丁佑

美國某醫(yī)院急診科收治了一名49歲的女性患者，這位名叫瑪莎的患者腹痛難忍、呼吸困難、意識模糊?，斏膬鹤痈嬖V接診護(hù)士，她在過去一個小時內(nèi)嘔吐了4次。

5天前，瑪莎似乎得了流感，先是喉嚨痛，很快就開始發(fā)燒。她想快點好起來，所以去藥店買了三種非處方退燒藥一起服用?，斏苍氲竭^太多退燒藥可能會起副作用，所以她很謹(jǐn)慎地按推薦量服用每種藥。這些藥很快見效了，于是她也就沒多在意。

除了這幾天吃的退燒藥，瑪莎還在長期服用兩種藥物。她患有2型糖尿病，病情在過去的幾年不斷惡化，不過尚能通過服用二甲雙胍來控制。她還患有糖尿病常見并發(fā)癥——高血壓和腎病，因此還需要服用依那普利，以降低血壓和保護(hù)腎臟。

依那普利是美洲矛頭蝮毒素的衍生物，通過調(diào)節(jié)人體內(nèi)血管經(jīng)張素含量使血管擴(kuò)張。

服用退燒藥4天后，瑪莎去餐館吃飯，之后開始感到腹痛。在排了幾次水樣便后，她懷疑自己食物中毒了。于是她吃了止瀉藥，然后在接下來的一整天里都不吃不喝，也完全不覺得饑渴。在此期間，她也沒有上過廁所。

第二天早上，瑪莎醒來時一身冷汗，頭暈?zāi)垦?，意識模糊。她試著在家工作，但完全無法集中注意力。她不停地出汗，并感到腹痛難忍，心臟在怦怦亂跳。下午，瑪莎的兒子安德森放學(xué)回家，發(fā)現(xiàn)媽媽躺在地上，雙手緊摁著腹部，身體蜷成一團(tuán)。他立刻撥打了急救電話。

致命酸中毒

急診室的醫(yī)生對瑪莎進(jìn)行了初步檢查。驗血結(jié)果顯示，瑪莎血液酸度（氫離子濃度）異常高。健康人的血液為弱堿性，pH值為7.35～7.45。通過人體內(nèi)多種調(diào)節(jié)機(jī)制，血液酸堿度嚴(yán)格保持在這一狹窄的范圍，以維持細(xì)胞的正常機(jī)能。一旦血液酸堿度異常，人體代謝就會受到嚴(yán)重影響。當(dāng)人體內(nèi)酸性化合物水平增高或堿性化合物水平降低時，體內(nèi)的酸度就會升高，造成酸中毒。如果血液酸度比正常酸度高5倍，就可能造成生命危險。而瑪莎的血液酸度是正常值的8倍。

人體中的酸性物質(zhì)主要通過肺和腎排出。我們通過呼吸排出二氧化碳，以減少血液中的碳酸。。腎臟能夠過濾和濃縮血液中的酸性物質(zhì)，產(chǎn)生酸度比血液高3～300倍的尿液?，斏耙惶斐粤酥篂a藥后再也沒上過廁所，這就意味著沒有酸性物質(zhì)隨尿液排出體外。因此，她的身體就會試圖通過肺部排出酸，這也就解釋了她入院時呼吸深而急促的原因。

她一整天不吃不喝，那她體內(nèi)這么多酸又是從哪里來的呢？進(jìn)一步血樣分析發(fā)現(xiàn)，瑪莎有乳酸性酸中毒（又稱乳酸血癥）。乳酸是人體中一種常見的代謝副產(chǎn)物。在缺氧的情況下，細(xì)胞中的糖通過“糖酵解”過程產(chǎn)生能量，同時生成乳酸。人們普遍認(rèn)為，劇烈運動時肌肉缺氧產(chǎn)生的乳酸是導(dǎo)致肌肉酸痛的原因。而瑪莎沒有進(jìn)行過劇烈運動，一定有其他原因?qū)е铝怂褐腥樗崴絼≡?。乳酸性酸中毒往往和代謝紊亂有關(guān)，醫(yī)生馬上想到了瑪莎的糖尿病，這正是一種與糖代謝有關(guān)的疾病。

瑪莎是一名2型糖尿病患者，長期服用二甲雙胍。2型糖尿病的主要特征是胰島素抵抗，這會促進(jìn)肝臟產(chǎn)生和釋放葡萄糖，提高血糖水平。二甲雙胍的主要作用是抑制肝臟中的糖異生（將非糖物質(zhì)轉(zhuǎn)化為葡萄糖）過程，以減緩血糖升高。人體代謝產(chǎn)生的乳酸一部分會被送到肝中，通過糖異生作用轉(zhuǎn)化為葡萄糖（但在瑪莎體內(nèi)，這一過程被藥物抑制）;另一方面，二甲雙胍還會促使小腸細(xì)胞將葡萄糖轉(zhuǎn)化為乳酸。這兩方面的作用都會使瑪莎體內(nèi)乳酸增多，但這還不足以引發(fā)酸中毒。

人體血液pH值

健康人的血液pH值為7.35～7.45，一旦血液酸堿度異常，人體代謝就會受到嚴(yán)重影響，可能造成生命危險。

干涸的腎臟

如果瑪莎的腎臟正常運作，她體內(nèi)多余的乳酸會隨尿液排出，出汗也能排出少量乳酸。然而，瑪莎超過一天沒排尿了?，斏m然患有。腎病，但她長期服用依那普利，病情一直控制得不錯。那么，她的腎臟為什么突然無法正常產(chǎn)生尿液了呢？

人的腎臟中有數(shù)百萬個腎單位，每一個腎單位都是一個微型過濾裝置，血液從“入球微動脈”流入，過濾掉代謝廢物（如尿素、乳酸）和一些人體無法代謝的物質(zhì)（如二甲雙胍）后，再從“出球微動脈”流出。濾出的液體經(jīng)過腎臟進(jìn)一步加工，就成了尿液。糖尿病患者由于血糖過高，血液中過多的糖可能與蛋白質(zhì)形成復(fù)合物并在腎臟中累積?，斏玫囊滥瞧绽ㄟ^調(diào)節(jié)體內(nèi)激素，使出球微動脈舒張，讓過濾裝置的“出口”更加通暢，避免這些蛋白質(zhì)復(fù)合物損傷血管。

瑪莎在過去24小時都沒有排尿，這意味著在此期間腎單位沒有產(chǎn)生足夠的濾液，也就是說，幾乎沒有血液流經(jīng)她的腎臟。依那普利保證了血流“出口”通暢，那么問題一定發(fā)生在“入口”。

瑪莎服用的3種退燒藥阿司匹林、布洛芬和萘普生都屬于非甾體類抗炎藥，它們能緩解疼痛、退熱，但同時也會收縮腎中的入球微動脈。在依那普利和退燒藥的共同作用下，腎單位“入口”流量減少，“出口”流量增加，腎中的血液很快流光，因此也無法過濾血液產(chǎn)生尿液。

由于無法排尿，瑪莎體內(nèi)的乳酸難以排出。另一方面，無法被人體分解的二甲雙胍也在她體內(nèi)滯留，導(dǎo)致更多乳酸產(chǎn)生。兩方面的共同作用，造成瑪莎體內(nèi)乳酸大量累積，進(jìn)而讓她的血液酸度比正常值高8倍。如果不立即治療，她體內(nèi)的酶會在過酸的環(huán)境中變性、失活。

混合服藥的危險

誰會想到幾粒退燒藥竟能造成如此可怕的后果呢？但這一切本可以避免。如果瑪莎在發(fā)燒后主動就醫(yī)，或在購買退燒藥前詳細(xì)咨詢過藥劑師，她就會知道阿司匹林等非甾體類抗炎藥不能與依那普利同時服用。退燒藥和依那普利的相互作用導(dǎo)致她無法正常排尿，二甲雙胍的作用又使她體內(nèi)大量產(chǎn)生乳酸，最終導(dǎo)致危及生命的酸中毒。

很多人都不會為普通感冒之類的小病去醫(yī)院，而習(xí)慣從藥店購買非處方藥自行服用，有時還會同時服用多種藥物。像瑪莎這樣患有慢性病的人，通常會長期用至少一種處方藥或非處方藥，再加上感冒藥，服藥種類就更多了。然而，混合服藥可能因藥物的相互作用而導(dǎo)致危險。

藥物相互作用有多種產(chǎn)生機(jī)制。同時服用多種藥物可能影響消化道對某一種或幾種藥物的吸收，也可能影響藥物在體內(nèi)的分解（一般是通過肝）或排泄（通過腎），或者改變?nèi)梭w對其中某種藥物的敏感性。藥物相互作用可能使藥物失效或增強(qiáng)藥物某一方面的效果，也可能引起意想不到的副作用，有時甚至危及生命。

一些藥物以容易引發(fā)嚴(yán)重的相互反應(yīng)著稱。例如，強(qiáng)效抗凝劑“華法林”（香豆素）可與多種不同的藥物發(fā)生反應(yīng)，當(dāng)它與同樣具有抗凝血作用的阿司匹林共同服用時，可能造成嚴(yán)重內(nèi)出血。大多數(shù)藥物相互作用沒那么嚴(yán)重，但也很可能會降低藥效。藥物相互作用不僅包括不同藥物之間的相互作用，也包括藥物一營養(yǎng)（食物、飲料和膳食補(bǔ)充劑等）相互作用和藥物一疾病相互作用。

糖尿病患者常?；加行难?、腸胃、腎臟或神經(jīng)系統(tǒng)方面的多種并發(fā)癥，這意味著他們往往需要服用降糖藥以外的藥物（如降壓藥）來治療并發(fā)癥，而且其代謝藥物的能力也較低，因此很容易受藥物相互作用影響。

例如，糖尿病常用的磺酰脲類藥物會與酒精發(fā)生藥物一營養(yǎng)相互作用，造成嘔吐。由于這類藥物由肝臟分解，因此也會與肝功能不全發(fā)生藥物一疾病相互作用，造成藥物在體內(nèi)累積，引發(fā)低血糖。二甲雙胍則與腎病發(fā)生相互作用。二甲雙胍增加了體內(nèi)乳酸產(chǎn)生，而腎功能障礙限制了患者通過排尿排出的乳酸量，兩者相互作用可能造成血液中乳酸累積，引發(fā)乳酸性酸中毒。

瑪莎患有腎病，服用二甲雙胍有酸中毒的風(fēng)險。但她同時服用的依那普利可以減輕腎負(fù)擔(dān)，促進(jìn)乳酸排泄。然而，具有縮血管作用的退燒藥打破了乳酸產(chǎn)生一排出的平衡，最終造成了災(zāi)難性的后果。

我們感冒發(fā)燒時通常會自行購買菲處方藥，但混合服藥可能因藥物的相互作用而導(dǎo)致危險。

在確定了瑪莎酸中毒的原因之后，醫(yī)生很快制定出一套治療方案，其基本原理是逆轉(zhuǎn)造成酸中毒的過程：瑪莎血液中酸過多，就用堿（如碳酸氫鈉）中和它;腎臟血流不足，就通過大量輸液使她體內(nèi)血量增加，暫時提高血壓，增加腎臟的血流量，重啟腎臟的過濾功能。然后她開始接受透析，通過類似正常腎臟過濾血液的過程去除體內(nèi)累積多時的代謝廢物和藥物。

入院治療48小時后，瑪莎的代謝開始恢復(fù)正常，血液pH逐漸回升至正常水平，隨后她漸漸恢復(fù)意識，開始大量排尿。蘇醒過來瑪莎終于可以再次擁抱兒子了。 （責(zé)任編輯 何若雪）

藥物一食物相互作用

一些食物、飲料或膳食補(bǔ)充劑中的營養(yǎng)成分也會與某些藥物發(fā)生相互作用。

酒精 酒精是最容易與藥物發(fā)生相互作用的成分之一。酒精對中樞神經(jīng)有抑制作用，如果和鎮(zhèn)靜劑或阿片類止痛藥同服，會造成神經(jīng)被過分抑制，導(dǎo)致嗜睡甚至昏迷，嚴(yán)重時可能引發(fā)致命的呼吸抑制。

你或許聽說過：“吃頭孢不能喝酒。”這是因為酒精會與頭孢菌素（如頭孢替坦、頭孢曲松）、甲硝唑等抗生素發(fā)生“雙硫侖樣反應(yīng)”，引起面部潮紅、頭痛惡心、胸悶氣短等一系列癥狀。雙硫侖樣反應(yīng)的嚴(yán)重程度與飲酒量和個體敏感度有關(guān)。因為頭孢菌素需要幾天時間才能被完全代謝，所以在服用此類藥物的整個療程中，以及療程結(jié)束后至少72小時內(nèi)都不宜飲酒。

酒精還能夠通過其他途徑和多種藥物發(fā)生相互作用。2015年，美國國家衛(wèi)生研究所進(jìn)行了一項大規(guī)模研究，發(fā)現(xiàn)在其藥物數(shù)據(jù)庫記錄的1300多種藥物中，有45%的藥物都可能與酒精發(fā)生不同程度的相互作用，其中包括多種常用的感冒藥、鎮(zhèn)痛藥、抗生素、心血管藥物等。因此，無論是生什么病吃什么藥，都是不喝酒為好。

葡萄柚 2002年，英國科學(xué)家在研究一種高血壓藥和酒精之間的相互作用時無意間發(fā)現(xiàn)，用葡萄柚（西柚）汁送服這種藥物容易引起低血壓。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，葡萄柚中含有一種名為“呋喃香豆素”的物質(zhì)，它能抑制肝臟和腸道細(xì)胞中一種重要的酶。這種酶在多種藥物代謝中起到重要作用。一旦它被抑制，藥物不能正常代謝、滅活，就會在體內(nèi)過度累積，產(chǎn)生等同于服藥過量的副作用。因此，正常劑量的高血壓藥和西柚汁同服會造成血壓過低。有研究發(fā)現(xiàn)，用西柚汁服藥相當(dāng)于用白水送服4～5倍劑量的藥物。

此后越來越多的研究發(fā)現(xiàn)，西柚能與很多藥物發(fā)生相互作用，包括用于降低膽固醇的他汀類藥物，治療高血壓的硝苯地平，治療心律不齊的胺碘酮，一些抗焦慮藥物（丁螺環(huán)酮）和某些抗過敏藥（非索非那定）。

呋喃香豆素在多種柑橘類水果中存在，主要集中在果皮中，但一些柑橘果肉中的呋喃香豆素含量也較高。西柚、柚子、檸檬、酸橙（青檸）和佛手柑等都含有較多呋喃香豆素，甜橙和蜜橘則一般不合這種物質(zhì)。市面上的很多柑橘（包括各種橙、柑、橘）都是“血統(tǒng)復(fù)雜”的雜交品種，呋喃香豆素含量高低各異。

葡萄柚能與很多藥物發(fā)生相互作用。

綠葉蔬菜菠菜和甘藍(lán)等綠葉蔬菜含有豐富的維生素K。維生素K有促進(jìn)凝血的作用，因此會降低抗凝劑（如華法林、阿司匹林）的藥效。但這不意味著服用抗凝劑的患者需要杜絕食用綠葉蔬菜，而是需要限制這些食物攝入，且保持每日維生素K攝入總量恒定。

奶酪 奶酪、動物肝臟、蠶豆和一些發(fā)酵食品中含有豐富的酪胺（一種氨基酸衍生物）。某些藥物會干擾酪胺代謝，導(dǎo)致酪胺在體內(nèi)累積，造成血壓驟升。這些藥物包括某些抗抑郁藥（如苯乙肼、苯環(huán)丙胺）和抗菌藥物（如利福平）。

甘草 中的甘草酸能降低血液中鉀含量，減少體內(nèi)鈉和水的排出，有升高血壓的作用。血鉀水平降低會增強(qiáng)地高辛（一種用于治療心力衰竭的藥物）的活性，造成心律異常。甘草酸還能與利尿劑和降壓藥發(fā)生相互作用，減弱其藥效。

其他 人參和銀杏葉含有抗凝血成分，與抗凝劑同服會增加內(nèi)出血風(fēng)險。高鈣食物（包括乳制品和鈣補(bǔ)充劑）會減少人體對四環(huán)素的吸收。任何食物和飲料都可能減弱雙磷酸鹽（用于治療骨質(zhì)疏松）的藥效，此類藥物需要在早晨完全空腹的狀態(tài)下用白水送服。

大量食用甘草制品（如甘草糖）可能引發(fā)甘草酸管藥物或降壓藥的相互作用。

老年人應(yīng)小心藥物相互作用

老年人?；加懈哐獕骸⑻悄虿『完P(guān)節(jié)炎等慢性疾病，所以也會比年輕人服用更多的藥物?；加羞@些慢性病的老年人大多都要長期連續(xù)服藥，其間還可能短期服用感冒藥、止痛藥等。不少老年人還會使用多種膳食補(bǔ)充劑（保健品）和中草藥制品等，這就進(jìn)一步增加了藥物相互作用的風(fēng)險。2008年美國一項研究發(fā)現(xiàn)，約一半受訪老人同時服用4種以上藥物和膳食補(bǔ)充劑。在所有受訪者中，每25人就有1人面臨潛在嚴(yán)重藥物相互作用的風(fēng)險。

此外，隨著年齡增長，老年人的肝、腎、胃腸道功能減弱，影響藥物的吸收、代謝和排泄，這可能使藥物相互作用的不良后果更加嚴(yán)重。而老年人高發(fā)的高血壓、青光眼和糖尿病等會與多種藥物發(fā)生藥物—疾病相互作用。

然而，很多老年人對藥物相互作用并沒有足夠的認(rèn)識。2017年，美國一家醫(yī)療中心對1700余名50～80歲的中老年人進(jìn)行了訪問調(diào)查。結(jié)果顯示，只有三分之一的人向?qū)I(yè)人士咨詢過有關(guān)藥物相互作用的問題。約60%的受訪者曾在不止一位醫(yī)生處就醫(yī)，而只有36%的受訪者表示，他們的醫(yī)生或藥劑師知道他們正在服用的所有藥物。在不了解患者完整服藥（包括保健品等）清單的情況下，多位醫(yī)生開出的不同處方中可能包含能發(fā)生不良相互作用的藥物。

了解藥物相互作用可能需要大量專業(yè)知識，但老年人可以采取一些措施來減少藥物相互作用發(fā)生的可能。

●將自己所患所有疾病和正在服用的全部藥物列成清單，在就醫(yī)時隨身攜帶，確保每一位為自己診治的醫(yī)生都了解其中的內(nèi)容。

●服用新藥（包括非處方藥和膳食補(bǔ)充劑，如草藥）前咨詢醫(yī)生和藥師。

●告知醫(yī)生自己吸煙、飲酒和攝入咖啡因（喝茶、喝咖啡）的習(xí)慣。

●仔細(xì)閱讀藥品說明書，了解藥物的用法用量、副作用和用藥禁忌。

●遵醫(yī)囑服藥。