邢靜 薛紅芳 中國人民武裝警察部隊(duì)特色醫(yī)學(xué)中心 （天津 300162）

內(nèi)容提要： 腹腔鏡手術(shù)的發(fā)展與應(yīng)用為臨床提供了有效方法，臨床關(guān)于妊娠期能否使用腹腔鏡手術(shù)尚存在爭議。基于此，本文主要探討妊娠期腹腔鏡手術(shù)的安全性問題，主要從妊娠期腹腔鏡手術(shù)可行性、妊娠期腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)癥、妊娠期腹腔鏡手術(shù)妊娠結(jié)局、妊娠期腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用中的注意事項(xiàng)等方面進(jìn)行分析。

腹腔鏡屬于一種微創(chuàng)治療方法，該方法與傳統(tǒng)開腹方法相比，具有明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢，比如：出血量少、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等，目前在各類腹部疾病治療中得到了重要應(yīng)用。臨床妊娠期婦女很容易出現(xiàn)相關(guān)急腹癥，如急性闌尾炎、急性膽囊炎等，對于此類急腹癥需要快速采取措施，實(shí)施期間需要同時兼顧疾病治療效果以及母嬰安全。本文綜合相關(guān)文獻(xiàn)報道，探討妊娠期腹腔鏡手術(shù)安全性相關(guān)問題。

1.妊娠期腹腔鏡手術(shù)可行性分析

腹腔鏡手術(shù)在臨床的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)積累，使得腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)用范圍不斷延伸，并在較多腹部疾病治療中得到了重要應(yīng)用。結(jié)合臨床腹腔鏡在多種類型疾病治療中的應(yīng)用，腹腔鏡手術(shù)能夠取得與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相同的效果，且更有利于患者術(shù)后恢復(fù)，降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生可能，但是對妊娠期婦女而言，考慮到手術(shù)可能對胎兒產(chǎn)生影響，因而早期腹腔鏡手術(shù)治療期間將妊娠期婦女作為禁忌癥處理。

臨床各項(xiàng)急救措施的完善以及腹腔鏡操作經(jīng)驗(yàn)的成熟，使得腹腔鏡逐漸在臨床妊娠期婦女中得到應(yīng)用。商允杰學(xué)者分析腹腔鏡手術(shù)在妊娠期卵巢囊腫治療中的應(yīng)用，通過對28例妊娠期卵巢囊腫患者實(shí)施腹腔鏡手術(shù)，所有患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時間（55.3±12.6）min，術(shù)中出血量（64.3±11.7）mL，無中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)患者，術(shù)后僅1例出現(xiàn)低熱，自行熱退，研究認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)在妊娠期卵巢囊腫中安全性較好[1]。此后妊娠期腹腔鏡手術(shù)治療研究逐漸增多，較多研究均證實(shí)妊娠期腹腔鏡手術(shù)具有較高的安全性，當(dāng)然這種安全性是相對的，說明了妊娠期腹腔鏡手術(shù)治療的可行性。

2.妊娠期腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)癥分析

明確妊娠期腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)癥是開展妊娠期腹腔鏡手術(shù)的前提，結(jié)合當(dāng)前臨床研究與分析，妊娠期腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)癥主要有：

2.1 腹腔鏡膽囊切除術(shù)

妊娠期婦女由于激素水平出現(xiàn)明顯變化，造成膽囊排空能力減弱，膽囊內(nèi)容易沉積膽固醇，逐步形成結(jié)石并發(fā)展為膽囊炎，尤其是急性膽囊炎對患者危害較大。國內(nèi)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析表明約有12.00%的妊娠期婦女可出現(xiàn)妊娠期膽囊結(jié)石，一小部分患者常規(guī)保守治療無效，需要采取手術(shù)治療，目前研究證實(shí)妊娠期急性膽囊炎可使用腹腔鏡手術(shù)治療。

2.2 妊娠期闌尾炎

妊娠期婦女也很容易出現(xiàn)闌尾炎，闌尾炎的危害眾所周知，增加患者痛苦，如果不能及時治療可引起闌尾穿孔，影響母嬰安全。結(jié)合相關(guān)研究，對妊娠期急性闌尾炎可實(shí)施腹腔鏡手術(shù)治療，研究證實(shí)妊娠期腹腔鏡下闌尾切除術(shù)相對安全。

2.3 妊娠期附件包塊

妊娠期婦女部分患者可出現(xiàn)卵巢囊腫，卵巢囊腫一旦破裂會引起腹腔出血，此外，卵巢囊腫還有囊腫扭轉(zhuǎn)風(fēng)險，研究表明采用腹腔鏡附件包塊手術(shù)能夠達(dá)到疾病治療目的，其中單純性囊腫中直徑小于6cm的可根據(jù)情況選擇擇期手術(shù)，但是對于囊腫直徑超過6cm的需要采取手術(shù)治療，通過手術(shù)保證治療效果[2]。具體腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用期間需要重視手術(shù)時機(jī)選擇，研究認(rèn)為孕早期附件腫塊采取腹腔鏡手術(shù)極易出現(xiàn)流產(chǎn)，因而盡量孕中期實(shí)施手術(shù)治療。

3.妊娠期腹腔鏡手術(shù)妊娠結(jié)局分析

尹玲等學(xué)者在文獻(xiàn)中指出妊娠期婦女實(shí)施腹腔鏡手術(shù)期間需要考慮二氧化碳?xì)飧箤θ焉锲趮D女、胎兒的影響，研究指出二氧化碳對妊娠期婦女的影響較小，但是二氧化碳?xì)飧菇⒑罂赡芤鹛撼霈F(xiàn)缺氧問題，對胎兒的遠(yuǎn)期預(yù)后產(chǎn)生不利影響；對胎兒而言，妊娠期腹腔鏡手術(shù)期間可能存在婦女早產(chǎn)或者流產(chǎn)問題，上述因素都是妊娠期婦女腹腔鏡手術(shù)治療期間需要密切關(guān)注的問題，同時也是影響母嬰安全的關(guān)鍵[3]。

程瑤等分析了腹腔鏡手術(shù)治療妊娠期婦科疾病，具體對比腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)妊娠期女性相關(guān)資料，研究認(rèn)為妊娠期腹腔鏡手術(shù)對應(yīng)的麻醉時間、手術(shù)時間、拔尿管時間、術(shù)后下床時間、排氣時間小于開腹手術(shù)組，與此同時，開腹與腹腔鏡手術(shù)在流產(chǎn)率、足月分娩率、以及新生兒Apgar評分方面差異較小，研究認(rèn)為妊娠期腹腔鏡手術(shù)對母胎影響較開腹治療更小，其能夠保證手術(shù)效果，同時不會對孕婦妊娠結(jié)局產(chǎn)生不良影響[4]。馮兆億等指出妊娠期腹腔鏡附件手術(shù)患者通過重視圍術(shù)期管理，能夠保證良好的妊娠結(jié)局[5]。

4.妊娠期腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用中的注意事項(xiàng)

妊娠期腹腔鏡手術(shù)治療期間需要考慮較多問題，典型的如手術(shù)治療時機(jī)、二氧化碳?xì)飧箟毫?、手術(shù)時間控制等，具體分析如下：（1）做好妊娠期婦女腹腔鏡手術(shù)治療風(fēng)險評估，比如妊娠期婦女是否存在血流動力學(xué)不穩(wěn)定問題，是否存在嚴(yán)重的腹部粘連、腹腔或隔肌疝等；通過風(fēng)險評估，了解患者是否可采用腹腔鏡手術(shù)；（2）手術(shù)時機(jī)的選擇，目前研究認(rèn)為妊娠期的腹腔鏡手術(shù)最好應(yīng)選擇中期，手術(shù)時間多選擇12～20周，早孕期腹腔鏡手術(shù)極易出現(xiàn)自然流產(chǎn)，增加手術(shù)治療風(fēng)險；孕晚期由于胎兒長大，造成子宮增大，不利于術(shù)野暴露，因而實(shí)際治療期間需要依據(jù)不同患者的病情發(fā)展特點(diǎn)合理確定腹腔鏡手術(shù)時間；（3）嚴(yán)格控制二氧化碳?xì)飧菇r間，通常妊娠期腹腔鏡手術(shù)治療期間的氣腹壓需要維持在8～12mmHg，避免氣腹壓力過大引起的胎盤血流減少，減少氣腹壓力對胎兒造成的不利影響，手術(shù)前后需要做好胎兒胎心率的檢查和記錄[6]；（4）麻醉以及藥物選擇，腹腔鏡手術(shù)治療期間需要實(shí)施全身麻醉，麻醉藥物選擇方面，需要考慮麻醉藥物對妊娠期婦女血壓、心率、呼吸等方面的影響，同時還應(yīng)兼顧麻醉藥物對胎兒可能產(chǎn)生的不良影響；保證使用的麻醉藥物能夠保證手術(shù)順利進(jìn)行，而且對妊娠期婦女以及胎兒影響較??；（5）二氧化碳?xì)怏w選擇，目前腹腔鏡手術(shù)治療期間主要采用二氧化碳?xì)怏w，但是二氧化碳可能會引起胎兒出現(xiàn)缺氧，對此，應(yīng)不斷加大研究，逐步研究出可用于替代二氧化碳的相關(guān)氣體，不斷提高妊娠期腹腔鏡手術(shù)治療安全性，為妊娠期相關(guān)疾病的早期治療提供安全的治療方法。

5.小結(jié)

綜合上述相關(guān)學(xué)者研究，妊娠期腹腔鏡手術(shù)治療期間具有一定的安全性，而在具體使用期間需要根據(jù)不同患者的個體差異做好風(fēng)險評估，重視手術(shù)要點(diǎn)管理，減少腹腔鏡手術(shù)對妊娠期結(jié)局的影響。