胡龍， 劉影， 李爽

兇險(xiǎn)性前置胎盤(pernicious placenta previa，PPP)即既往有剖宮產(chǎn)史，本次妊娠胎盤前置，且胎盤覆蓋子宮切口[1]，易同時(shí)伴發(fā)胎盤植入,導(dǎo)致產(chǎn)婦分娩時(shí)大出血，危及產(chǎn)婦生命，因此產(chǎn)前胎盤植入的準(zhǔn)確診斷尤為重要。 MRI組織分辨力較高，能清晰顯示胎盤位置及與子宮肌層的關(guān)系，可為評(píng)估胎盤植入提供有效信息，是目前產(chǎn)前診斷前置胎盤及胎盤植入較為理想的檢查手段，已得到臨床認(rèn)可[2,3]。本文回顧性分析兇險(xiǎn)性前置胎盤及非兇險(xiǎn)性前置胎盤(non-pernicious placenta previa，nPPP)伴胎盤植入的MRI表現(xiàn)，旨在探討MRI對(duì)胎盤植入深度的評(píng)估價(jià)值及子宮肌層疤痕對(duì)MRI診斷胎盤植入的影響。

材料與方法

1.病例資料

搜集2016年1月-2017年7月于本院就診，產(chǎn)檢提示前置胎盤的137例孕晚期孕產(chǎn)婦，回顧性分析其臨床資料和MRI表現(xiàn)特點(diǎn)，并與手術(shù)病理結(jié)果進(jìn)行對(duì)照分析。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①孕晚期產(chǎn)檢提示胎盤前置，需明確有無胎盤植入；②無腹盆腔其他疾病，無MRI檢查禁忌證且患者本人及家屬同意行MRI檢查；③圖像顯示清晰，無明顯胎動(dòng)干擾。

將137例患者分為兩組：既往有剖宮產(chǎn)術(shù)史，且本次妊娠胎盤前置并覆蓋子宮切口部位為兇險(xiǎn)性前置胎盤組(PPP組)；既往無剖宮產(chǎn)術(shù)史或本次妊娠胎盤未覆蓋子宮切口部位為非兇險(xiǎn)性前置胎盤組(nPPP組)。PPP組共納入患者70例，年齡21～42歲，平均年齡(32.0±0.6)歲，其中64例有1次剖宮產(chǎn)術(shù)史，6例有2次以上剖宮產(chǎn)術(shù)史；43例患者出現(xiàn)孕晚期無明顯誘因陰道流血。nPPP組共納入患者67例，年齡23～41歲，平均年齡(31.0±0.9)歲，15例有1次剖宮產(chǎn)術(shù)史，3例有2次以上剖宮產(chǎn)術(shù)史，21例有1次以上人工流產(chǎn)術(shù)史。

2.檢查方法

MRI檢查采用Siemens Avanto 1.5T MR掃描儀，體部相控陣線圈。囑患者平靜呼吸，取仰臥位。掃描序列及參數(shù)：①橫軸面VIBE T1WI，TR 7.5 ms，TE 2.4 ms，層厚2～3 mm；②矢狀面、橫軸面、冠狀面Haste T2WI(單次激發(fā)快速自旋回波序列)，TR 1350 ms，TE 91 ms，翻轉(zhuǎn)角90°，激勵(lì)次數(shù)2次；③橫軸面TSE-FS T2WI(自旋回波序列)，TR 3010 ms，TE 71 ms，翻轉(zhuǎn)角90°，激勵(lì)次數(shù)2次。④橫軸面DWI序列，b值分別取600、800 s/mm2，TR 2800 ms，TE 80 ms，視野350 mm×330 mm，帶寬1710 Hz。掃描范圍自宮底至恥骨聯(lián)合。

3.圖像分析

由兩位以上具有高級(jí)職稱的影像診斷醫(yī)師采用盲法閱片，明確前置胎盤類型、有無胎盤植入及植入類型。MRI影像征象及診斷標(biāo)準(zhǔn)[4-7]：①前置胎盤，胎盤下緣達(dá)到宮頸內(nèi)口為邊緣型前置胎盤，部分覆蓋宮頸內(nèi)口為不完全前置胎盤，完全覆蓋宮頸內(nèi)口為完全前置胎盤[8]；②粘連型胎盤，胎盤與子宮交界面顯示欠清晰，子宮結(jié)合帶顯示不規(guī)則，肌層完整；③植入型胎盤，胎盤附著部位子宮肌層局部中斷，肌層與胎盤組織融合，交界面模糊，見多發(fā)迂曲流空血管影，漿膜層完整；④穿透型胎盤，子宮肌層完全斷裂，胎盤絨毛深入并穿透子宮漿膜層，胎盤母體面成“駝峰樣”不規(guī)則隆起[9]。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 16.0軟件行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。一般臨床資料采用描述性統(tǒng)計(jì)分析，MRI診斷結(jié)果與手術(shù)病理結(jié)果的一致性評(píng)估采用Kappa檢驗(yàn)，百分比(率)數(shù)據(jù)的組間比較采用卡方檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.手術(shù)及病理結(jié)果

經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)共72例患者伴發(fā)胎盤植入(圖1～4)，其中PPP組45例(占64.3%)，nPPP組27例(占40.3%)，PPP組胎盤植入的發(fā)生率高于nPPP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.9，P<0.05)。植入深度：PPP組中粘連型胎盤7例，植入型胎盤33例，穿透型胎盤5例。nPPP組中粘連型胎盤9例，植入型胎盤18例。手術(shù)：5例穿透型胎盤植入患者行子宮全切術(shù)，1例胎盤植入患者術(shù)中出血量大，行子宮全切術(shù)，另5例胎盤植入患者因胎盤剝離困難行子宮次全切術(shù)。

2.MRI診斷效能及與手術(shù)病理結(jié)果的一致性

PPP組MRI診斷胎盤植入的靈敏度、特異度、符合率分別為91.1%、72.0%、84.3%，nPPP組MRI診斷胎盤植入的靈敏度、特異度、符合率分別為88.0%、95.0%、89.6%(表1)。MRI診斷胎盤植入的總體符合率為86.9%，與手術(shù)及病理結(jié)果基本一致(Kappa=0.737，P<0.01)。PPP組和nPPP組MRI對(duì)胎盤植入均具有較高的診斷符合率，PPP組誤診率高于nPPP組，而漏診率低于nPPP組。

3.MRI診斷胎盤植入深度

MRI對(duì)各型胎盤植入的檢出率：PPP組45例胎盤植入患者中，粘連型胎盤的檢出率為28.6%(2/7)，植入型胎盤為90.1%(30/33)，穿透型胎盤為100%(5/5)(表2)。胎盤植入深度評(píng)估誤診4例，其中1例胎盤粘連過度診斷為胎盤植入，1例胎盤植入過度診斷為胎盤穿透，2例胎盤植入誤診為胎盤粘連。nPPP組27例胎盤植入患者中，粘連型胎盤的檢出率為33.3%(3/9)，植入型胎盤的檢出率為83.3%(15/18)(表2)。胎盤植入深度評(píng)估誤診4例，其中1例胎盤粘連過度診斷為胎盤植入，3例胎盤植入誤診為胎盤粘連。兩組中MRI診斷穿透型胎盤的符合率最高，植入型胎盤次之，粘連型胎盤最低。

表1 MRI對(duì)PPP組及nPPP組伴發(fā)胎盤植入的診斷效能 (%)

表2 MRI診斷胎盤植入深度及與手術(shù)病理結(jié)果對(duì)比 (例)

討 論

1.臨床特點(diǎn)

剖宮產(chǎn)為胎盤前置及植入的重要致病因素，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠患者發(fā)生胎盤前置及植入的概率遠(yuǎn)高于無剖宮產(chǎn)史患者，且植入概率隨剖宮產(chǎn)次數(shù)增加而升高[10]。經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)，本組共72例患者伴發(fā)胎盤植入，其中54例有1次剖宮產(chǎn)史，9例有2次以上剖宮產(chǎn)史。

2.胎盤植入的MRI征象

胎盤植入的直接MRI征象包括子宮肌層變薄、中斷，局部隆起，胎盤組織向外突出；間接MRI征象包括子宮肌層與胎盤分界模糊、交界面血管迂曲增粗、胎盤內(nèi)見低信號(hào)帶等[7,11]。本組65例患者胎盤無植入，MRI顯示子宮肌層連續(xù)完整，胎盤信號(hào)均勻，表面光整，與子宮交界面分界清晰(圖1)。MRI檢出5例粘連型胎盤，可見子宮胎盤交界面局部顯示欠清，子宮肌層連續(xù)。PPP組33例及nPPP組18例胎盤植入患者矢狀面及橫軸面T2WI圖像可見胎盤附著部位子宮肌層欠連續(xù)，局部變薄向外隆起，胎盤信號(hào)不均勻，肌層與胎盤分界模糊，并見迂曲增粗血管影(圖2a)，子宮漿膜層完整；DWI序列示胎盤內(nèi)不均勻片狀高信號(hào)(圖2b)。其中23例患者胎盤內(nèi)見不規(guī)則斑片狀短T1、短T2出血信號(hào)(圖2c、2d)。 另5例穿透型胎盤在T2WI矢狀面及冠狀面圖像上表現(xiàn)為子宮下段肌層中斷，胎盤與肌層融合(圖3a、圖4a)，胎盤表面呈"駝峰樣"隆起[12]，向外突出(圖4a、4b)，膀胱后壁局部消失。

圖3 植入型胎盤伴部分穿透， 孕32周+4。a) 矢狀面T2WI示胎盤信號(hào)混雜，子宮前壁與胎盤交界面顯示不清(箭)； b) 冠狀面T2WI示交界面迂曲增粗血管影(箭)； c) 術(shù)后病理示胎盤絨毛穿透肌層達(dá)漿膜伴變性、出血(×100，HE)。圖4 穿透型胎盤，孕31周。a) 矢狀面T2WI示子宮前壁肌層斷裂，肌層及胎盤局部向外突出(白箭)，膀胱后壁局部中斷(黑箭)； b) 橫軸面T2WI示子宮肌層及胎盤局部向外突出(箭)。

3.MRI診斷胎盤植入的假陽性分析

本組共9例無植入胎盤誤診為胎盤植入或粘連，其中PPP組7例誤診為植入型胎盤，誤診率達(dá)28%，nPPP組誤診胎盤植入及胎盤粘連各1例?；仡櫺苑治?例誤診患者的MRI表現(xiàn)，其中2例患者可于子宮與胎盤交界面發(fā)現(xiàn)流空血管影，但無迂曲增寬。PPP組7例患者T2WI序列可見胎盤附著處子宮前壁肌層變薄，表面不光整，肌層及胎盤交界面模糊，與發(fā)生胎盤植入時(shí)表現(xiàn)類似，推測(cè)可能由于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮肌層發(fā)生疤痕愈合，局部萎縮、纖維化所致，據(jù)此征象診斷胎盤植入的符合率較低。DWI序列圖像上胎盤與子宮肌層信號(hào)差異大，易區(qū)分邊界[13]，發(fā)生胎盤植入時(shí)可見胎盤表面毛刺樣高信號(hào)深入肌層稍低信號(hào)內(nèi)，上述患者DWI圖像中未見此表現(xiàn)。故對(duì)于子宮疤痕處胎盤植入的判斷應(yīng)注意綜合多種間接征象，觀察子宮與胎盤分界面情況。

Teo等[14]認(rèn)為胎盤內(nèi)不規(guī)則條狀低信號(hào)帶可作為胎盤植入的特征性表現(xiàn)。本組9例誤診患者中6例胎盤信號(hào)不均勻，內(nèi)見條狀低信號(hào)影，其中3例胎盤子宮交界面可見斑片狀低信號(hào)影。陳永露等[9,15]認(rèn)為胎盤內(nèi)低信號(hào)可能為深入肌層的胎盤絨毛組織發(fā)生缺血壞死及出血后纖維化所致。但本組病例均為孕晚期患者，此時(shí)正常胎盤間隔老化、纖維化，亦可表現(xiàn)為低信號(hào)影，兩者難以區(qū)分，造成誤診[16,17]。有學(xué)者提出正常胎盤間隔纖維化低信號(hào)相較于壞死絨毛組織更為細(xì)小，且走形較規(guī)則[18]。其次，對(duì)胎盤植入MRI各征象的評(píng)估，主觀性強(qiáng)，缺乏量化指標(biāo)，且已有研究表明兇險(xiǎn)性前置胎盤易伴發(fā)胎盤植入，故當(dāng)存在疑似胎盤植入征象時(shí)，主觀判斷易傾向于陽性診斷而造成過度診斷。林劍軍等[19]提出植入部位胎盤內(nèi)低信號(hào)距子宮肌層長(zhǎng)度與胎盤厚度比值越大，胎盤剝離術(shù)中出血量越多，可指導(dǎo)手術(shù)方案的選擇，但未用于產(chǎn)前診斷。產(chǎn)前評(píng)估胎盤植入的量化指標(biāo)有待進(jìn)一步探討。

4.MRI對(duì)胎盤植入深度的診斷及誤診分析

依據(jù)胎盤絨毛植入子宮肌層深度，將胎盤植入分為粘連型、植入型和穿透型三種類型。本研究中MRI對(duì)穿透型胎盤的檢出率最高，植入型胎盤次之，粘連型胎盤最低。PPP組5例穿透型胎盤均準(zhǔn)確診斷。本組1例植入型胎盤過度診斷為穿透型胎盤，此例患者術(shù)中可見子宮下段前壁與膀胱后壁緊密相連，肌層斷裂，胎盤植入全肌層，僅存漿膜層，產(chǎn)前鑒別診斷存在一定困難。本研究中PPP組33例植入型胎盤，MRI檢出其中30例(90.9%)；nPPP組18例植入型胎盤，MRI檢出其中15例(83.3%)。

兩組中MRI對(duì)粘連型胎盤的檢出率均較低，產(chǎn)前MRI檢出胎盤粘連5例，MRI圖像可見粘連處胎盤母體面不光整，子宮肌層顯示完整、連續(xù)。本組漏診9例胎盤粘連，其中PPP組4例，nPPP組5例，可能與以下原因有關(guān): 胎盤粘連范圍小，病變部位顯示層面少；將子宮結(jié)合帶的信號(hào)改變作為診斷要點(diǎn)[20]，但孕晚期子宮肌層菲薄，結(jié)合帶與肌層難以區(qū)分，結(jié)合帶信號(hào)改變難以觀察。另外胎盤粘連僅表現(xiàn)為胎盤蛻膜組織缺陷，表面欠光整，而絨毛組織未深入肌層，缺乏特征性表現(xiàn)[21]。MRI對(duì)孕晚期粘連型胎盤與正常胎盤、淺植入型胎盤的鑒別診斷尚存在一定困難。

MRI分辨力較高[22]，MRI檢查對(duì)產(chǎn)前胎盤植入的診斷及植入深度的評(píng)估具有較高價(jià)值，可為臨床治療方案的選擇提供參考信息。剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕表面不光整，MRI顯示其與胎盤交界面模糊等征象，據(jù)此征象診斷胎盤植入的假陽性率較高，此時(shí)需結(jié)合其他征象進(jìn)行綜合分析。同時(shí)MRI對(duì)胎盤粘連的檢出率較低，對(duì)鑒別孕晚期胎盤粘連與正常胎盤存在一定局限性，其鑒別診斷要點(diǎn)有待進(jìn)一步探討。