取平臥位，注意保暖并做好心理護理，緩解其焦慮、緊張的負面情緒；②密切觀察患者意識、脈搏、呼吸、血壓等變化，發(fā)現(xiàn)異常及時與醫(yī)生一起正確處理；③保持輸液管道通暢，保證各種急救藥物順利進入體內(nèi)；④持續(xù)吸氧，進行血氧飽和度(SPO2)的動態(tài)監(jiān)測及心電監(jiān)護，同時保持氣管插管、胃管等管道的通暢，防止扭曲、受壓及脫管。⑤做好患者轉運途中的各種記錄，包括用藥的名稱、劑量、用法、用藥時間及患者意識、生命體征情況。

隨時保持與醫(yī)院急診科或ICU 的聯(lián)系，通報患者姓名、性別、年齡、目前病情及救治情況，安全送達醫(yī)院后，協(xié)助安置好患者，與急診科或ICU接診的醫(yī)護人員認真做好交接工作，內(nèi)容包括：①生命體征；②氣管插管、胃管、靜脈通道是否通暢以及用藥情況；③發(fā)病時的情況、院前救治及轉運的情況；④在護理記錄單上急診科護士與社區(qū)護士雙簽名；④清理用物，回到社區(qū)衛(wèi)生服務站后檢查并備齊藥物和急救用物，做好記錄。

組織病案討論：每次出診、院前急救回來后我站都要認真地組織病案討論，從中總結經(jīng)驗，找出工作中的不足之處，不斷持續(xù)改進，提高院前急救能力，將急危重患者的搶救流程如AMI、腦卒中、急性過敏反應、急性中毒、中暑、溺水等的急救流程等上墻，醫(yī)護人員熟記在心，定期組織培訓及考核，不斷提高救治能力。

做好轄區(qū)居民的隨訪工作，了解患者病情轉歸，待患者出院后做好康復訓練、衛(wèi)生宣教、心理疏導等工作。

在社區(qū)醫(yī)療工作中，AMI 的早期發(fā)現(xiàn)并采取正確的急救措施與患者安全轉運對其的救治及預后起著決定性作用；同時加強社區(qū)居民對AMI 疾病知識的健康教育，制定健康教育計劃，定期深入社區(qū)組織講課及培訓，使社區(qū)居民樹立防范意識，達到了早期發(fā)現(xiàn)，能夠正確的自救與互救的目的。