楊柳青　黎芳梅　敖琳

【摘要】 目的：探討運(yùn)用輸尿管軟鏡鈥激光治療輸尿管結(jié)石及腎結(jié)石時(shí)，以護(hù)理結(jié)局為導(dǎo)向構(gòu)建的標(biāo)準(zhǔn)化臨床護(hù)理路徑的臨床應(yīng)用效果。方法：將2016年12月-2018年12月本院采用輸尿管軟鏡鈥激光治療輸尿管結(jié)石或腎結(jié)石96例患者納入研究，并隨機(jī)分為兩組，每組48例。對(duì)照組采用常規(guī)整體護(hù)理管理模式，觀察組以護(hù)理結(jié)局為導(dǎo)向構(gòu)建輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石患者的標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理路徑實(shí)施護(hù)理，觀察兩組患者的護(hù)理結(jié)局、臨床效果以及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：觀察組護(hù)理結(jié)局評(píng)分、對(duì)護(hù)理工作滿意度、健康教育知識(shí)掌握程度均高于對(duì)照組，住院時(shí)間、住院費(fèi)用和并發(fā)癥均少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：以護(hù)理結(jié)局為導(dǎo)向的標(biāo)準(zhǔn)化臨床護(hù)理路徑在輸尿管軟鏡鈥激光治療輸尿管結(jié)石及腎結(jié)石的應(yīng)用效果顯著，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 護(hù)理結(jié)局 標(biāo)準(zhǔn)化臨床護(hù)理路徑 輸尿管軟鏡 鈥激光 結(jié)石

Application of Standardized Clinical Nursing Route Oriented by Nursing Outcome in the Treatment of Ureteral Calculi and Renal Calculi by Flexible Ureteroscope Holmium Laser/YANG Liuqing， LI Fangmei， AO Lin. //Medical Innovation of China， 2019， 16（29）： 0-103

[Abstract] Objective： To explore the clinical application of standardized clinical nursing path based on nursing outcome in the treatment of ureteral calculi and renal calculi by flexible ureteroscope holmium laser. Method： From December 2016 to December 2018， 96 patients with ureteral calculi or renal calculi treated with flexible ureteroscope holmium laser in our hospital were included in the study， and they were randomly divided into two groups， 48 cases in each group. The control group adopted the conventional holistic nursing management model， and the observation group was guided by the nursing outcome to construct the standardized nursing path for patients with flexible ureteroscope in the treatment of renal stones. The nursing outcome， clinical effect and incidence of complications of the patients in the two groups were observed. Result： The scores of nursing outcome， satisfaction with nursing work and knowledge of health education in the observation group were all higher than those in the control group， and the length of stay， hospitalization cost and complications were less than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The standardized clinical nursing route oriented by nursing outcome has a significant effect in the treatment of ureteral calculi and renal calculi with flexible ureteroscope holmium laser， which is worthy of clinical promotion.

[Key words] Nursing outcome Standardized clinical nursing path Flexible ureteroscope Holmium laser Calculi

First-authors address： Central Hospital of Jiangxi Xinyu Iron and Steel Group Co. LTD.， Xinyu 338000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.29.026

泌尿系統(tǒng)結(jié)石是我國(guó)外科臨床上最常見的疾病之一，發(fā)病率每年都在持續(xù)上升，高達(dá)10%～15%。結(jié)石可見于泌尿系統(tǒng)的各個(gè)部位，以輸尿管結(jié)石與腎結(jié)石最為常見。目前，臨床上廣泛認(rèn)為治療腎結(jié)石的理想方案主要是采用較保守的微創(chuàng)技術(shù)[1]。近年來鈥激光碎石術(shù)的迅速發(fā)展，使其逐漸被應(yīng)用于輸尿管結(jié)石及腎結(jié)石的治療中，且手術(shù)技術(shù)日益成熟，具有損傷小、安全性高、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等突出優(yōu)點(diǎn)，特別是對(duì)于體外沖擊波碎石術(shù)失敗和不適經(jīng)皮腎鏡技術(shù)的結(jié)石<20 mm的患者是首選[2]。但目前仍未有標(biāo)準(zhǔn)化的臨床護(hù)理路徑（CNP），為尋求輸尿管軟鏡鈥激光治療輸尿管及腎結(jié)石患者的最佳護(hù)理措施，促進(jìn)患者康復(fù)，本科室以護(hù)理結(jié)局為導(dǎo)向，構(gòu)建CNP并實(shí)施，取得了良好效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年12月-2018年12月于本院經(jīng)泌尿系B超或CT檢查確診的輸尿管結(jié)石或腎結(jié)石并采用輸尿管軟鏡鈥激光治療的96例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：無認(rèn)知功能障礙;結(jié)石<20 mm且手術(shù)指征明確;無精神疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心、肝、腎功能障礙;有麻醉及手術(shù)禁忌證;有相關(guān)藥物過敏史。隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組，每組48例。該研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 護(hù)理方法 兩組患者均采用輸尿管結(jié)石及腎結(jié)石實(shí)施輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)進(jìn)行治療。麻醉后在截石位插入輸尿管，在側(cè)邊插入導(dǎo)管并引流[3]。對(duì)照組采用傳統(tǒng)的整體護(hù)理管理模式，即以患者為中心，基于患者的病情應(yīng)用輸尿管軟鏡治療泌尿系統(tǒng)結(jié)石的護(hù)理系統(tǒng)，主要包括入院指導(dǎo)、術(shù)前準(zhǔn)備護(hù)理、術(shù)后健康護(hù)理及出院指導(dǎo)等。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上以護(hù)理結(jié)局為導(dǎo)向，構(gòu)建輸尿管軟鏡治療泌尿系統(tǒng)結(jié)石的臨床標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理路徑，護(hù)理方法如下。（1）構(gòu)建以護(hù)理結(jié)局為導(dǎo)向的臨床護(hù)理路徑。以《泌尿外科臨床護(hù)理路徑》為參考[4-5]，以患者的心理健康、健康知識(shí)與行為、生理健康等護(hù)理結(jié)局為依據(jù)，以評(píng)估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)5個(gè)護(hù)理程序步驟為理論框架，以專家咨詢、循證和數(shù)據(jù)分析方法為思緒，建立輸尿管軟鏡鈥激光治療輸尿管結(jié)石及腎結(jié)石護(hù)理路徑表（橫軸為入院天數(shù)，縱軸為醫(yī)療檢查、護(hù)理評(píng)估、診斷、措施、評(píng)價(jià)以及意外情況等項(xiàng)目）。①咨詢專家：咨詢?cè)簝?nèi)外泌尿醫(yī)療和護(hù)理專家，根據(jù)他們的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)對(duì)路徑中的項(xiàng)目、內(nèi)容、時(shí)間等進(jìn)行分析探討，最終確定納入護(hù)理路徑表的內(nèi)容，包括入院護(hù)理評(píng)估、醫(yī)療措施與檢查處置、護(hù)理措施、用藥、監(jiān)護(hù)、營(yíng)養(yǎng)、活動(dòng)、健康教育等。②循證和數(shù)據(jù)分析：通過檢索查閱國(guó)內(nèi)外數(shù)據(jù)庫(kù)的文獻(xiàn)報(bào)道、權(quán)威書籍、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)等，同時(shí)搜集本院采用輸尿管軟鏡鈥激光治療輸尿管結(jié)石或腎結(jié)石患者的病歷資料，通過回顧分析并結(jié)合臨床護(hù)理實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)、Meta分析，整理出具體化、條理化的護(hù)理路徑表，并征求專家和護(hù)理人員的意見，確定臨床護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)路徑。③護(hù)理培訓(xùn)：護(hù)理部、護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任組長(zhǎng)擔(dān)任起路徑的主要負(fù)責(zé)人，實(shí)施前全體成員共同研究，再對(duì)全體成員進(jìn)行指導(dǎo)語、評(píng)估測(cè)量工具的使用及正確評(píng)估方法等相關(guān)知識(shí)操作的培訓(xùn)，盡量做到全員統(tǒng)一。（2）實(shí)施護(hù)理路徑的過程。①護(hù)理過程：打印創(chuàng)建的臨床護(hù)理路徑表表單，患者入院時(shí)由責(zé)任護(hù)士發(fā)放，并用通俗易懂地言語對(duì)使用方法進(jìn)行耐心詳細(xì)的講解，叮囑注意事項(xiàng)。護(hù)理人員每天嚴(yán)格根據(jù)表中的內(nèi)容要求和時(shí)間順序具體實(shí)施護(hù)理措施，最大限度滿足患者的需求。完成的項(xiàng)目在表格對(duì)應(yīng)位置打勾、簽名，并標(biāo)注執(zhí)行時(shí)間。未執(zhí)行的項(xiàng)目應(yīng)做好交接，以避免遺漏。若護(hù)理期間發(fā)生特殊事件，應(yīng)在相應(yīng)位置詳細(xì)記錄發(fā)生時(shí)間、原因、處理措施和后果[6]。②路徑優(yōu)化：為使患者更好地配合護(hù)理過程，提高患者自我管理能力，減少并發(fā)癥，改善患者的護(hù)理結(jié)局，在輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石臨床護(hù)理路徑的基礎(chǔ)上，結(jié)合實(shí)際護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)，課題組成員為入院、術(shù)前、術(shù)后、出院等各階段患者的健康教育分別制定圖文并茂的宣教單，作為實(shí)施環(huán)節(jié)的核心[7]。（3）對(duì)路徑的質(zhì)量控制。建立三級(jí)質(zhì)量管理體系，組織不定期的檢查，同時(shí)每月進(jìn)行研討大會(huì)，討論發(fā)現(xiàn)的新問題，并對(duì)問題進(jìn)行總結(jié)，提出整改意見，確定最終措施;根據(jù)患者實(shí)際情況適當(dāng)調(diào)整路徑表，不斷優(yōu)化和完善，使路徑表更加地標(biāo)準(zhǔn)化又不失個(gè)性化[8-9]。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 護(hù)理結(jié)局：參考《護(hù)理結(jié)局分類（NOC）》[10-11]，于出院前1 d分別對(duì)兩組患者的生活質(zhì)量進(jìn)行測(cè)評(píng)，主要包括4個(gè)維度：功能健康領(lǐng)域、生理健康領(lǐng)域、心理社會(huì)健康領(lǐng)域、健康知識(shí)和行為領(lǐng)域，用來比較兩組患者的護(hù)理結(jié)局。采用Likert量表5級(jí)評(píng)分方法，滿分100分，每個(gè)維度各25分，分?jǐn)?shù)越高說明護(hù)理措施的效益越高，護(hù)理結(jié)局越好。

1.3.2 臨床效果 比較兩組患者的住院天數(shù)、住院費(fèi)用、健康教育知識(shí)掌握程度和患者對(duì)護(hù)理工作滿意度。健康教育知識(shí)掌握程度內(nèi)容包括醫(yī)院管理制度介紹、發(fā)病因素、治療與用藥、護(hù)理與康復(fù)運(yùn)動(dòng)等10個(gè)方面?；颊邔?duì)護(hù)理工作滿意度內(nèi)容包括環(huán)境衛(wèi)生、服務(wù)態(tài)度、操作技能、責(zé)任心等10項(xiàng)內(nèi)容。患者對(duì)護(hù)理工作滿意度和健康教育知識(shí)掌握程度均采用自制調(diào)查問卷的方法于出院前1 d由護(hù)士分發(fā)給患者自行填寫，兩份調(diào)查問卷發(fā)放后均全部回收，均采用Likert量表5級(jí)評(píng)分方法，滿分50分，<35分為不滿意，35～43分為滿意，>43分為非常滿意。

1.3.3 術(shù)后并發(fā)癥 觀察兩組患者術(shù)后腰痛、血尿、尿路刺激、逆行感染、輸尿管狹窄等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組男30例，女18例;年齡25～75歲，平均（48.3±7.7）歲;病程1～35年，平均（11.3±4.6）年;結(jié)石直徑0.6～2.9 cm，平均（1.6±0.6）cm。觀察組男29例，女19例;年齡25～75歲，平均（49.1±7.6）歲;病程1～33年，平均（11.6±5.0）年;結(jié)石直徑0.7～2.9 cm，平均（1.7±0.6）cm。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具可比性。

2.2 兩組護(hù)理結(jié)局比較 采用不同護(hù)理方案后，觀察組4個(gè)領(lǐng)域的評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組臨床效果比較 觀察組患者住院天數(shù)和費(fèi)用均低于對(duì)照組，健康知識(shí)掌握程度和對(duì)護(hù)理工作的滿意度均顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為4.17%，顯著低于對(duì)照組的27.08%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=9.277，P=0.002），見表3。

3 討論

現(xiàn)代生活的快節(jié)奏和飲食結(jié)構(gòu)的變化是泌尿系統(tǒng)結(jié)石發(fā)病率逐年升高的主要原因，且經(jīng)研究顯示結(jié)石有趨于年輕化的情況。結(jié)石的病因、病機(jī)尚不完全明確，臨床表現(xiàn)主要為劇烈運(yùn)動(dòng)或勞累誘發(fā)的腎絞痛，常伴有腹脹、惡心嘔吐、程度不同的血尿，還可引起泌尿系統(tǒng)梗阻，甚至導(dǎo)致腎功能障礙及尿毒癥，嚴(yán)重危害患者的身心健康。臨床資料顯示，只使用藥物常難以徹底清除結(jié)石，而手術(shù)排石創(chuàng)傷性大，發(fā)生并發(fā)癥概率高，風(fēng)險(xiǎn)也高[12-15]。近年來，隨著微創(chuàng)、內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，臨床多采用體外沖擊波碎石術(shù)、輸尿管鏡碎石清石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡碎石清石術(shù)及腹腔鏡下切開取石術(shù)等微創(chuàng)術(shù)式來代替開放式手術(shù)。輸尿管軟鏡鈥激光治療技術(shù)是治療泌尿系統(tǒng)結(jié)石的微創(chuàng)新技術(shù)，具有轉(zhuǎn)動(dòng)靈活、安全、成功率高、并發(fā)癥少的特點(diǎn)，隨著手術(shù)技術(shù)地不斷提高，使其在處理輸卵管和腎結(jié)石時(shí)發(fā)揮著更大的作用[16-18]。

手術(shù)同時(shí)配合落實(shí)最適合患者的臨床護(hù)理干預(yù)流程，達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理，有助于改善患者病情，提升其手術(shù)效果。CNP是針對(duì)特定病種制訂的一系列護(hù)理工作程序，依據(jù)護(hù)理流程實(shí)施有效護(hù)理[19-20]。目前在輸尿管軟鏡鈥激光治療輸尿管結(jié)石及腎結(jié)石的護(hù)理中未有標(biāo)準(zhǔn)化CNP，本研究通過理論和實(shí)踐相結(jié)合，經(jīng)過咨詢專家、循證和數(shù)據(jù)分析等制定以護(hù)理結(jié)局為導(dǎo)向的輸尿管軟鏡下鈥激光治療腎結(jié)石CNP，結(jié)合護(hù)理程序框架，針對(duì)性干預(yù)找出最佳CNP，在整體護(hù)理的基礎(chǔ)上不斷完善與發(fā)展，探討以護(hù)理結(jié)局為導(dǎo)向的標(biāo)準(zhǔn)化CNP在其中發(fā)揮的作用。結(jié)果表明，觀察組護(hù)理結(jié)局評(píng)分、對(duì)護(hù)理工作滿意度、健康教育知識(shí)掌握程度均高于對(duì)照組，住院時(shí)間、住院費(fèi)用和并發(fā)癥少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。將護(hù)理措施貫穿于患者手術(shù)前后的全過程， 使整個(gè)治療更加充分、系統(tǒng)、連續(xù)，理順了護(hù)理過程中存在的問題，規(guī)范了護(hù)理措施和行為，同時(shí)使護(hù)理人員學(xué)會(huì)以護(hù)理結(jié)局評(píng)價(jià)護(hù)理效果，并進(jìn)行質(zhì)量控制，不斷地反饋和持續(xù)改進(jìn)，有效提高了患者的護(hù)理結(jié)局和臨床效果，降低復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥的發(fā)生率，減少患者的心理負(fù)擔(dān)，使更多的患者受益。

綜上所述，以護(hù)理結(jié)局為導(dǎo)向構(gòu)建的輸尿管軟鏡鈥激光治療腎結(jié)石臨床護(hù)理路徑科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，能加快患者的恢復(fù)，減輕患者的負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)患者的健康知識(shí)，促進(jìn)護(hù)理結(jié)局和護(hù)理質(zhì)量的提升，值得在臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2019-04-16） （本文編輯：程旭然）