劉玲 陳磊 鐘運(yùn)蘭 黃俊 梁麗霞 董慶龍

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院1麻醉科，2胸外科（廣州510150）

近年來(lái)，由于大氣污染、粉塵吸入、職業(yè)因素及各種病原體感染等誘發(fā)因素，間質(zhì)性肺炎發(fā)病率逐年上升，其病情呈慢性、進(jìn)行性加重［1］，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，早診斷早治療可以控制病情進(jìn)展，提高患者生存質(zhì)量。間質(zhì)性肺炎是一組彌漫性實(shí)質(zhì)性肺疾病，病因尚未明確，其診斷依據(jù)包含三個(gè)方面：臨床表現(xiàn)、影像學(xué)和病理學(xué)，前兩者表現(xiàn)相似或存在交叉［2］，其中病理學(xué)診斷為重要診斷依據(jù)。病理學(xué)診斷需要獲取患者的肺組織，獲取途徑常見(jiàn)的有經(jīng)纖維支氣管鏡肺活檢術(shù)（transbronchoscopic lung biopsy，TBLB）和外科肺活檢術(shù)（surgical lung biopsy，SLB）兩種。SLB 有助于明確診斷，確定或調(diào)整治療方案，作為間質(zhì)性肺炎的確診手段，具有診斷準(zhǔn)確率高的特點(diǎn)［3-4］。SLB利用胸腔鏡技術(shù)進(jìn)行微創(chuàng)肺活檢，既往普遍采用雙腔支氣管插管全身麻醉進(jìn)行單肺通氣達(dá)到肺隔離要求完成手術(shù)，然而，該麻醉方式有其弊端：（1）肺活檢的結(jié)果未必會(huì)改變現(xiàn)有的治療方案；（2）對(duì)于肺功能已受損的患者，圍麻醉期風(fēng)險(xiǎn)較高，常常不能耐受術(shù)畢拔除氣管導(dǎo)管后的低氧血癥和肺不張，嚴(yán)重者術(shù)后存在呼吸功能恢復(fù)不良需要呼吸機(jī)支持治療，而間質(zhì)性肺炎患者一旦行氣管插管，則病死率大大增加?；诖耍簧籴t(yī)師對(duì)SLB 持謹(jǐn)慎態(tài)度，使SLB 確診手段受到限制，能否提供一種減少患者風(fēng)險(xiǎn)、促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)的麻醉方式成了麻醉研究熱點(diǎn)之一。

近年來(lái)，自主呼吸下胸科麻醉技術(shù)因其特有的優(yōu)勢(shì)在國(guó)內(nèi)外迅速發(fā)展，成功運(yùn)用于多種胸腔鏡手術(shù)［5-6］。如果該麻醉方式適用于肺功能已經(jīng)受損的間質(zhì)性肺炎患者，那么患者可免去氣管內(nèi)插管全身麻醉對(duì)呼吸功能的影響，并能促進(jìn)術(shù)后早期康復(fù)，然而，其圍麻醉期安全性仍未有研究報(bào)告。因此，本研究通過(guò)觀察保留自主呼吸全憑靜脈麻醉應(yīng)用于間質(zhì)性肺炎患者行胸腔鏡下肺活檢術(shù)，探究其安全性和可行性，爭(zhēng)取為間質(zhì)性肺炎患者提供一種安全、實(shí)用、創(chuàng)新的麻醉方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年5月至2017年4月行胸腔鏡下肺活檢術(shù)的間質(zhì)性肺炎患者60 例，其中男31 例，女29 例。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）ASA 分級(jí)≥Ⅳ級(jí)；（2）年齡＞75 歲；（3）BMI ＞26 kg∕m2；（4）術(shù)前存在嚴(yán)重的循環(huán)系統(tǒng)疾?。ǚ渴覀鲗?dǎo)阻滯、左室射血分?jǐn)?shù)＜50%）；（5）術(shù)前存在明確的神經(jīng)系統(tǒng)疾病和精神疾病史；（6）術(shù)前生化檢查提示腎功能障礙（血肌酐＞177 μmol∕L）或活動(dòng)性肝病；（7）術(shù)前存在凝血功能異常。保留自主呼吸全憑靜脈麻醉用于胸腔鏡下肺活檢術(shù)這一技術(shù)已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 麻醉前30 min 肌注阿托品0.5 mg。患者入室建立靜脈輸液后，予咪達(dá)唑侖0.04 mg∕kg，舒芬太尼5 μg 和丙泊酚TCI 1.5～2.0 μg∕mL進(jìn)行靜脈麻醉誘導(dǎo)，誘導(dǎo)后以瑞芬太尼0.02～0.05 μg∕（kg·min），丙泊酚TCI 1.0～3.0 μg∕mL 和右美托咪定0.5～1.0 μg∕（kg·h）進(jìn)行維持。通過(guò)調(diào)整藥物輸注速度使BIS 值基本維持在50～70 之間。麻醉誘導(dǎo)完成后，行健側(cè)橈動(dòng)脈穿刺、右頸內(nèi)靜脈穿刺。研究過(guò)程中，所有患者維持自主呼吸經(jīng)面罩吸純氧，氧流量3～5 L∕min。術(shù)畢，面罩手控輔助通氣膨脹肺組織，并停止靜脈泵注麻醉藥物，術(shù)后轉(zhuǎn)送至麻醉恢復(fù)室（PACU）。麻醉復(fù)蘇期間，使用鼻導(dǎo)管吸純氧（3 L∕min）。

麻醉期間，若患者出現(xiàn)上呼吸道梗阻時(shí)置入鼻咽通氣道；若SpO2逐漸下降并＜90%時(shí)，予面罩手控輔助通氣，使SpO2回升至90%以上。若面罩輔助通氣后SpO2無(wú)明顯改善，則停止試驗(yàn)更改為氣管內(nèi)插管全身麻醉。

1.3 監(jiān)測(cè)方法 麻醉監(jiān)測(cè)包括心率（HR）、Ⅱ?qū)?lián)心電圖（ECG）、有創(chuàng)平均動(dòng)脈壓（MAP）、血氧飽和度（SpO2）、呼吸頻率（RR）、中心靜脈壓力（CVP）、腦電雙頻指數(shù)（BIS）（深圳邁瑞B(yǎng)ene-View8 多功能監(jiān)測(cè)儀）、動(dòng)脈血?dú)夥治觯╬H、PaO2、PaCO2、BE、HCO3-）。上述監(jiān)測(cè)指標(biāo)分別于開(kāi)胸前、開(kāi)胸后15、30 min，關(guān)胸時(shí)以及關(guān)胸后30 min 記錄。記錄麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間，術(shù)中發(fā)生心律失常、躁動(dòng)、咳嗽和中轉(zhuǎn)氣管內(nèi)插管全麻的例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有結(jié)果均用平均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，統(tǒng)計(jì)分析采用兩個(gè)樣本t檢驗(yàn)。所有數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究中患者，年齡（50.43±11.86）歲，ASAⅡ～Ⅲ級(jí)，BMI（22.80±3.02）kg∕m2（表1），麻醉時(shí)間（73.90±15.51）min，手術(shù)時(shí)間（41.75±28.25）min（表1）。所有患者順利實(shí)施自主呼吸全憑靜脈麻醉下胸腔鏡肺活檢術(shù)，術(shù)中無(wú)改變麻醉方式。麻醉期間，無(wú)患者出現(xiàn)心律失常、躁動(dòng)、咳嗽的情況。

表1 患者一般情況Tab.1 General condition of patients ±s

表1 患者一般情況Tab.1 General condition of patients ±s

注：BMI，即身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index）

項(xiàng)目性別（男∕女）年齡（歲）BMI（kg∕m2）手術(shù)時(shí)間（min）麻醉時(shí)間（min）結(jié)果31∕29 50.43±11.86 22.80±3.02 41.75±28.25 73.90±15.51

開(kāi)胸前至關(guān)胸時(shí)變化如表2，HR 在4 個(gè)時(shí)間點(diǎn)的變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；MAP 在開(kāi)胸后出現(xiàn)下降，開(kāi)胸15 min 時(shí)降至最低值（74.1±11.3）mmHg，隨后有輕微回升但仍低于開(kāi)胸前水平，但各組數(shù)值均滿(mǎn)足MAP ＞60 mmHg 的安全范圍。

SpO2結(jié)果（表2）顯示，開(kāi)胸前患者SpO2為（99.2±1.4）%，與開(kāi)胸前相比，開(kāi)胸15 min（96.9 ±3.1）%和開(kāi)胸30 min（96.5±3.2）%的SpO2出現(xiàn)下降，關(guān)胸時(shí)SpO2恢復(fù)至開(kāi)胸前水平（P＜0.05），所有患者手術(shù)期間SpO2皆＞90%。

動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果中（表3）：開(kāi)胸前至關(guān)胸時(shí)，pH、PaO2變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。PaCO2在開(kāi)胸前為（57.4±9.8）mmHg，隨后出現(xiàn)上升，開(kāi)胸15 min達(dá)最高值（67.1±11.8）mmHg，關(guān)胸時(shí)恢復(fù)至開(kāi)胸前水平。與開(kāi)胸前相比，PaO2和PaCO2在關(guān)胸后30 min 出現(xiàn)下降，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

雙腔支氣管插管全身麻醉作為胸外科手術(shù)的主要麻醉方式能提供有效的雙肺隔離效果，但其并發(fā)癥眾多，包括氣管插管相關(guān)并發(fā)癥：如氣道黏膜損傷、氣管破裂、血流動(dòng)力學(xué)明顯波動(dòng)等［7］；單肺通氣相關(guān)并發(fā)癥：如氣壓傷、低氧血癥等。再者，胸科術(shù)后肺部并發(fā)癥高達(dá)15%～25%左右，其中術(shù)后拔管延遲的發(fā)生率達(dá)7.2%［8］?；谏鲜霾l(fā)癥，盡管氣管插管全身麻醉仍是胸外科手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)，但對(duì)其替代方法的探索日漸興起。對(duì)于間質(zhì)性肺炎的患者而言，避免使用雙腔支氣管插管全麻能減少該麻醉方式帶來(lái)的氣管支氣管損傷、急性肺損傷、心血管事件等［9］。

表2 開(kāi)胸前后生命體征和血?dú)夥治鰷y(cè)定值的比較Tab.2 Comparison of vital signs and blood gas measurements between the pre-and post-thoracotomy ±s

表2 開(kāi)胸前后生命體征和血?dú)夥治鰷y(cè)定值的比較Tab.2 Comparison of vital signs and blood gas measurements between the pre-and post-thoracotomy ±s

注：與開(kāi)胸前比較，*P ＜0.05。HR：心率；MAP：平均動(dòng)脈壓；SpO2：血氧飽和度；RR：呼吸頻率；BIS：腦電雙頻指數(shù)；pH：酸堿度；PaCO2：動(dòng)脈血二氧化碳分壓；PaO2：動(dòng)脈血氧分壓；HCO3-：碳酸氫根離子；BE：剩余堿

項(xiàng)目HR（bpm）MAP（mmHg）SpO2（%）RR（bpm）BIS pH PaCO2（mmHg）PaO2（mmHg）HCO3-（mmol∕L）BE（mmol∕L）開(kāi)胸前68.1±9.8 82.7±16.5 99.2±1.4 11.2±1.4 56.7±5.5 7.29±0.06 57.4±9.8 233.1±96.2 27.3±2.0 0.7±1.9開(kāi)胸15min 68.8±7.8 74.1±11.3*96.9±3.1*14.1±2.8*56.0±8.3 7.22±0.06*67.1±11.8*194.2±123.7 27.2±2.3-0.5±2.5*開(kāi)胸30min 69.5±7.5 76.9±10.5*96.5±3.2*15.0±2.9*57.3±13.0 7.23±0.05*65.3±8.0*181.9±112.0 27.2±2.0-0.4±2.2*關(guān)胸時(shí)68.8±8.4 76.7±12.4*98.9±1.1 14.8±2.9*59.0±10.1 7.27±0.06 57.7±10.3 124.5±72.9 25.8±2.0*-1.0±2.1*

表3 開(kāi)胸前、關(guān)胸時(shí)與關(guān)胸后30 min 血?dú)夥治鰷y(cè)定值的比較Tab.3 Comparison of blood gas measurements among the pre-thoracotomy，sternal closure following and 30 min after post-thoracotomy ±s

表3 開(kāi)胸前、關(guān)胸時(shí)與關(guān)胸后30 min 血?dú)夥治鰷y(cè)定值的比較Tab.3 Comparison of blood gas measurements among the pre-thoracotomy，sternal closure following and 30 min after post-thoracotomy ±s

注：與開(kāi)胸前比較，*P ＜0.05

項(xiàng)目pH PaCO2（mmHg）PaO2（mmHg）HCO3-（mmol∕L）BE（mmol∕L）開(kāi)胸前7.29±0.06 57.4±9.8 233.1±96.2 27.3±2.0 0.7±1.9關(guān)胸時(shí)7.27±0.06 57.7±10.3 124.5±72.9 25.8±2.0*-1.0±2.1*關(guān)胸后30 min 7.32±0.04 51.1±6.6*139.6±50.1*25.8±1.9*-0.4±2.2

眾多研究表明，保留自主呼吸全憑靜脈麻醉應(yīng)用于胸腔鏡下肺活檢術(shù)是安全、可行的［10］。結(jié)果顯示，本研究中患者均順利完成手術(shù)，無(wú)發(fā)生嗆咳、煩躁、心率失常等不良情況，無(wú)因麻醉效果不佳中轉(zhuǎn)麻醉方式。麻醉期間患者血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，氧合情況良好。近年來(lái)非氣管內(nèi)插管保留自主呼吸胸科麻醉的研究日漸增長(zhǎng)，該麻醉方式已從最初運(yùn)用于肺大泡切除術(shù)、肺楔形切除術(shù)等胸科較為簡(jiǎn)單的手術(shù)，發(fā)展為肺葉切除術(shù)、肺癌根治術(shù)、縱隔腫物切除術(shù)中、隆突重建術(shù)等較為復(fù)雜的手術(shù)［11］。該麻醉方式更是吸引了國(guó)外學(xué)者紛紛學(xué)習(xí)效仿。通過(guò)一系列對(duì)照性研究發(fā)現(xiàn)，該麻醉方式可達(dá)到更優(yōu)的術(shù)后康復(fù)效果（ICU 停留時(shí)間、住院時(shí)間、抗生素使用時(shí)間等）。并且，由于術(shù)中無(wú)氣管內(nèi)操作、全程維持自主呼吸，可免去機(jī)械通氣和氣管插管相關(guān)并發(fā)癥［12］。多位學(xué)者認(rèn)為真正從該麻醉方式中得益的是預(yù)計(jì)術(shù)后存在呼吸機(jī)脫機(jī)困難的患者［13-15］。

本研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)術(shù)者打開(kāi)切口后，術(shù)側(cè)胸腔與大氣相通，術(shù)側(cè)肺組織在大氣壓力下短時(shí)間內(nèi)萎陷良好（與雙腔支氣管插管全麻的肺隔離效果相當(dāng)）。由于僅靠對(duì)側(cè)肺的自主呼吸運(yùn)動(dòng)進(jìn)行氣體交換，大部分患者術(shù)中存在允許性高碳酸血癥，然而所有患者術(shù)中外周血氧飽和度良好，無(wú)因SpO2＜90%需手控輔助通氣或中轉(zhuǎn)麻醉方式。崔飛等［13］對(duì)511 例自主呼吸非氣管內(nèi)插管全麻的患者的研究中，3.3%中轉(zhuǎn)了麻醉方式或手術(shù)方式，原因主要是廣泛粘連、腫瘤侵犯等；沈江等的研究中，40 例保留自主呼吸的患者有1 例進(jìn)行中轉(zhuǎn)。本研究認(rèn)為，良好的外周血氧情況與保留膈肌運(yùn)動(dòng)減少腹壓對(duì)肺順應(yīng)性的不良影響有關(guān)。研究中亦發(fā)現(xiàn)，大部分患者術(shù)中存在CO2蓄積，但所有患者對(duì)高碳酸血癥呈現(xiàn)良好耐受。開(kāi)胸后患者的PaCO2開(kāi)始逐步上升，15 min 時(shí)達(dá)到最高值（67.1 ±11.8）mmHg，隨后PaCO2趨于平穩(wěn)并出現(xiàn)輕微下降趨勢(shì)，術(shù)畢面罩手控輔助通氣進(jìn)行鼓肺試漏，該步驟可有效排除CO2，關(guān)胸時(shí)PaCO2恢復(fù)至開(kāi)胸前水平。關(guān)胸后15 min，由于已停止麻醉藥物泵注和患者恢復(fù)雙肺呼吸，PaCO2可進(jìn)一步下降至接近正常水平（51.1±6.6）mmHg，該結(jié)果與DONG 的觀察符合。VARELA 等［15］認(rèn)為FEV1 下降是影響胸科手術(shù)后心肺事件的首要因素，較ppo FEV1 更為重要。FEV1 下降是全麻術(shù)后拔管延遲的危險(xiǎn)因素，而間質(zhì)性肺炎患者的肺功能結(jié)果顯示患者普遍存在肺功能下降，尤其是FEV1 與FVC 成比例下降，因此間質(zhì)性肺炎患者是術(shù)后拔管延遲的高?；颊?。理論上，采用保留自主呼吸全憑靜脈麻醉時(shí)，患者術(shù)中為自主呼吸，無(wú)氣管內(nèi)操作，不存在術(shù)后拔管延遲的顧慮。麻醉實(shí)施過(guò)程中亦發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)中可以維持平穩(wěn)、有效的呼吸運(yùn)動(dòng)，術(shù)畢停止麻醉藥物泵注后，所有患者能在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)意識(shí)，復(fù)蘇過(guò)程中呼吸平順，氧合情況良好，無(wú)煩躁，無(wú)明顯血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)。間質(zhì)性肺炎患者從該麻醉方式中的獲益顯而易見(jiàn)。此外，手術(shù)期間患者HR平穩(wěn)；MAP 在開(kāi)胸后出現(xiàn)下降，15 min 時(shí)降至最低值（74.1±11.3）mmHg，隨后趨于平穩(wěn)，且MAP 均值均高于60 mmHg。MAP 的下降考慮與開(kāi)胸時(shí)增加麻醉深度、胸腔內(nèi)負(fù)壓消失相關(guān)。循環(huán)動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定與平穩(wěn)的自主呼吸及完善的麻醉深度有關(guān)。

本研究已顯示保留自主呼吸全憑靜脈麻醉在間質(zhì)性肺炎患者行胸腔鏡下肺活檢術(shù)的安全性、可行性及優(yōu)勢(shì)，符合快速康復(fù)外科理念，但該方法對(duì)胸外科及麻醉科醫(yī)生的要求都較高，需要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證并嚴(yán)密觀察患者生命體征變化，尤其是肺功能?chē)?yán)重受損的患者，如有特殊情況需及時(shí)調(diào)整手術(shù)及麻醉方案。本研究患者例數(shù)有限、有關(guān)術(shù)后早期康復(fù)的相關(guān)研究尚未完善，仍需后續(xù)實(shí)施相關(guān)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)進(jìn)行進(jìn)一步研究。

綜上所述，保留自主呼吸全憑靜脈麻醉在間質(zhì)性肺炎患者行胸腔鏡下肺活檢術(shù)是安全、可行的。采用保留自主呼吸全憑靜脈麻醉的方法適用于行胸腔鏡下肺活檢術(shù)的間質(zhì)性肺炎患者，在減少機(jī)械通氣和氣管插管相關(guān)并發(fā)癥上有其優(yōu)勢(shì)，并有創(chuàng)傷小、蘇醒快、無(wú)肌松藥殘余等特點(diǎn)，促進(jìn)患者快速康復(fù)，為患者提供了一個(gè)更為安全、舒適的確診條件。