富詩(shī)嵐 余艷琴 徐慧芳 胡尚英 喬友林 趙方輝

人乳頭瘤病毒（human papillomavirus，HPV）感染是最常見(jiàn)的性傳播感染，其持續(xù)感染是導(dǎo)致女性宮頸癌、兩性肛門癌和生殖器疣等疾病的主要原因。全球每年約64萬(wàn)例新發(fā)癌癥由HPV感染引起，其中宮頸癌為53萬(wàn)例（占82.8%）［1］。我國(guó)作為人口大國(guó)，每年新發(fā)宮頸癌患者約10萬(wàn)例，死亡約3萬(wàn)例［2］，細(xì)胞學(xué)正常女性的宮頸HPV感染率約為15.6%［3］，略高于世界平均水平。目前，經(jīng)臨床驗(yàn)證安全、有效的四價(jià)、二價(jià)和九價(jià)HPV預(yù)防性疫苗（以下簡(jiǎn)稱“HPV疫苗”）已相繼問(wèn)世，澳大利亞、英國(guó)、美國(guó)等國(guó)家積極開展對(duì)適齡女性的HPV疫苗免疫接種與補(bǔ)接種計(jì)劃，取得了顯著成效。中國(guó)大陸也首次于2016年，在國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局批準(zhǔn)下引入HPV疫苗。許多國(guó)家在疫苗上市前后對(duì)人群開展了相關(guān)調(diào)查研究，而我國(guó)報(bào)道的此類研究尚少。因此，為了解我國(guó)人群對(duì)HPV疫苗的認(rèn)知和態(tài)度，開展本次基于人群的全國(guó)性大規(guī)模調(diào)查，以期為HPV疫苗在中國(guó)大陸推廣應(yīng)用提供參考依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 研究設(shè)計(jì)與調(diào)查對(duì)象

本研究為多中心橫斷面流行病學(xué)調(diào)查研究。2009年5月至2012年5月采用多階段法，抽樣調(diào)查來(lái)自全國(guó)城市和農(nóng)村地區(qū)的普通公眾、醫(yī)務(wù)人員和在校學(xué)生。研究者選取有合作基礎(chǔ)的基層單位、醫(yī)院和學(xué)校，采用適當(dāng)?shù)姆椒ǔ槿≌{(diào)查對(duì)象，詳見(jiàn)相關(guān)報(bào)道［4-6］。研究通過(guò)中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)，并在調(diào)查前獲得調(diào)查對(duì)象的知情同意。

1.2 方法

1.2.1 數(shù)據(jù)收集 問(wèn)卷調(diào)查由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員進(jìn)行，普通公眾接受調(diào)查員面對(duì)面調(diào)查，醫(yī)務(wù)人員和在校學(xué)生則主要在調(diào)查員指導(dǎo)下自行填寫，問(wèn)卷回收后由研究者做好質(zhì)量控制并及時(shí)查缺補(bǔ)漏。調(diào)查內(nèi)容包括調(diào)查對(duì)象的基本信息，對(duì)HPV疫苗的認(rèn)知、接受度及預(yù)期價(jià)格等。問(wèn)卷由流行病學(xué)專家參與編制，調(diào)查以匿名方式進(jìn)行。

1.2.2 數(shù)據(jù)錄入與管理 項(xiàng)目數(shù)據(jù)管理人員采用EpiData 3.1軟件建立電子數(shù)據(jù)庫(kù)。各現(xiàn)場(chǎng)問(wèn)卷收回后，調(diào)查數(shù)據(jù)由當(dāng)?shù)貎晌讳浫雴T獨(dú)立錄入，經(jīng)過(guò)兩遍核查與邏輯核查，修改、完善后確定最終數(shù)據(jù)庫(kù)。數(shù)據(jù)管理人員負(fù)責(zé)項(xiàng)目數(shù)據(jù)的總體審核與整理。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。分析內(nèi)容包括受調(diào)查人群一般人口學(xué)特征描述，受調(diào)查者對(duì)HPV疫苗認(rèn)知、接受度及預(yù)期價(jià)格的統(tǒng)計(jì)描述，單因素、多因素非條件Logistic回歸模型分析人群對(duì)HPV疫苗認(rèn)知和接受度的影響因素（“了解”或“愿意”對(duì)應(yīng)因變量為1，反之因變量為0）。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比描述、組間比較采用χ2檢驗(yàn)，不服從正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)和最值描述。Logistic分析結(jié)果采用比值比（odds ratio，OR）及其95%置信區(qū)間（confidence interval，CI）表述。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

回收有效問(wèn)卷18 677份（共發(fā)放19 779份），回收有效率為94.4%。問(wèn)卷有效的受調(diào)查者年齡為15～79歲，中位年齡32歲，其中15 824人（84.7%）為女性，11 015人（55.7%）來(lái)自城市。受調(diào)查的農(nóng)村人群受教育程度明顯低于城市人群（χ2=7261.7，P＜0.001，表1）。

表1 研究對(duì)象基本特征分布

2.2 研究對(duì)象對(duì)HPV疫苗認(rèn)知和接受度及影響因素

受調(diào)查者中，24.5%曾聽(tīng)聞HPV疫苗，14.1%知道HPV疫苗可預(yù)防宮頸癌等疾病，37.5%認(rèn)為接種HPV疫苗的最佳時(shí)期是初次性生活前，而76.4%了解在疫苗接種后仍需進(jìn)行常規(guī)檢查（表2）。對(duì)表中問(wèn)題回答“是”或“初次性生活前”作為正確，正確的題目數(shù)作為HPV疫苗認(rèn)知得分的分?jǐn)?shù)，得分≥2分為8 303人（44.5%）。

表2 受調(diào)查者對(duì)HPV疫苗的認(rèn)知情況（n=18 677）

單因素和多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，職業(yè)、受教育程度、民族、年齡為HPV疫苗認(rèn)知的獨(dú)立影響因素。相比于在校學(xué)生（44.8%）和普通公眾（41.6%），明顯更多的醫(yī)務(wù)人員（75.1%）對(duì)HPV疫苗更了解。隨著受教育程度提高，對(duì)HPV疫苗更了解的人數(shù)比例也隨之增加。此外，不控制受教育程度等其他因素時(shí)，年齡為26～45歲（OR為0.94，95%CI為0.88～1.00）及年齡＞45歲的受調(diào)查者（OR為0.82，95%CI為0.75～0.90）對(duì)HPV疫苗了解略低于年齡≤25歲人群。

在被告知HPV疫苗可有效預(yù)防宮頸癌、肛門癌和生殖器疣等疾病后，大多數(shù)（83.5%）受調(diào)查者表示愿意為自己、配偶或孩子接種。比較發(fā)現(xiàn)，對(duì)疫苗了解更多者更易接受HPV疫苗接種（校正后OR為2.81，95%CI為2.57～3.08）；此外，相對(duì)于城市和男性人群，農(nóng)村（校正后OR為2.14，95%CI為1.92～2.39）和女性人群（校正后OR為1.25，95%CI為1.12～1.39）更樂(lè)于為自己、配偶或孩子接種疫苗。而年齡、受教育程度和職業(yè)等對(duì)人們HPV疫苗接種意愿的影響不顯著（表3）。

64.7 %不接受疫苗接種人群是因“擔(dān)心疫苗安全性”。城市不愿接種HPV疫苗人群中，除71.8%“擔(dān)心疫苗安全性”外，尚有46.6%認(rèn)為“疫苗尚未普及”，39.7%“擔(dān)心疫苗有效性”；農(nóng)村不愿接種人群的50.5%認(rèn)為自己、配偶或孩子“無(wú)患病危險(xiǎn)”，45.5%“擔(dān)心疫苗安全性”及35.1%認(rèn)為“疫苗價(jià)格昂貴”（圖1）。

2.3 人群可接受的HPV疫苗的價(jià)格

在被問(wèn)及可接受HPV疫苗的最高價(jià)格時(shí)，31.2%應(yīng)答者表示可接受的最高價(jià)格低于100元，35.1%最高可接受100～300元，23.6%可承受300～1000元，僅10.1%表示能負(fù)擔(dān)超過(guò)1 000元的定價(jià)。受調(diào)查的農(nóng)村人群對(duì)疫苗價(jià)格的預(yù)期較城市人群低（圖2）。

圖1 不愿意接種HPV疫苗人群的原因

表3 18 677人受調(diào)查者對(duì)HPV疫苗認(rèn)知和接受度及影響因素

表3 18 677人受調(diào)查者對(duì)HPV疫苗認(rèn)知和接受度及影響因素（續(xù)表3）

圖2 不同人群可接受的HPV疫苗價(jià)格

3 討論

本研究是一項(xiàng)有關(guān)中國(guó)人群對(duì)HPV疫苗認(rèn)知和態(tài)度的調(diào)查分析，結(jié)果顯示中國(guó)大陸人群對(duì)HPV疫苗的認(rèn)知度普遍較低。研究中僅24.5%被調(diào)查者聽(tīng)說(shuō)過(guò)HPV疫苗，與我國(guó)某些人群中的報(bào)道數(shù)據(jù)相似［7-8］，遠(yuǎn)低于韓國(guó)［9］、印度［10］和我國(guó)澳門地區(qū)［11］的水平（約40%或更高）。另外，本研究?jī)H14.1%受調(diào)查者知道HPV疫苗可預(yù)防宮頸癌等疾病，遠(yuǎn)低于馬來(lái)西亞［12］、日本［13］等亞洲鄰國(guó)的調(diào)查數(shù)據(jù)。中國(guó)大陸人群對(duì)HPV疫苗了解甚少，可能與調(diào)查開展時(shí)HPV疫苗尚未在中國(guó)大陸上市有關(guān)［9］。

盡管如此，受調(diào)查人群大多對(duì)HPV疫苗態(tài)度積極，且研究結(jié)果顯示，更了解HPV疫苗人群更愿意接受HPV疫苗，與現(xiàn)有研究［7，9］結(jié)果一致。美國(guó)一項(xiàng)在社區(qū)大學(xué)的調(diào)查研究［14］也顯示，因?qū)σ呙绮粔蛄私?，部分學(xué)生難以決定是否接種HPV疫苗。此外，本研究組間比較還發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村和城市人群對(duì)HPV疫苗的了解水平無(wú)顯著性差異（校正前后OR值為1左右），但相比城市人群，農(nóng)村人群對(duì)疫苗接種表現(xiàn)出了更多興趣。對(duì)于不接受HPV疫苗人群，疫苗安全性是擔(dān)心的首要因素，部分農(nóng)村人群認(rèn)為自己、配偶或孩子無(wú)患病危險(xiǎn)或考慮疫苗價(jià)格昂貴，而城市不愿接種人群還考慮疫苗的普及性和有效性等。因此，為進(jìn)一步提高HPV疫苗的大眾認(rèn)知及在人群中的應(yīng)用，可由醫(yī)務(wù)人員或借助媒體的方式對(duì)在校學(xué)生和普通公眾、尤其是低學(xué)歷人群和高年齡層人群（如中學(xué)生家長(zhǎng)）進(jìn)行有關(guān)疫苗及其安全性、有效性知識(shí)的宣傳教育。

另外，有關(guān)疫苗價(jià)格，有研究［15］表明，欲使HPV疫苗具有成本效益，每位女性接種疫苗的花費(fèi)應(yīng)低于50美元（約333元），尤其對(duì)于生活在農(nóng)村貧困地區(qū)的女性。本調(diào)查中多數(shù)人（66.3%）能夠接受的HPV疫苗的最高價(jià)格低于300元，農(nóng)村人群中這一比例更是高達(dá)71.6%。然而，目前我國(guó)上市的HPV疫苗單劑定價(jià)均已超過(guò)500元，按世界衛(wèi)生組織推薦接種2或3劑次則至少需1 000～1 500元，遠(yuǎn)超多數(shù)人的支付能力，也不具衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效益。因此，HPV疫苗的高價(jià)將可能成為限制其在我國(guó)推廣應(yīng)用及預(yù)防宮頸癌等疾病的主要障礙。

截至2017年底，全球已有80個(gè)國(guó)家將HPV疫苗納入國(guó)家免疫規(guī)劃（national immunization program，NIP），許多中低收入國(guó)家也正致力于降低HPV疫苗的市場(chǎng)價(jià)格、提高疫苗覆蓋率，從而最大程度降低宮頸癌等疾病的發(fā)病和死亡。眾所周知，HPV疫苗和癌癥篩查是預(yù)防宮頸癌的兩大有效手段，2018年5月在日內(nèi)瓦召開的世界衛(wèi)生大會(huì)上，世界衛(wèi)生組織總干事向各成員國(guó)發(fā)出全球消除宮頸癌總動(dòng)員令，我國(guó)也應(yīng)積極響應(yīng)，在做好有關(guān)疾病篩查工作的同時(shí)，從HPV疫苗知識(shí)的宣傳教育、價(jià)格和政策等方面入手，推廣HPV疫苗在我國(guó)的應(yīng)用，以全面降低HPV感染和相關(guān)疾病負(fù)擔(dān)。

本研究為HPV疫苗上市前的全國(guó)性大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查研究，調(diào)查對(duì)象以女性人群為主。為更加全面地監(jiān)測(cè)、了解疫苗上市后人們對(duì)其認(rèn)知和態(tài)度的情況或變化，應(yīng)開展新一輪的抽樣與調(diào)查。