J-Valve?行經(jīng)心尖經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)治療高危單純無鈣化主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全研究

連淑芬 上海杰騁醫(yī)療科技有限公司 （上海 200051）

內(nèi)容提要： 目的：探究J-Valve?行經(jīng)心尖經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)治療高危單純無鈣化主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的可行性。方法：本公司2018年1月～2018年10月經(jīng)營產(chǎn)品J-Valve介入人工生物心臟瓣膜在醫(yī)院微創(chuàng)治療后反饋的臨床信息選取20例高危單純無鈣化主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全患者，采用J-Valve?行經(jīng)心尖經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)進(jìn)行治療。評估患者的治療效果，進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查和多層螺旋CT檢查，分別在術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月進(jìn)行隨訪評估。結(jié)果：所有患者植入J-Valve?系統(tǒng)成功，12例患者存在輕中度以下瓣周漏，2例患者存在中度瓣周漏，6例患者沒有瓣周漏，瓣膜內(nèi)沒有明顯狹窄。術(shù)后有效瓣口面積為（2.5±0.1）cm2，平均跨瓣壓差為（7.5±1.4）mmHg。1例患者術(shù)后第25天死亡，原因是中度瓣周漏合并多器官功能衰竭。11例患者在術(shù)后24h內(nèi)將氣管插管拔除，8例患者在手術(shù)室進(jìn)行氣管插管拔除。19例存活的患者，平均住院時(shí)間為（6.2±1.1）d，平均ICU停留時(shí)間為（2.5±0.7）d。隨訪期間沒有死亡以及重大并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論：J-Valve?行經(jīng)心尖經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)能夠有效治療高危單純無鈣化主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，術(shù)后早期結(jié)果良好。

隨著老齡化的加深，心臟瓣膜病的發(fā)病率也不斷上升，治療心臟瓣膜病的主要方式是外科主動(dòng)脈瓣置換術(shù)，預(yù)后較好，病死率比較低[1,2]。但一些伴有多種合并癥的高危患者，高齡患者，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)比較高的患者，不適合進(jìn)行手術(shù)治療。新的治療主動(dòng)脈瓣膜病變的手術(shù)方式經(jīng)心尖經(jīng)導(dǎo)管介入主動(dòng)脈瓣膜植入術(shù)，無需體外循環(huán)，無創(chuàng)，對治療高危高齡主動(dòng)脈瓣疾病患者有重要的作用。這種方式在左胸小切口直視下，植入人工瓣膜，通過心尖部將輸送系統(tǒng)引入。大部分患者手術(shù)治療時(shí)使用corevalve或者sapien瓣膜產(chǎn)品，其他使用較少[3,4]。但對于高危單純無鈣化主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全患者，許多產(chǎn)品錨定不夠可靠，術(shù)后容易發(fā)生瓣周漏或者瓣膜移位，因此適用性有限[5]。選擇可靠錨定能力的經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣，對治療高危單純無鈣化主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全十分重要。為探究J-Valve?行經(jīng)心尖經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)治療高危單純無鈣化主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的可行性。特選取本公司2018年1月～2018年10月經(jīng)營產(chǎn)品J-Valve介入人工生物心臟瓣膜在醫(yī)院微創(chuàng)治療后反饋的臨床信息選取20例高危單純無鈣化主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全患者分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本公司2018年1月～2018年10月經(jīng)營產(chǎn)品J-Valve介入人工生物心臟瓣膜在醫(yī)院微創(chuàng)治療后反饋的臨床信息選取20例高危單純無鈣化主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全患者。所有患者均進(jìn)行經(jīng)心尖經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)。20例患者中有男性14例，女性6例，年齡67～85歲，平均（75.3±7.3）歲，術(shù)前平均肺動(dòng)脈收縮壓（38±9）mmHg，平均血肌酐（95±22）μmol/L，平均左心室舒張末期內(nèi)徑（55±8）mm，平均射血分?jǐn)?shù)（52±15）%。9例患者為主動(dòng)脈瓣重度關(guān)閉不全，11例患者為主動(dòng)脈瓣中重度關(guān)閉不全。5例患者存在輕度主動(dòng)脈瓣狹窄。3例患者有心臟手術(shù)史。3例患者合并有糖尿病。15例患者合并有高血壓。7例患者合并慢性肺部疾病。6例患者合并外周血管病。4例患者有卒中史?；颊咝g(shù)前沒有明顯三尖瓣或者二尖瓣病變，沒有傳導(dǎo)系統(tǒng)病變。入院前存在3個(gè)月以上的心功能不全。術(shù)前經(jīng)過綜合評估，無法耐受常規(guī)瓣膜替換手術(shù)。適應(yīng)證包括瓣膜為明顯鈣化，中度或者重度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，年齡超過60歲，歐洲心臟手術(shù)危險(xiǎn)評估系統(tǒng)評分超過20%?；颊吆图覍賹Υ舜挝?chuàng)治療知情同意。

1.2 方法

（1）患者術(shù)前進(jìn)行常規(guī)檢查，以及多層螺旋CT檢查，超聲心動(dòng)圖檢查。使用多層螺旋CT檢查對主動(dòng)脈根部解剖形態(tài)進(jìn)行評估。通過超聲心動(dòng)圖，測量主動(dòng)脈瓣環(huán)直徑，根據(jù)主動(dòng)脈瓣口反流束寬度，對關(guān)閉不全程度進(jìn)行確定[6]；（2）進(jìn)行手術(shù)治療，患者實(shí)行單腔氣管插管，全身麻醉。心內(nèi)膜臨時(shí)起搏導(dǎo)線，經(jīng)左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈，到右心室。肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管，經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈植入，監(jiān)測手術(shù)中的血流動(dòng)力學(xué)。經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖，對主動(dòng)脈瓣緩環(huán)直徑進(jìn)行再次測量。一般植入瓣膜的尺寸為，基于患者主動(dòng)脈瓣環(huán)內(nèi)徑，增加5%～10%。根據(jù)患者的具體情況，選擇合適的植入瓣膜型號(hào)。組裝瓣膜和植入器。心尖的位置，通過經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖和透視進(jìn)行明確。合理設(shè)計(jì)切口。主動(dòng)脈根部置入鞘管和測量導(dǎo)管，經(jīng)股總動(dòng)脈植入5F鞘管，將5F豬尾巴測量導(dǎo)管插入。小切口為第五或者第六肋間左胸前外側(cè)。為維持全血激活凝血時(shí)間，進(jìn)行肝素化。進(jìn)行主動(dòng)脈根部造影，并在最低點(diǎn)畫出參考線。采用荷包縫合的方式，在左心室心尖部稍微上方的位置上。經(jīng)心尖置入泥鰍導(dǎo)絲，在左心室位置，并進(jìn)入升主動(dòng)脈，經(jīng)過主動(dòng)脈瓣口進(jìn)入，然后交換泥鰍導(dǎo)絲。使用標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)絲，引導(dǎo)進(jìn)入降主動(dòng)脈。穿入心尖處，切開心外膜大約5mm，將植入器插入。采用J-Valve?瓣膜植入，第一，放置定位鍵。在主動(dòng)脈根部打開定位鍵，使定位鍵進(jìn)入主動(dòng)脈竇內(nèi)，手術(shù)操作者通過輕輕向后牽拉植入器即可。為判斷定位鍵的位置，采用主動(dòng)脈根部造影的方式。第二，下降瓣膜，到主動(dòng)脈瓣環(huán)內(nèi)，打開主動(dòng)脈瓣口。釋放支架瓣膜，移除植入器。對瓣膜功能進(jìn)行評估。移除導(dǎo)絲之后，打結(jié)固定心尖荷包縫線。最后確認(rèn)冠狀動(dòng)脈是否存在開口阻塞，以及瓣膜功能情況，采用主動(dòng)脈根部造影進(jìn)行評估。按照常規(guī)方式關(guān)閉胸腔。術(shù)后口服華法林。

1.3 觀察指標(biāo)

出院前對患者進(jìn)行多層螺旋CT檢查，術(shù)后隨訪1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月，評估患者的瓣膜形態(tài)和功能。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS20.0軟件對本次調(diào)查的所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，其中用%表示計(jì)數(shù)資料，計(jì)數(shù)資料的檢驗(yàn)采用χ2，用±s表示計(jì)量的資料，計(jì)量資料檢驗(yàn)采用t值。當(dāng)P＜0.05，表示兩組數(shù)據(jù)差異明顯，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果

所有患者成功植入J-Valve?系統(tǒng)，植入前后沒有進(jìn)行球囊擴(kuò)張，沒有使用心肺轉(zhuǎn)流或者心室快速起搏，沒有出現(xiàn)瓣膜移位，或者冠狀動(dòng)脈阻塞，術(shù)中沒有大量出血。20例患者植入15枚27mm瓣膜，植入5枚25mm瓣膜。植入完后即對瓣膜功能進(jìn)行評價(jià)，使用TEE和主動(dòng)脈根部造影。結(jié)果顯示，12例患者存在輕中度以下瓣周漏，2例患者存在中度瓣周漏，6例患者沒有瓣周漏，瓣膜內(nèi)沒有明顯狹窄。術(shù)后有效瓣口面積為（2.5±0.1）cm2，平均跨瓣壓差為（7.5±1.4）mmHg。

2.2 臨床結(jié)果和隨訪情況

1例患者術(shù)后第25天死亡，原因是中度瓣周漏合并多器官功能衰竭。11例患者在術(shù)后24h內(nèi)將氣管插管拔除，8例患者在手術(shù)室進(jìn)行氣管插管拔除。19例存活的患者，平均住院時(shí)間為（6.2±1.1）d，平均ICU停留時(shí)間為（2.5±0.7）d。術(shù)后24h內(nèi)，平均胸腔引流量為（85±74）mL。隨訪期間沒有死亡也沒有重大并發(fā)癥發(fā)生。末次隨訪顯示，患者勞累后的呼吸困難比手術(shù)前明顯改善，心功能為Ⅰ-Ⅱ級，超聲心動(dòng)圖顯示，沒有中度和中度以上瓣周漏，14例患者存在輕中度以下瓣周漏，5例患者沒有瓣周漏，3例患者存在輕微的瓣膜內(nèi)關(guān)閉不全，平均射血分?jǐn)?shù)（65±5）%，平均跨瓣壓差為（9.5±1.3）mmHg。

3.討論

經(jīng)心尖經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)為高危主動(dòng)瓣膜疾病提供了新的選擇，對于高危患者，經(jīng)心尖經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)可以作為常規(guī)手術(shù)的替換方式，對于無法耐受常規(guī)瓣膜置換術(shù)的高?；颊?，也可以采用經(jīng)心尖經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)。經(jīng)心尖經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)疼痛較低，微創(chuàng)，風(fēng)險(xiǎn)小，并且術(shù)后恢復(fù)快，受到廣泛認(rèn)可。在單純主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全中，常使用Corevalve和Sapien，但瓣環(huán)大小過度超過自身大小，會(huì)導(dǎo)致瓣環(huán)破裂，錨定不可靠會(huì)導(dǎo)致瓣膜移位，還有其他一些問題，影響其廣泛使用。J-Valve?系統(tǒng)由經(jīng)心尖介入器、自膨脹介入瓣膜、瓣膜裝載件組成，適用于經(jīng)心臟團(tuán)隊(duì)綜合評分系統(tǒng)評估后，認(rèn)為不適合進(jìn)行外科手術(shù)的自體主動(dòng)脈瓣病變患者。植入J-Valve?的關(guān)鍵過程包括固定鉗夾瓣葉方式，以及定位鍵引導(dǎo)的定位，方便合適的定位位置，避免導(dǎo)致瓣周漏，甚至瓣膜移位。J-Valve?有可靠的錨定功能，并且能夠準(zhǔn)確定位。

J-Valve?系統(tǒng)可以分步進(jìn)行植入操作，首先在主動(dòng)脈瓣竇中置入定位鍵，然后在瓣環(huán)內(nèi)置入支架瓣膜。放置完定位鍵后，如果有需要，仍可以自行調(diào)整位置。定位鍵有錨定的作用，可以減少瓣膜移位、瓣環(huán)破裂的風(fēng)險(xiǎn)，降低完全性房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率，瓣膜在釋放時(shí)，不會(huì)過度超過瓣環(huán)自身大小。因此，對于有鈣化的主動(dòng)脈瓣狹窄患者，也可以使用J-Valve?系統(tǒng)。在采用經(jīng)心尖經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)時(shí)，由于患者年齡大，一般狀況差，應(yīng)激能力比較低，需要在手術(shù)操作時(shí)醫(yī)療人員密切配合，使手術(shù)順利成功。醫(yī)療人員要充分掌握操作步驟，熟練操作，保證精準(zhǔn)植入瓣膜。

綜上所述，高危單純無鈣化主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全患者，進(jìn)行經(jīng)心尖經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)，采用J-Valve?系統(tǒng)有效可行，術(shù)后隨訪結(jié)果較好，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。