錢小峰 王鶯 李穎君 陳捷

【關(guān)鍵詞】癌痛規(guī)范化治療;臨床藥師;不合理醫(yī)囑干預(yù)

疼痛是影響晚期惡性腫瘤患者生活質(zhì)量的重要因素之一，能否有效控制疼痛關(guān)系到患者的身心健康。近年來(lái)，國(guó)家制定了一系列癌痛治療相關(guān)指南和規(guī)范，積極鼓勵(lì)臨床藥師參與癌痛患者的治療過(guò)程。2017年臨床藥師將癌痛規(guī)范化治療理念在全部住院患者中推廣，根據(jù)藥房處方號(hào)及醫(yī)院HIS系統(tǒng)，查詢?cè)谠夯颊?，記錄患者基本情況、生化指標(biāo)、疼痛部位及性質(zhì)、治療過(guò)程。對(duì)住院不合理醫(yī)囑實(shí)行在院干預(yù)，通過(guò)對(duì)干預(yù)前后不合理醫(yī)囑進(jìn)行整理和歸納分析，探討臨床藥師在不合理醫(yī)囑干預(yù)中的作用，促進(jìn)臨床合理用藥。

1資料與方法

1.1資料來(lái)源資料來(lái)源于2016年全部住院麻醉藥品病歷374份和臨床藥師干預(yù)后2017年全部住院麻醉藥品病歷416份，其中2016年不合理病歷284份（75.9%），2017年不合理病歷54份（12.9%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。不合理醫(yī)囑統(tǒng)計(jì)見(jiàn)表1。

1.2干預(yù)依據(jù)根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委《癌痛規(guī)范化治療示范病房》培訓(xùn)教材、《癌癥疼痛診療上海專家共識(shí)2017版》、美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）、《成人癌痛臨床指南2016年第2版》等相關(guān)資料，審核住院醫(yī)囑，對(duì)使用哌替啶、阿片類聯(lián)用苯二氮革類（BZD）或抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物（CNSD）、芬太尼透皮貼劑不合理、兩種長(zhǎng)效強(qiáng)阿片聯(lián)用、單次阿片類藥品劑量過(guò)大出院不備藥以及其他不合理進(jìn)行干預(yù)并分析總結(jié)。

1.3干預(yù)方法（1）院內(nèi)教育。用藥培訓(xùn)通過(guò)專題講座、在線用藥問(wèn)答等形式開(kāi)展，內(nèi)容包括政策、法規(guī)及制度、指南、個(gè)體化用藥注意事項(xiàng)、不良反應(yīng)及對(duì)策等。（2）事中干預(yù)。臨床藥師對(duì)在院患者進(jìn)行藥學(xué)問(wèn)診，對(duì)住院患者的不合理醫(yī)囑進(jìn)行實(shí)時(shí)干預(yù)，聯(lián)系床位醫(yī)生，告知醫(yī)囑不合理理由，建議備選治療方案。（3）醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)。每月進(jìn)行麻醉藥品醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)，對(duì)重復(fù)開(kāi)具不合理醫(yī)囑的臨床醫(yī)師建立檔案。

1.4統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS 18.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2.結(jié)果與分析

2017年合計(jì)使用阿片類藥物病歷416份，合計(jì)203份不合理，經(jīng)干預(yù)成功149份。203份不合理醫(yī)囑干預(yù)情況見(jiàn)表2。

2.1使用哌替啶注射液不合理哌替啶鎮(zhèn)痛作用約為嗎啡的1/10，代謝產(chǎn)物去甲哌替啶毒性過(guò)強(qiáng)，哌替啶不再被推薦用于慢性癌痛的治療。

2.2阿片類聯(lián)合苯二氮革及抑制CNS藥物阿片類藥品及苯二氮革類藥品均作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，二者不良反應(yīng)均包括呼吸抑制及低血壓。Jermaine D. Jones 等研究顯示二者具有顯著的相互調(diào)節(jié)作用，可能的機(jī)制是苯二氮類改變阿片類藥物的藥代動(dòng)力學(xué)，即使低劑量地西泮（10、20mg）也能夠讓使用阿片者主觀感覺(jué)“藥物效應(yīng)強(qiáng)度”增加。聯(lián)合使用阿片類藥品和BZD或CNSD藥物，若發(fā)生不良反應(yīng)難以判斷。

納洛酮可有效治療阿片類藥物過(guò)量，但伴隨苯二氮革類藥物使用，納洛酮能否治療不能確定。2016年8月FDA發(fā)出黑眶警告，強(qiáng)烈建議阿片類藥物不要與BZD或其他CNSD藥物混合服用。國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局對(duì)此進(jìn)行了報(bào)道。二者聯(lián)用不合理干預(yù)情況見(jiàn)表3。

2.3芬太尼透皮貼使用不合理情況芬太尼透皮貼通常用于不能口服及口服阿片耐受患者，或服用阿片類藥品出現(xiàn)嚴(yán)重便秘的癌痛患者。芬太尼透皮貼屬于強(qiáng)阿片類止痛藥，其作用為嗎啡的75～100倍，因此個(gè)體化調(diào)整用藥劑量成為合理用藥的關(guān)鍵。不合理情況有（1）芬太尼透皮貼劑說(shuō)明書顯示從小劑量25μg/h開(kāi)始用藥，首次使用50μg/h芬太尼透皮貼認(rèn)為不合理。（2）患者并沒(méi)有出現(xiàn)嚴(yán)重惡心、嘔吐，不能吞咽的記錄而首選芬太尼透皮貼劑（3）使用芬太尼透皮貼劑解除爆發(fā)痛，藥代動(dòng)力學(xué)表明，芬太尼透皮貼起效時(shí)間為6～8小時(shí)（4）口服阿片類藥品不耐受轉(zhuǎn)換為芬太尼透皮貼劑時(shí)，藥品劑量轉(zhuǎn)換錯(cuò)誤，通常替代藥物的起始劑量應(yīng)低于預(yù)期轉(zhuǎn)換劑量。

2.4長(zhǎng)效阿片類聯(lián)合使用長(zhǎng)效阿片類聯(lián)用主要表現(xiàn)重度癌痛患者在前48h使用芬太尼透皮貼劑，第48h～72h口服硫酸嗎啡緩釋片。其不適宜之處有（1）目前尚無(wú)指南推薦兩種強(qiáng)阿片聯(lián)合使用，也缺乏有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。（2）若患者合并心力衰竭、肥胖、嚴(yán)重哮喘等疾病，可能會(huì)增加不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。（3）患者可吞咽，應(yīng)首選口服控緩釋片劑（4）不便于劑量調(diào)整，通常處方給予劑量是根據(jù)前24h內(nèi)阿片類藥物總劑量計(jì)算待調(diào)整劑量，兩種強(qiáng)阿片類藥物聯(lián)用，不便于劑量調(diào)整。若患者為爆發(fā)痛，應(yīng)盡量使用即釋阿片藥品。

2.5單次處方劑量過(guò)大晚期癌痛瘤患者需要在家庭或社區(qū)醫(yī)院度過(guò)，因此，家屬期望在院期間可以多開(kāi)麻醉藥品，部分醫(yī)師單次給與患者大劑量阿片類藥品，出院時(shí)卻沒(méi)有帶藥，患者會(huì)在不同醫(yī)院就診，病史醫(yī)囑記錄如不能反應(yīng)患者真實(shí)疼痛情況，容易出現(xiàn)阿片類藥物流弊。

2.6其他癌痛患者可能合并肝腎功能不全。阿片類藥品在肝腎功能不全患者中應(yīng)用應(yīng)持謹(jǐn)慎的態(tài)度，給藥劑量及給藥間隔均應(yīng)做適當(dāng)調(diào)整。如肝腎功能不全患者使用嗎啡緩釋劑型應(yīng)注意調(diào)整劑量和給藥時(shí)間間隔，重度腎功能不全者禁止使用羥考酮。

3討論

部分不合理醫(yī)囑沒(méi)有及時(shí)干預(yù)的原因?yàn)椋?）能夠口服的患者給予鹽酸嗎啡注射液，患者在他院發(fā)生爆發(fā)痛時(shí)已經(jīng)使用鹽酸嗎啡注射液，患者及家屬認(rèn)為口服鹽酸嗎啡片效果不佳，不能更快緩解疼痛因而強(qiáng)烈要求使用鹽酸嗎啡注射液。（2）患者能夠口服藥品卻使用芬太尼透皮貼劑，患者家屬認(rèn)為芬太尼透皮貼劑三天給藥一次相對(duì)方便，部分患者不知病情，家屬擔(dān)心患者心理承受能力而拒絕藥師對(duì)患者進(jìn)行用藥教育。（3）患者在院期間同時(shí)使用阿片類及苯二氮革類藥物，主要原因是終末期家屬希望減輕患者痛苦。研究表明同時(shí)使用這兩種藥物與急診室留觀或阿片類藥物過(guò)量導(dǎo)致住院風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。（4）晚期腫瘤患者常伴隨神經(jīng)病理性疼痛，診斷神經(jīng)病理性疼痛量表，如LANSS量表、NPQ量表、ID pain量表等，可協(xié)助判斷癌痛性質(zhì)，對(duì)神經(jīng)病理性癌痛確診患者及時(shí)應(yīng)用抗驚厥藥和抗抑郁藥，可有效降低阿片類藥品使用劑量，控制潛在的用藥風(fēng)險(xiǎn)。

4小結(jié)

麻醉藥品合理安全使用不僅在癌痛規(guī)范化治療示范病房實(shí)現(xiàn)，應(yīng)將合理使用麻醉藥品的要求在全院落實(shí)。臨床藥師參與住院癌痛患者醫(yī)囑干預(yù)，使住院癌痛患者醫(yī)囑合理率較干預(yù)前明顯增高。