賈麗娜

（復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院中醫(yī)科，上海 201100）

李樣云教授是上海中醫(yī)藥大學(xué)婦科教授、博士生導(dǎo)師，第五批和第六批全國老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，從事婦科教學(xué)、臨床和科研實踐工作50余年，擅用膏方調(diào)治婦科疾病，療效頗佳。筆者有幸隨李祥云教授侍診，現(xiàn)將李祥祥云教授用膏方治療圍絕經(jīng)期子宮肌瘤經(jīng)驗汲取一二，與學(xué)者共享。

子宮肌瘤（uterine leiomyoma）是婦女生殖器最常見的良性腫瘤，多發(fā)年齡為30～50歲，且在該年齡段內(nèi)隨年齡增長發(fā)病率增加，其中40～50歲婦女發(fā)病率為51.2%～60%，50歲時其發(fā)病率可高達70%～80%［1］。臨床上對于子宮肌瘤的處理已有多種方法，鑒于子宮肌瘤為性激素依賴性腫瘤，不同的年齡段婦女其治療方法的選擇也存在差異。圍絕經(jīng)期（peri-menopausal period）婦女是子宮肌瘤的高發(fā)人群，處于這個階段的婦女性激素水平呈現(xiàn)下降的趨勢，因此對于圍絕經(jīng)期婦女子宮肌瘤的治療常陷入“坐以待斃”即消極觀望，期待療法等待絕經(jīng)和“斬草除根”即子宮切除兩個極端。目前激素替代療法對子宮肌瘤的發(fā)病率影響，國內(nèi)外報道結(jié)論不一致。在保護生育能力與控制子宮肌瘤兩者相互矛盾的時候，中醫(yī)辨證標(biāo)本兼顧對該疾病的治療可以體現(xiàn)出中西醫(yī)優(yōu)勢互補的特色。

1 病因病機

早期經(jīng)典《黃帝內(nèi)經(jīng)》就已有類似子宮肌瘤的記載，《靈樞·水脹》：“石瘕生于胞中，寒氣客于子門，子門閉塞，氣不得通，惡血當(dāng)瀉不瀉，杯以留止，日以益大，狀如懷子，月事不以時下，皆生于女子，可導(dǎo)而下?！倍嘁蚪?jīng)期或產(chǎn)后胞宮空虛或傷于風(fēng)冷，寒邪客于胞宮，或情志內(nèi)傷，臟腑失和，痰濕內(nèi)聚，寒、痰、氣血相互搏結(jié)于胞宮，聚而不散所致。癥見少腹有塊，逐漸增大等?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗罚骸捌咂?，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！弊訉m肌瘤中部分可以隨著絕經(jīng)萎縮，表明子宮肌瘤隨著年齡的增長會呈現(xiàn)出“正虛邪亦虛”的狀態(tài)，沖任氣血虧虛，天癸乏源，氣血互結(jié)衰減。但是往往許多人會出現(xiàn)“正虛邪戀”氣血虧虛之時，痰飲、水濕、瘀血、余熱等病邪仍然留滯體內(nèi)，出現(xiàn)絕經(jīng)后非萎縮性子宮肌瘤，甚至肌瘤變性，最終難免手術(shù)切除子宮。

2 證治方法

李樣云教授在上世紀八十年代就已經(jīng)針對子宮肌瘤提出“破其瘀，消其食，豁其痰，散其寒”的治療方法［2］，靈活運用《金匱要略》桂枝茯苓丸加減取得卓效。桂枝茯苓丸為張仲景所著《金匱要略》中化瘀消癥的名方，由桂枝、茯苓、牡丹皮、赤芍、桃仁五味藥組成。全方能溫通經(jīng)脈，活血消癥。主治婦女少腹素有癥塊，妊娠胎動，漏下不止，以及瘀血阻滯而致之痛經(jīng)閉經(jīng)、癥瘕痞塊等證。桂枝可以發(fā)汗解肌、溫通血脈、助陽化氣，在活血化瘀類方中（如桃核承氣湯）配伍桂枝多取其活血通脈作用。茯苓可以利水滲濕、健脾寧心，眩悸、口渴而小便不利是運用茯苓的指征。赤芍可以緩急止痛、活血養(yǎng)陰，不僅能緩解胃腸平滑肌的痙攣，而且能緩解肌肉的痙攣。桃仁可以活血祛瘀，潤腸通便，少腹痛、便秘等是運用桃仁的指征。丹皮可以清熱涼血、活血化瘀。李祥云教授常同時配伍穿山甲、夏枯草，牡蠣軟堅散結(jié)；李祥云教授常配合婦科檢查根據(jù)子宮肌瘤質(zhì)地軟硬程度進行中西醫(yī)結(jié)合辨證加減，質(zhì)地硬者加海藻，海帶、黃藥子、象貝；塊大者加重破血逐瘀藥，如三棱、莪術(shù)、紅花、丹參；氣滯者加烏藥、青皮、木香；偏寒者加用附子、小茴香、艾葉；偏熱者加用白花蛇舌草、半枝蓮；大便秘結(jié)者加用生大黃、全瓜蔞。

李祥云教授擅長運用膏方調(diào)理婦科疾病，由于膏方的處方較普通處方藥味多，可以兼顧到患者疾病的更多矛盾方面，屬于一個較全面的調(diào)理。膏方治療圍絕經(jīng)期子宮肌瘤存在許多普通方劑不能達到的優(yōu)勢：（1）藥味全面，兼顧圍絕經(jīng)期腎氣衰退，精血不足，陽氣偏亢狀態(tài)與子宮肌瘤氣血瘀滯狀態(tài)，可以標(biāo)本同治。（2）膏方藥性和緩，在阿膠等滋補藥基礎(chǔ)上使用活血化瘀消癥瘕，完全可以做到祛邪而不傷正。（3）膏方的緩和藥性恰巧符合仲景創(chuàng)制桂枝茯苓丸的立意，“活血化瘀，緩消癥塊”，從而達到對圍絕經(jīng)期子宮肌瘤合理治療。李祥云教授治療子宮肌瘤針對絕經(jīng)前后，正如《素問·上古天真論》：女子“六七，三陽脈衰于上，面皆焦，發(fā)始白”，機體陽氣漸弱，氣血生化乏源這樣的生理狀態(tài)，李祥云教授常在益氣補血，補腎固本的基礎(chǔ)上配合活血化瘀，消瘤散結(jié)從而可以取得“祛瘀而不傷正，扶正而不助邪”的目的。

3 醫(yī)案舉隅

崔某，女，初診年齡46歲，已婚。初診日期：2003年11月11日，主訴：子宮肌瘤數(shù)年。2003年6月23日第六人民醫(yī)院查B超，子宮62 mm×52 mm×49 mm，多發(fā)肌瘤，其中左側(cè)壁較大36 mm×35 mm×30 mm。刻下：月經(jīng)周期尚準，經(jīng)行少腹疼痛，經(jīng)行疲勞感，腰酸，夜寐欠安，夜尿頻，胃脘不適，進食后腹脹感，伴有反酸。舌苔薄舌質(zhì)紫暗，脈細小弦?，F(xiàn)病史：患者多發(fā)性子宮肌瘤數(shù)年。月經(jīng)史：12歲初潮，6／30，末次月經(jīng)2003年10月25日。生育史：懷孕1次，無早產(chǎn)，人流1次，現(xiàn)有子女1個。中醫(yī)診斷：癥瘕。西醫(yī)診斷：圍絕經(jīng)期多發(fā)性子宮肌瘤。病機：脾腎虧虛，氣血不足，痰瘀阻滯。治則：健脾補腎，益氣補血，消瘤散結(jié)。方藥：黨參300 g，黃芪300 g，當(dāng)歸120 g，川芎45 g，香附120 g，三棱90 g，莪術(shù)90 g，丹參120 g，牡丹皮120 g，桂枝60 g，茯苓120 g，赤芍150 g，白芍150 g，皂角刺120 g，地鱉蟲120 g，水蛭120 g，蘇木90 g，夏枯草120 g，穿山甲120 g，威靈仙150 g，七葉一枝花150 g，象貝90 g，海藻90 g，海帶90 g，川楝子120 g，延胡索120 g，狗脊120 g，杜仲 150 g，桑寄生 120 g，制首烏 200 g，鱉甲 120 g，覆盆子120 g，蠶繭殼120 g，五味子45 g，川烏90 g，合歡皮300 g，柏子仁120 g，酸棗仁120 g，遠志90 g，陳皮90 g，大腹皮90 g，煅瓦楞300 g，煅白螺螄殼300 g，炒麥芽120 g，薏苡仁 120 g，紅棗120 g，炙甘草60 g。另：白參50 g，阿膠150 g，胡桃肉150 g，桂圓肉 150 g，冰糖 500 g，飴糖 500 g，蜂蜜 250 g，黑芝麻250 g。

醫(yī)囑：（1）每日2次，每次1匙，忌食生冷、辛辣、油膩滑腸之物，忌食蘿卜、濃茶、咖啡等，如遇感冒發(fā)熱等病癥，暫停服用；（2）注意經(jīng)期保暖，避免加重痛經(jīng)。

患者每年冬季就診膏方門診，繼而分別于2004年11月9日，2005年11月17日，2006年11月20日就診服用膏方并且復(fù)查B超子宮肌瘤較初診有所減小。

2007年11月19日患者第五次就診，就診年齡50歲。

患者年已七七，月經(jīng)現(xiàn)3個月1行，經(jīng)量中等，色紅，無血塊，經(jīng)行腹痛，腰酸，經(jīng)行頭痛，伴有乳房脹痛，刻下：頭暈伴有血壓波動，雙目酸澀，夜寐欠安，夢繞紛紜，大便暢通，2007年9月18日復(fù)查B超，子宮大小50 mm×44 mm×35 mm，內(nèi)膜3 mm，后壁肌瘤30 mm×30 mm×29 mm，提示多發(fā)性肌瘤可能。舌質(zhì)紅、苔薄白，脈細。治則：益氣活血，消瘤散結(jié)，補腎平肝，養(yǎng)心安神。處方：黨參300 g，黃芪300 g，當(dāng)歸120 g，川芎45 g，香附120 g，三棱90 g，莪術(shù)90 g，桂枝45 g，茯苓120 g，丹參120 g，牡丹皮120 g，皂角刺120 g，地鱉蟲120 g，水蛭120 g，象貝90 g，延胡索120 g，狗脊120 g，杜仲150 g，續(xù)斷150 g，枸杞子120 g，桑葚子120 g，桑寄生120 g，蠶繭殼120 g，淮山藥120 g，天麻90 g，鉤藤90 g，菊花9 g，枸杞子120 g，女貞子120 g，旱蓮草120 g，羅布麻葉120 g，制首烏120 g，金櫻子120 g，夜交藤300 g，煅龍骨300 g，煅牡蠣300 g，淮小麥300 g，珍珠母300 g，合歡皮300 g，陳皮90 g，大腹皮90 g，煅瓦楞300 g，炒谷芽150 g，天花粉120 g，苦參150 g。另：白參50 g，阿膠150 g，胡桃肉150 g，桂圓肉150 g，飴糖250 g，蜂蜜250 g，黑芝麻250 g。

患者已近絕經(jīng)狀態(tài)，依然每年隨訪，2008年11月24日，2009年11月23日，就診按原處方原則加減用藥。病情保持穩(wěn)定。

2010年11月29日，患者第八次就診，就診年齡53歲。

現(xiàn)已近絕經(jīng)1年，轟熱汗出，心煩，情緒不穩(wěn)定，容易發(fā)怒，神疲乏力，嗜睡，腰酸，乳房脹痛，大便稀軟，小便清長，胃納可，夜寐不安，脫發(fā)明顯增加?，F(xiàn)體檢發(fā)現(xiàn)空腹血糖升高：6.8 mmol/L，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦。2010年10月4日復(fù)查B超，子宮大小50 mm×40 mm×35 mm，內(nèi)膜3 mm，后壁低回聲24 mm×25 mm。治則：益氣養(yǎng)陰，消瘤散結(jié)，補腎平肝，養(yǎng)心安神。處方：黨參300 g，黃芪300 g，白術(shù)150 g，白芍150 g，黃精120 g，當(dāng)歸120 g，香附120 g，三棱90 g，莪術(shù)90 g，丹參120 g，牡丹皮120 g，桂枝60 g，桃仁90 g，皂角刺120 g，地鱉蟲120 g，水蛭120 g，七葉一枝花150 g，夏枯草120 g，穿山甲120 g，路路通90 g，狗脊120 g，杜仲150 g，象貝90 g，夜交藤300 g，合歡皮300 g，天麻90 g，鉤藤90 g，菊花9 g，枸杞子120 g，淮小麥300 g，煅龍骨300 g，煅牡蠣300 g，遠志90 g，五味子60 g，石決明300 g，姜半夏90 g，煅瓦楞300 g，制首烏150 g，八月札120 g，蘇羅子120 g，桔葉90 g，橘核90 g，炒谷芽150 g，炒麥芽150 g，雞內(nèi)金90 g，陳皮90 g，大腹皮90 g。另：高麗參精2瓶，阿膠250 g，鱉甲膠150 g，胡桃肉150 g，桂圓肉150 g，飴糖250 g，黑芝麻250 g。

患者已近絕經(jīng)，子宮肌瘤縮小，患者服用膏方后精神轉(zhuǎn)好，抵抗力增強，因此依然每年隨訪治療分別于2011年11月14日，2012年，2013年11月12日，2014年11月10日，2015年11月9日，2016年11月21日就診，堅持膏方治療。

2017年11月28日，患者第15次就診，就診年齡61歲。

患者已步入老年，服用膏方治療后腰酸腰疼癥狀明顯改善，尿頻急癥狀改善，2017年10月18日復(fù)查B超，子宮大小40 mm×38 mm×26 mm，內(nèi)膜2 mm，肌層數(shù)個低回聲區(qū)，最大26 mm×25 mm×23 mm。新發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，乳腺小葉增生?？崭寡巧?.95 mmol/L，空腹膽固醇升高6.48 mmol/L，視網(wǎng)膜動脈硬化。偶有心前區(qū)疼痛癥狀。脫發(fā)癥狀仍存在?？滔拢嚎诟啥囡嬎?，多汗，二便調(diào)，夜寐安，舌苔薄，脈細。治則：健脾益氣，補腎固脬，疏肝散結(jié)。處方：黨參300 g，黃芪300 g，白術(shù)150 g，白芍150 g，熟地黃150 g，旱蓮草120 g，益智仁150 g，桑螵蛸150 g，烏藥90 g，姜黃120 g，石決明150 g，玉米須300 g，葛花150 g，黃連90 g，土茯苓300 g，半枝蓮150 g，蛇六谷120 g，丹參120 g，牡丹皮120 g，川楝子90 g，杜仲150 g，菟絲子150 g，八月札120 g，蘇羅子120 g，橘葉90 g，橘核90 g，夏枯草120 g，徐長卿150 g，虎杖120 g，炒谷芽90 g，炒麥芽90 g，陳皮90 g，大腹皮90 g，狗脊120 g，制首烏120 g，玉竹150 g，葛根300 g，海風(fēng)藤300 g。另：高麗參精2瓶，阿膠250 g，靈芝孢子粉20 g，山楂精4袋，飴糖200 g，胡桃肉150 g，桂圓肉150 g，鐵皮楓斗20 g。

4 小結(jié)

患者初診年齡46歲屬于圍絕經(jīng)期，月經(jīng)尚規(guī)則，治療主要矛盾為控制子宮肌瘤，以攻下為主配合補氣養(yǎng)血，使得活血而不傷血，祛瘀而不傷正。當(dāng)進入絕經(jīng)前，表現(xiàn)出月經(jīng)紊亂，肝腎陰虛，陽氣偏亢，調(diào)整治療方案，減少活血化瘀，消瘤散結(jié)藥物比例，增加平肝潛陽，養(yǎng)心安神治法，平肝陽以補腎陰，養(yǎng)心氣以安腎氣，保護逐漸衰退的腎氣，進一步糾正在此階段的陰陽失衡。絕經(jīng)初期正氣虛，邪氣易復(fù)，再次加強活血化瘀消瘤散結(jié)的力度，保證平穩(wěn)度過絕經(jīng)期，進入正虛邪亦虛的狀態(tài)。進入老年期，子宮肌瘤大小較生育期明顯縮小，子宮萎縮，子宮肌瘤造成的影響已經(jīng)得以控制，而新近出現(xiàn)的老年期問題，例如高血糖和高血脂，以及甲狀腺乳腺結(jié)節(jié)，成為這一階段的主要矛盾，因此治療方案著重健脾補腎，舒肝和胃散結(jié)。整個治療過程中時刻不忘顧護脾胃，安定心神。

患者15年隨訪可見子宮大小和子宮肌瘤大小隨著絕經(jīng)逐漸萎縮，避免手術(shù)切除子宮同時患者平穩(wěn)的渡過了圍絕經(jīng)期。