朱浩宇 錢美加

（長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院兒童診療中心，吉林 長春 130021）

臨床見習(xí)是醫(yī)學(xué)生從理論到實踐，向臨床醫(yī)生轉(zhuǎn)變的重要階段［1］，是將醫(yī)學(xué)理論與臨床實踐相結(jié)合的首次嘗試。目的旨在引導(dǎo)學(xué)生了解臨床工作的基本情況及加強學(xué)生對疾病的感性認識［2］，掌握常見病種的診治方法。因此，做好見習(xí)帶教對醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)有重要意義。兒科臨床見習(xí)與成人科室不同，一方面兒科疾病發(fā)病特點具有一定季節(jié)性，不能適時符合臨床教學(xué)計劃安排。另一方面，患者為兒童，依從性較差，家長亦不愿意配合教學(xué)，從而使得兒科的見習(xí)質(zhì)量受到一定影響。在兒科臨床見習(xí)中，我們對傳統(tǒng)的模式進行了方法的改革，取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 充分做好臨床見習(xí)的準(zhǔn)備

1.1 學(xué)生扎實掌握理論知識 多數(shù)醫(yī)學(xué)生進行臨床見習(xí)時，往往未做好充足的理論知識儲備。對疾病的認知停留在課堂授課內(nèi)容的簡單理解和機械的記憶與背誦，導(dǎo)致臨床見習(xí)變?yōu)楸粍拥慕邮?。比如教科書有明確答案的問題比較自信，而拓展的問題則會有些不知所措。由于教科書往往描述疾病的典型表現(xiàn)，比如支氣管肺炎，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、氣促、鼻煽等，肺部聽診可聞及固定干濕啰音。但患者的臨床表現(xiàn)卻是千變?nèi)f化的，有時會遇到有些患者為咳嗽、無發(fā)熱，肺部聽診無明顯濕啰音等等，因此，學(xué)生在臨床見習(xí)前充分復(fù)習(xí)好相關(guān)的理論知識。這樣才能做到有的放矢，切實提高自己見習(xí)的收獲。

1.2 教師制定見習(xí)授課計劃 首先，帶教老師在見習(xí)前應(yīng)該按照教學(xué)大綱要求，熟知教材中所要求的見習(xí)內(nèi)容，達到見習(xí)要達到的目的；其次，制定相應(yīng)的授課計劃，再準(zhǔn)備所需的教學(xué)資料。結(jié)合兒科疾病特點在選擇臨床病例方面有一些細節(jié)需要注意，優(yōu)先選擇年齡較大的患兒，如過敏性紫癜皮疹型患兒，發(fā)病以學(xué)齡期多見，因不合并腹痛、嘔吐等癥狀。病情較為穩(wěn)定，可以比較好的配合學(xué)生的問診和查體；優(yōu)先選擇典型病例，如腎病綜合征初發(fā)患者，因其浮腫、尿少等臨床表現(xiàn)典型，從而可以達到較好的見習(xí)效果。所以，在選擇病例時要綜合考慮各方面因素，充分準(zhǔn)備好患者的臨床資料，并在見習(xí)前向患者及家屬交代相關(guān)事宜，取得患者與家屬的理解和配合。另外，疾病診斷不但需要典型的臨床表現(xiàn)，同時需要實驗室檢查的相關(guān)依據(jù)，因此準(zhǔn)備相應(yīng)地幻燈片和教學(xué)光盤，多層次、多角度地進行闡述不無裨益。這也對帶教老師提出較高的要求，應(yīng)具備扎實的專業(yè)基礎(chǔ)、清晰的教學(xué)思維、豐富的診療經(jīng)驗等等。

2 采用多種模式臨床見習(xí)

2.1 典型病例見習(xí) 以典型病例為基礎(chǔ)的方式［3］，結(jié)合以問題為基礎(chǔ)、學(xué)生為主體、老師為引導(dǎo)的模式［4］。如因發(fā)熱入院的患兒，可隨機選一名見習(xí)學(xué)生問診，內(nèi)容包括患者發(fā)熱的特點、伴隨癥狀、既往診治過程等等，在問診過程中老師僅在談話方式和內(nèi)容上做適當(dāng)引導(dǎo)，同法可選一名學(xué)生進行查體，匯報查體的陰性及陽性結(jié)果。在最后點評時，先由其他同學(xué)對問診、查體的過程，指出其不足之處或需改進的地方，然后再結(jié)合患兒理化檢查結(jié)果，由老師引導(dǎo)學(xué)生分析病例，是否需要進一步檢查等等，從而提出疾病的診斷與治療計劃，充分調(diào)動學(xué)生的主觀能動性。在此過程中所遇到的問題，由同學(xué)之間討論回答后再由老師講解。

2.2 科室病例討論 兒科?？菩詮?、病情變化較快，經(jīng)典教科書式的患者并不多見，由于醫(yī)學(xué)生臨床經(jīng)驗的匱乏，初次接觸非典型病例難免會手足無措。并且兒科理論課是按人體各系統(tǒng)劃分章節(jié)講授，這樣學(xué)習(xí)的好處在于具有很強的系統(tǒng)性，幫助學(xué)生深刻理解和記憶某一類疾病的特點，但在臨床診療中往往更需要橫向聯(lián)系和比較，融會貫通各知識點去處理問題，整合基礎(chǔ)和臨床的學(xué)科知識，由點到線，由線到面［5-6］。所以學(xué)生們可以通過參與科室病例討論，培養(yǎng)臨床思維模式［7］。比如尿血患者的診斷與治療，包括傾向性的疾病診斷如急性腎小球腎炎，與其他性質(zhì)的尿血鑒別點，是否需要進一步檢查，如首選抗感染治療，具體選用哪種抗生素及對癥治療措施，結(jié)合患者具體情況的個體化治療方案的制定。在病例討論中亦可選派學(xué)生進行病例匯報，并大膽闡述自己觀點，匯報完畢由帶教老師及科主任點評，然后比較上級醫(yī)師的發(fā)言與自己的異同點，進而逐漸提高自己臨床診治水平。

2.3 臨床操作訓(xùn)練 臨床技能是臨床醫(yī)師醫(yī)療水平的直接體現(xiàn)，也是醫(yī)療質(zhì)量的基本保證［8］，所以進行基本操作訓(xùn)練是兒科見習(xí)的重要一環(huán)。學(xué)生見習(xí)期間希望有進行基本操作和參與的機會，然而鑒于當(dāng)前的醫(yī)療環(huán)境，見習(xí)的人數(shù)較多，無菌要求嚴(yán)格和無菌操作制度的限制等諸多因素影響，難以滿足所有見習(xí)學(xué)生的要求，可在見習(xí)中由帶教老師首先進行操作示范，講解其基本方法和注意事項，學(xué)生于見習(xí)結(jié)束后在模擬人體上加強操作訓(xùn)練，并可開展基本操作訓(xùn)練的比賽，讓學(xué)生在競爭中不斷提高自己的動手能力。

2.4 多媒體教學(xué) 在中醫(yī)兒科見習(xí)有時會遇到一些實際的困難，由于兒科患者年齡較小，難以配合，學(xué)生見習(xí)人數(shù)較多，有時會引起患兒的恐懼和影響患者的日常診療；另外，隨著患者出入院變化，病房病種就會出現(xiàn)變化，導(dǎo)致同學(xué)們在見習(xí)期間不一定會遇到適當(dāng)?shù)幕颊撸蚨娏?xí)效果可能會打折扣。多媒體教學(xué)的運用則極大地彌補了由此帶來的影響?？捎煽剖抑鞴芙虒W(xué)的老師收集具有兒科疾病特點的患者資料并建立成庫，包括采集的病案資料和影像學(xué)資料，對一些典型的患者體征或操作可以錄像或拍照，但要注意保護患者隱私，見習(xí)前帶教老師可將這些臨床資料做成幻燈片，在授課過程中予以詳細闡述，不僅避免單純授課的枯燥，而且也有助于同學(xué)們消化和吸收。例如講解支氣管肺炎時在床旁查看患者后，再通過音頻演示患者干濕性羅音變化，也可利用多媒體比較支氣管炎和肺炎的胸片變化，使學(xué)生們能更好的理解和記憶。

2.5 醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育 臨床見習(xí)是為了最終走向臨床工作，見習(xí)階段是醫(yī)學(xué)生首次接觸臨床工作，并在此過程中逐漸培養(yǎng)敬畏生命與醫(yī)學(xué)哲學(xué)的觀念［9］。見習(xí)是培養(yǎng)學(xué)生轉(zhuǎn)化為醫(yī)生角色的過程，通過見習(xí)增強學(xué)生對患者的同情心和救死扶傷的責(zé)任感，培養(yǎng)良好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和職業(yè)素養(yǎng)。在見習(xí)過程中，讓醫(yī)學(xué)生學(xué)會尊重和理解病人，并在教學(xué)過程中應(yīng)用語言技巧、動作等與患兒家屬進行溝通，取得家屬的信任配合教學(xué)。另外，為配合示教，我們通過借助兒童玩具，以取得患兒的配合，獲得較好效果。

3 意見征詢

帶教老師在臨床見習(xí)結(jié)束后進行總結(jié)，布置相關(guān)的課后學(xué)習(xí)內(nèi)容作為本次見習(xí)的延伸和拓展，以及下次見習(xí)內(nèi)容，并向同學(xué)們征求意見和建議，充分了解本次見習(xí)的效果［9］，以便對今后的授課計劃做出合理的調(diào)整和改進。通過對學(xué)生見習(xí)滿意度的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，多數(shù)學(xué)生對兒科見習(xí)的必要性及對本次見習(xí)的滿意度和收獲，都給予了積極的肯定。

兒科臨床見習(xí)是理論教學(xué)與臨床實踐的過渡階段，是學(xué)生獲得臨床感性認識的重要環(huán)節(jié)，也是學(xué)生對兒科專業(yè)興趣的啟蒙時期，因此對現(xiàn)在中醫(yī)兒科見習(xí)教學(xué)模式的優(yōu)化研究具有重要意義。但目前復(fù)雜的醫(yī)患關(guān)系常常使臨床見習(xí)面臨諸多困境，甚至干擾教學(xué)正常進行。而且傳統(tǒng)的課堂授課、臨床見習(xí)等教學(xué)方式已不能滿足現(xiàn)代醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)需要，改革傳統(tǒng)兒科見習(xí)教學(xué)模式勢在必行。這對帶教老師提出了更高的要求，應(yīng)注重在臨床見習(xí)過程中充分引導(dǎo)學(xué)生積極、主動地發(fā)現(xiàn)問題，帶著問題參與見習(xí)，并通過學(xué)習(xí)盡可能自己解決問題，從而讓學(xué)生在見習(xí)過程中獲得成就感，增加學(xué)習(xí)的興趣，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維，達到提高見習(xí)效果的目的，為今后盡快融入臨床工作打下扎實的基礎(chǔ)。