李慧誠 云鳳羽* 劉雪慧 蔣葉秋 李 靖 范 興

經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和醫(yī)療需求的擴(kuò)大，一次性低值醫(yī)用耗材品種不斷增多，且臨床使用量大、覆蓋面廣。隨著公立醫(yī)院改革逐步深化，“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制的取消，醫(yī)用耗材對患者負(fù)擔(dān)影響凸顯，大部分醫(yī)用耗材將不能單獨(dú)收費(fèi)而成為醫(yī)院的運(yùn)營成本，收費(fèi)耗材的使用面臨費(fèi)用控制政策的壓力，醫(yī)院在控制成本和費(fèi)用方面面臨前所未有的困難和挑戰(zhàn)[1]。本研究以醫(yī)療機(jī)構(gòu)低值醫(yī)用耗材的內(nèi)部管理為研究對象，全面、客觀地分析醫(yī)療機(jī)構(gòu)低值醫(yī)用耗材內(nèi)部管理現(xiàn)狀，提出管理上存在的問題并分析問題產(chǎn)生的原因，為構(gòu)建全國范圍內(nèi)普遍適用的耗材管理模式提供參考。

1 醫(yī)院低值醫(yī)用耗材國內(nèi)研究現(xiàn)狀

醫(yī)院成本管理的主要核心是設(shè)備、藥品和耗材，其中耗材管理是極為重要的一環(huán)。低值醫(yī)用耗材指醫(yī)院在開展醫(yī)療服務(wù)過程中經(jīng)常使用的一次性衛(wèi)生材料，包括一次性注射器、輸液器、輸血器、引流袋、引流管、留置針、無菌手套、手術(shù)縫線、手術(shù)縫針及手術(shù)刀片等，其特點(diǎn)是品種繁多，應(yīng)用量大，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展日常醫(yī)療和護(hù)理工作的物質(zhì)基礎(chǔ)。目前，國內(nèi)對耗材的管理尚未有完整科學(xué)的管理辦法，對低值耗材管理的研究僅針對低值耗材使用的某一環(huán)節(jié)，如低值耗材信息系統(tǒng)研究、低值耗材質(zhì)量研究以及低值耗材分類研究等。

2 醫(yī)院低值醫(yī)用耗材管理現(xiàn)狀

2.1 管理現(xiàn)狀

(1)品種規(guī)格多:①低值醫(yī)用耗材缺乏統(tǒng)一的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和統(tǒng)一的產(chǎn)品編碼；②同類品種在材質(zhì)、規(guī)格及型號等方面千差萬別；③低值類耗材生產(chǎn)廠商數(shù)量龐雜，良莠不齊；④產(chǎn)品更新?lián)Q代快等。

(2)價(jià)格混亂:①無政府制定的指導(dǎo)價(jià)(最高零售價(jià))；②價(jià)格完全通過市場手段自發(fā)形成，比較混亂；③同一品種不同生產(chǎn)企業(yè)價(jià)格差異大；④同一廠商品種在不同地區(qū)的供應(yīng)價(jià)格不一致等。

(3)流通環(huán)節(jié)多:①低值醫(yī)用耗材中間流通環(huán)節(jié)多；②小型經(jīng)營企業(yè)多，覆蓋面差；③醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購自主性大；④配送方式缺乏統(tǒng)一規(guī)范等。

2.2 存在問題

醫(yī)用耗材管理存在問題:①醫(yī)用耗材種類繁多，無統(tǒng)一編碼；②資質(zhì)證件審核及有效期管理工作量大、責(zé)任重和變化快，增加管理難度；③醫(yī)用耗材“流向”管理機(jī)制不夠完善，易造成使用方向失控；④臨床科室下采購計(jì)劃時(shí)存在盲目性，缺乏對“量”的監(jiān)督與控制；⑤缺少完善的流程管理，造成醫(yī)療管理的分支環(huán)節(jié)不能完美融合；⑥對醫(yī)用耗材缺乏實(shí)際、有效的監(jiān)管，無法進(jìn)行信息化及動(dòng)態(tài)化的監(jiān)督管理；⑦醫(yī)用耗材未有合理、完善的市場定價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和競爭機(jī)制，價(jià)格控制難度大[2]。

3 醫(yī)院低值醫(yī)用耗材精細(xì)化管理

醫(yī)院2017年3月物資倉庫更換耗材管理系統(tǒng)，對耗材全程監(jiān)督、跟蹤和追溯的閉環(huán)式管理，實(shí)現(xiàn)了耗材的規(guī)范化和精細(xì)化管理。

3.1 準(zhǔn)入管理

3.1.1 成立專家組建立專家?guī)?/p>

醫(yī)用耗材的新產(chǎn)品準(zhǔn)入由醫(yī)院醫(yī)用耗材管理委員會(huì)定期組織評審專家組討論決定，評審工作由采供部牽頭組織，醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部及院感部等部門配合。醫(yī)用耗材管理委員會(huì)由院領(lǐng)導(dǎo)、采供部、醫(yī)務(wù)部、院感部及護(hù)理部等相關(guān)部門負(fù)責(zé)人和醫(yī)技及臨床(科室)專家等專業(yè)人員組成，人數(shù)≥11人，委員會(huì)堅(jiān)持“科學(xué)論證、民主決策”原則，每年至少召開4次會(huì)議。成立醫(yī)院醫(yī)用耗材新產(chǎn)品準(zhǔn)入評審專家?guī)欤瑢＜規(guī)煊膳R床、醫(yī)技和管理專家組成，成員均為高級職稱以上人員或職能部門負(fù)責(zé)人。

3.1.2 建立新耗材準(zhǔn)入原則

新耗材準(zhǔn)入按循證醫(yī)學(xué)和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)原理進(jìn)行技術(shù)評估，根據(jù)各類耗材質(zhì)量技術(shù)和價(jià)格信息(包括品牌、質(zhì)量、價(jià)格、效果、不良反應(yīng)及經(jīng)濟(jì)學(xué)等因素)綜合評價(jià)后選擇，在質(zhì)量保證前提下，優(yōu)先選擇性價(jià)比高的耗材，按高值安全低風(fēng)險(xiǎn)和低值高性價(jià)比原則選擇合適品牌。

3.1.3 審核新耗材資質(zhì)證明

醫(yī)用耗材新產(chǎn)品及其生產(chǎn)和經(jīng)營企業(yè)資質(zhì)必須齊全。醫(yī)用耗材新產(chǎn)品資質(zhì)包括《醫(yī)療器械注冊證》《醫(yī)療器械注冊登記表》、備案憑證、產(chǎn)品質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告及進(jìn)口產(chǎn)品授權(quán)書等；醫(yī)用耗材生產(chǎn)和經(jīng)營企業(yè)資質(zhì)包括《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》或《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》、營業(yè)執(zhí)照及授權(quán)書等。

3.1.4 新耗材申請條件

新耗材申請條件:①申請新耗材的相關(guān)科室和人員應(yīng)具有使用該醫(yī)用耗材相關(guān)技術(shù)資質(zhì)；②新耗材比院內(nèi)現(xiàn)用同類型醫(yī)用耗材有明顯優(yōu)勢；③開展臨床診療新技術(shù)項(xiàng)目或醫(yī)學(xué)研究所需的醫(yī)用耗材；④新耗材臨床試用反映良好，價(jià)格合理；⑤國產(chǎn)品種、醫(yī)保范圍內(nèi)品種和省標(biāo)產(chǎn)品優(yōu)先考慮。

新耗材申請流程包括申請、初篩、初評、終審、急購、入庫和預(yù)算管理7部分。

(1)申請:醫(yī)用耗材新產(chǎn)品準(zhǔn)入評審原則上3個(gè)月進(jìn)行1次。科室申請醫(yī)用耗材新產(chǎn)品準(zhǔn)入，應(yīng)在醫(yī)院辦公自動(dòng)化(office automation，OA)系統(tǒng)上申請，采供部于每季度第3個(gè)月的5日前集中統(tǒng)計(jì)，并公布于醫(yī)院官網(wǎng)及醫(yī)院各公告欄上，供應(yīng)商必須按時(shí)送交各項(xiàng)紙質(zhì)和電子申報(bào)材料，逾期的、材料填寫不完整或附件材料不齊全的，不予受理。

(2)初篩:①采供部對醫(yī)用耗材、生產(chǎn)(經(jīng)營)企業(yè)及授權(quán)等資質(zhì)進(jìn)行審核；②財(cái)務(wù)部對醫(yī)用耗材價(jià)格和收費(fèi)狀況進(jìn)行審核；③醫(yī)保辦對醫(yī)用耗材醫(yī)保報(bào)銷情況進(jìn)行審核；④醫(yī)務(wù)部和護(hù)理部對醫(yī)用耗材的臨床應(yīng)用價(jià)值、需求程度、臨床試用情況以及耗材使用人員資質(zhì)和技術(shù)進(jìn)行審核。

(3)初評:通過初篩的品種，由申請科室的科室管理小組組織初評，科室管理小組由＞5名副高以上職稱的臨床專家組成(副高以上職稱人員不夠時(shí)，由中級職稱人員或相關(guān)科室人員補(bǔ)充)，采用小組討論方式，根據(jù)“進(jìn)一出一”原則，討論擬準(zhǔn)入的新品，同時(shí)明確擬淘汰品種。

(4)終審:醫(yī)院醫(yī)用耗材管理委員會(huì)根據(jù)初評結(jié)果進(jìn)行最終評審，參加評審的臨床醫(yī)技專家原則上不得少于當(dāng)次評審專家的三分之一。評審專家要實(shí)行利益關(guān)系回避制度，存在利益關(guān)系的專家原則上不得參與相關(guān)品種的評審與議價(jià)定價(jià)。對?？菩暂^強(qiáng)的品種可邀請科主任進(jìn)行現(xiàn)場產(chǎn)品介紹，最后采用實(shí)名制投票表決，投票結(jié)果存檔備查。

(5)急購:對臨床特需和臨時(shí)使用的醫(yī)用耗材，由臨床科室在OA系統(tǒng)上填寫申請，先后經(jīng)醫(yī)務(wù)部、采供部和分管副院長審批。緊急采購的醫(yī)用耗材金額不得超過科室本年度醫(yī)用耗材總采購金額的2%，同一耗材急購原則上≤3次。

(6)入庫:新增醫(yī)用耗材驗(yàn)收入庫按醫(yī)院醫(yī)用耗材入庫管理規(guī)定執(zhí)行，由專人驗(yàn)收，有特殊儲(chǔ)運(yùn)要求的新增醫(yī)用耗材應(yīng)當(dāng)核實(shí)供應(yīng)商的儲(chǔ)運(yùn)條件是否符合產(chǎn)品說明書和標(biāo)簽標(biāo)示的要求，在規(guī)定驗(yàn)收區(qū)內(nèi)按驗(yàn)收程序操作，醫(yī)用耗材經(jīng)驗(yàn)收合格后方可入庫，采供部對醫(yī)用耗材采購、評價(jià)及驗(yàn)收等過程形成的報(bào)告、合同及記錄等文件進(jìn)行建檔和保管，植入性醫(yī)用耗材的查驗(yàn)記錄永久保存。

(7)預(yù)算管理:臨床科室新增醫(yī)用耗材預(yù)算列入科室全年耗材預(yù)算管理，嚴(yán)格控制耗材占比與百元消耗，由采供部根據(jù)年初制定的醫(yī)用耗材指標(biāo)進(jìn)行定期核算，接受醫(yī)院醫(yī)用耗材使用考核方案管理。對考核連續(xù)＞3次不達(dá)標(biāo)科室，原則上2年內(nèi)不得引進(jìn)新的耗材。

3.2 引用《醫(yī)用耗材分類編碼電子字典》

醫(yī)院與廣東省醫(yī)用耗材管理學(xué)會(huì)合作，引進(jìn)使用《醫(yī)用耗材分類編碼電子字典》。醫(yī)用耗材電子字典是原國家衛(wèi)生計(jì)生委制定的醫(yī)用耗材分類編碼框架下的賦碼分類，能做到醫(yī)用耗材一物一碼，多碼統(tǒng)一，使醫(yī)院耗材分類精準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)追溯。新的醫(yī)用耗材進(jìn)入醫(yī)院時(shí)與現(xiàn)存同類耗材進(jìn)行數(shù)據(jù)對比，包括材質(zhì)、功能、型號及用途等，能以數(shù)據(jù)報(bào)表的形式為醫(yī)院耗材管理委員會(huì)決策提供依據(jù)。

政府及相關(guān)部門應(yīng)該重視會(huì)計(jì)信息化共享平臺的建設(shè)。限制會(huì)計(jì)信息化共享平臺發(fā)展的一個(gè)重要原因是：會(huì)計(jì)信息化建設(shè)所需資源不足。若要完善會(huì)計(jì)信息化共享平臺的構(gòu)建，應(yīng)提高對會(huì)計(jì)信息化平臺的重要性的認(rèn)識，增加投入力度，尤其是各企事業(yè)單位應(yīng)在這方面建設(shè)給予足夠的政策支持和資金支持。并加強(qiáng)與企業(yè)管理者和領(lǐng)導(dǎo)者的有效溝通，以保障會(huì)計(jì)信息化建設(shè)能夠得到領(lǐng)導(dǎo)者的足夠重視以及資金能夠得到連續(xù)與充足的供應(yīng)。

3.3 建立以電子字典為基礎(chǔ)的醫(yī)用耗材管理系統(tǒng)

醫(yī)院與廣東省醫(yī)用耗材管理學(xué)會(huì)合作，建立以電子字典為基礎(chǔ)的醫(yī)用耗材管理系統(tǒng)，利用信息化手段實(shí)現(xiàn)低值醫(yī)用耗材精細(xì)化管理。

3.3.1 建立耗材管理二級庫

耗材管理系統(tǒng)對醫(yī)院耗材統(tǒng)一管理，分醫(yī)院物資倉庫(一級庫)和臨床科室物資(二級庫)，科室申領(lǐng)耗材后產(chǎn)生科室二級庫，耗材管理部門能對所有科室的耗材領(lǐng)用、存放數(shù)量及耗占比均可實(shí)時(shí)查詢，實(shí)時(shí)統(tǒng)計(jì)，通過一物一碼功能溯源追蹤[3-4]。

3.3.2 建立耗材供應(yīng)鏈系統(tǒng)

醫(yī)院所有科室通過系統(tǒng)下單，避免醫(yī)生與供應(yīng)商直接聯(lián)系，訂單信息通過供應(yīng)鏈系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)訂單的實(shí)時(shí)交互，供應(yīng)商通過供應(yīng)鏈系統(tǒng)在線錄入相關(guān)產(chǎn)品信息，醫(yī)院耗材管理員通過打印二維碼貼在外包裝上，用掌上電腦(personal digital assistant，PDA)直接掃碼入庫，實(shí)現(xiàn)一鍵收貨，并實(shí)時(shí)追蹤訂單狀態(tài)，對接單、發(fā)貨、產(chǎn)品型號、規(guī)格及有效期等實(shí)時(shí)監(jiān)控，實(shí)現(xiàn)陽光采購。

3.3.3 實(shí)現(xiàn)耗材閉環(huán)管理

耗材使用從申領(lǐng)—采購—倉儲(chǔ)—配送—使用全過程均能追蹤，所有耗材基礎(chǔ)數(shù)據(jù)維護(hù)工作統(tǒng)一由廣東省醫(yī)用耗材管理學(xué)會(huì)進(jìn)行，確保醫(yī)院耗材分類更準(zhǔn)確，減少醫(yī)院人力資源成本。耗材院內(nèi)流轉(zhuǎn)采用二維碼管理，驗(yàn)收、入庫和盤點(diǎn)全部使用PDA掃碼操作，減少人工操作，提高工作效率[5]。

3.3.4 精準(zhǔn)數(shù)據(jù)分析

耗材系統(tǒng)無縫對接院內(nèi)現(xiàn)有管理系統(tǒng)，為科室提供標(biāo)準(zhǔn)報(bào)表，包括耗材出入庫明細(xì)表、出入庫統(tǒng)計(jì)、出入庫匯總、科室申領(lǐng)表、采購報(bào)表、盤盈盤虧表以及耗材占比統(tǒng)計(jì)等報(bào)表，方便醫(yī)院控制耗材占比[6]。

3.3.5 自動(dòng)預(yù)警功能

耗材庫存不足時(shí)，可自動(dòng)生成補(bǔ)貨計(jì)劃，院內(nèi)負(fù)責(zé)人員確認(rèn)后直接生成采購計(jì)劃，滿足臨床使用，為醫(yī)院減少耗材占用資金，實(shí)現(xiàn)最優(yōu)的庫存狀態(tài)[7]。

4 醫(yī)院低值醫(yī)用耗材管理成效對比

(1)管理系統(tǒng)使用前，醫(yī)院低值醫(yī)用耗材缺乏規(guī)范統(tǒng)一的醫(yī)用耗材分類編碼，需人工在院內(nèi)系統(tǒng)查詢后自行編碼，且標(biāo)準(zhǔn)不一、準(zhǔn)確度不高，編碼工作量大[8]。新耗材管理系統(tǒng)采用國家醫(yī)用耗材分類編碼為基礎(chǔ)的醫(yī)用耗材分類編碼電子字典，編碼規(guī)范統(tǒng)一，精準(zhǔn)不重復(fù)，一物一碼、多碼統(tǒng)一。新增醫(yī)用耗材的編碼由學(xué)會(huì)統(tǒng)一編碼同步傳送至醫(yī)院，無需醫(yī)院進(jìn)行編碼。

(2)管理系統(tǒng)使用前，物資辦無法跟蹤使用科室?guī)齑嫘畔?，難以判斷其申領(lǐng)計(jì)劃是否合理；使用科室人工登記領(lǐng)用，人工派發(fā)，詳細(xì)出庫信息無法直接實(shí)時(shí)查詢。使用新耗材管理系統(tǒng)后，一級庫(物資辦)可實(shí)時(shí)查詢和盤點(diǎn)二級庫(使用科室)醫(yī)用耗材庫存，準(zhǔn)確判斷申領(lǐng)計(jì)劃的合理性，可自動(dòng)生成出庫實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)，方便查詢及有效監(jiān)管。

(3)管理系統(tǒng)使用前，存在醫(yī)生直接與供應(yīng)商聯(lián)系，跳過監(jiān)管部門監(jiān)管現(xiàn)象，造成醫(yī)生憑個(gè)人意向使用醫(yī)用耗材，違反相關(guān)規(guī)定[9]。使用新耗材管理系統(tǒng)后，醫(yī)生或護(hù)士提交使用計(jì)劃，管理者進(jìn)行審核并統(tǒng)一采購，實(shí)現(xiàn)陽光采購。

(4)管理系統(tǒng)使用前，難以跟蹤醫(yī)用耗材的訂單動(dòng)態(tài)和配送狀態(tài)；醫(yī)用耗材品規(guī)復(fù)雜，驗(yàn)收難度大，人工驗(yàn)收的準(zhǔn)確性無法保證。使用新耗材管理系統(tǒng)后，系統(tǒng)可隨時(shí)跟蹤訂單的實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)，包括供應(yīng)商是否接單及醫(yī)用耗材是否入庫等；驗(yàn)收時(shí)可借助PDA等移動(dòng)終端直接讀取條碼，驗(yàn)證信息是否正確，可實(shí)現(xiàn)一鍵收貨入庫，方便快捷。

(5)管理系統(tǒng)使用前，使用醫(yī)用耗材時(shí)，需要人工登記其信息(含規(guī)格及價(jià)格等)，醫(yī)院信息系統(tǒng)(hospital information system，HIS)收費(fèi)后需要到其他系統(tǒng)登記，才能實(shí)現(xiàn)扣庫，尤其是高值耗材的使用去向信息不精確，難以實(shí)現(xiàn)追溯管理[10]。使用新耗材管理系統(tǒng)后，醫(yī)用耗材管理系統(tǒng)與HIS系統(tǒng)無縫對接，獲取醫(yī)用耗材收費(fèi)信息并直接扣庫，避免漏收、錯(cuò)收費(fèi)用現(xiàn)象；可掃碼錄入患者與醫(yī)用耗材信息，永久保存在醫(yī)用耗材管理系統(tǒng)中，便于高值耗材精確查詢，實(shí)現(xiàn)采購到使用全程可追溯管理。

(6)管理系統(tǒng)使用前，耗占比與百元收入耗材所占費(fèi)用等指標(biāo)數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確甚至缺失，無法對醫(yī)用耗材成本進(jìn)行有效把控。使用新耗材管理系統(tǒng)后，系統(tǒng)根據(jù)管理需求提供精準(zhǔn)數(shù)據(jù)，方便管理者做出各項(xiàng)決策。

5 醫(yī)院低值醫(yī)用耗材管理系統(tǒng)應(yīng)用價(jià)值

新耗材管理系統(tǒng)使用后，規(guī)范和統(tǒng)一了不同供貨商和廠商的耗材名稱，避免科室申領(lǐng)耗材時(shí)出現(xiàn)無貨及錯(cuò)領(lǐng)現(xiàn)象，為醫(yī)院和醫(yī)保收費(fèi)、住院患者報(bào)銷帶來便利。可保證醫(yī)院耗材的進(jìn)貨來源，杜絕臨床醫(yī)生與供應(yīng)商直接聯(lián)系購買和患者自購低值耗材使用的做法，保證了耗材的質(zhì)量和價(jià)格，可避免出現(xiàn)以次充好、國產(chǎn)代替進(jìn)口等情況的發(fā)生[11]。新耗材管理系統(tǒng)改變了醫(yī)院耗材的記錄方式，由原來以手工記錄為主，轉(zhuǎn)變?yōu)殡娔X記錄，使醫(yī)院管理者能及時(shí)準(zhǔn)確地查找所需耗材資料，庫管人員能準(zhǔn)確得知耗材去向。新耗材管理系統(tǒng)的使用，可減少醫(yī)院耗材浪費(fèi)和耗材資金占用，改變低值耗材成本低廉及相關(guān)人員不夠重視引起的耗材過期、破損及錯(cuò)拿等浪費(fèi)現(xiàn)象，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)院耗材零庫存[12]。

6 結(jié)語

加強(qiáng)醫(yī)院耗材規(guī)范管理，醫(yī)院職能部門對手術(shù)室、介入室、內(nèi)鏡中心以及供應(yīng)室二級庫等重點(diǎn)科室耗材管控時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)對臨床科室運(yùn)營情況分析，定期反饋科室運(yùn)營數(shù)據(jù)，幫助科室解決運(yùn)營困難。要加強(qiáng)對供應(yīng)商履約管理和服務(wù)質(zhì)量的售后評價(jià)，建立供應(yīng)商售后評價(jià)機(jī)制，更好地為醫(yī)院臨床醫(yī)技提供服務(wù)。