蔣 靜

（河南中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，河南 鄭州 450000）

根據(jù)《中國心血管病報告2015》［1］，中國的心血管患病人數(shù)約有450萬，且仍在持續(xù)高速增長，預(yù)計2030年將突破800萬。且流行病學(xué)調(diào)查［2］發(fā)現(xiàn)，心衰的發(fā)病率隨著年齡的增長而增加，年齡在65歲以上的人群發(fā)病率約為1.3%，對社會造成巨大經(jīng)濟(jì)壓力［3］，心衰疾病的防治刻不容緩?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，心力衰竭是在神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過度激活基礎(chǔ)上發(fā)生心室重構(gòu)，導(dǎo)致心肌的收縮和舒張功能異常，從而引發(fā)心律失常、心肌損傷、猝死等嚴(yán)重心血管事件［4］。在不同的指南、教科書中，心衰的分型、定義、診療等錯綜復(fù)雜，尚存在很多不一致、不規(guī)范的地方。首先，心衰的分型［5］方面，根據(jù)起病的時間長短、病情進(jìn)展速度，將心衰分為急性和慢性兩型；然后，根據(jù)左室射血分?jǐn)?shù)水平，將心衰分為射血分?jǐn)?shù)降低的心衰、射血分?jǐn)?shù)下降的心衰三型；最后，最新的2016年歐洲心臟病學(xué)會［6］（European Society of Cardiology） 心衰指南又提出射血分?jǐn)?shù)中間范圍心力衰竭［7］這一概念。暫時中止了心衰分型混亂這一局面?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，心衰病情進(jìn)展的最關(guān)鍵原因是心肌的病理性重構(gòu)，推進(jìn)心肌重構(gòu)的機(jī)制主要有：各種炎癥因子、炎癥細(xì)胞作用下的心肌細(xì)胞損傷及在炎癥介質(zhì)、氧化應(yīng)激過程中激活的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)、交感神經(jīng)系統(tǒng)的機(jī)能。并按照心衰的嚴(yán)重程度［8］，將其分為前心衰階段、前臨床心衰階段、臨床心衰階段、難治性終末階段。在心衰的治療［9］上又分為急性心衰的治療和慢性心衰的治療、藥物治療和非藥物治療，以切斷心肌的病理性重構(gòu)途徑為著眼點(diǎn)，保護(hù)心肌細(xì)胞、抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)及交感神經(jīng)系統(tǒng)機(jī)能亢進(jìn)，并力求根據(jù)患者個體情況制定個體化治療方案，力求提高心衰患者生存質(zhì)量，降低死亡率。

1 中醫(yī)學(xué)對心力衰竭的認(rèn)識

1.1 仲景首提“心水病” 張仲景在《金匱要略》首提心水病［10］，“心水者，其人身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫”，本條主要從心水病的癥狀說起，其所述證候與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)充血性心力衰竭癥狀甚為契合。仲景將心水病的病機(jī)概括為心陽虛損，認(rèn)為心陽虛，而致血行不暢，阻遏脈道，脈道不通，致心失所養(yǎng)，加之濕邪困阻、寒邪內(nèi)犯，而見胸痛、喘憋、咳痰、水腫等癥。對于心水病治療，仲景認(rèn)為當(dāng)根據(jù)邪氣所在部位，辨證使用發(fā)汗法、下法、利小便法、溫法，不可祛邪太過，同時兼顧扶正?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)［11］，中醫(yī)的心水病理論與心力衰竭早期的“心腎機(jī)制”有異曲同工之處。袁婷婷等［12］自制“利心水方Ⅱ”，觀察發(fā)現(xiàn)此方與西藥治療相比，可顯著降低心衰患者的心功能分級，長期應(yīng)用有效抑制神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)機(jī)能亢進(jìn)，達(dá)到延緩心室重構(gòu)的目的。仲景指出：“水病，脈出者，死”，對本病的預(yù)后有重要的指導(dǎo)意義。

1.2 中醫(yī)絡(luò)病理論對心衰的認(rèn)識 中醫(yī)絡(luò)病理論［13］首倡“絡(luò)脈-心血管系統(tǒng)”理念，心力衰竭為各種心血管疾病的終末階段，病位在心，中醫(yī)絡(luò)病理論認(rèn)為，心氣虛乏、運(yùn)血無力是心力衰竭疾病發(fā)生發(fā)展的病機(jī)之本，而血運(yùn)無力、絡(luò)脈瘀阻則為其病機(jī)的中心環(huán)節(jié)。疾病日久不愈，臟腑功能受損，氣血津液輸布失司，加之絡(luò)脈瘀阻不通，阻于局部，溢出脈絡(luò)，而發(fā)為水腫。瘀血痰飲閉阻經(jīng)脈而見組織腫大變形，出現(xiàn)絡(luò)息成積的病理改變。這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)［14-15］提出的心衰進(jìn)展期腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的激活導(dǎo)致心室重塑的機(jī)制基本吻合。

1.3 三焦理論對心衰的認(rèn)識 《難經(jīng)·六十六難》：“三焦者，原氣之別使也，主通行三氣，經(jīng)歷于五臟六腑”。三焦理論［16］認(rèn)為慢性心衰的早期以心肺氣虛為主，患者多以運(yùn)動耐量下降、心悸、汗出為主要表現(xiàn)，此為上焦心肺氣虛所致。三焦理論指出，上焦如霧，心肺氣虛，宣發(fā)無力，霧氣不散，故見動則喘滿，此出而不納也；病之中期，上焦心肺氣虛，傷及脾胃，源于母病及子，心陽虛致脾陽不足，運(yùn)化無力，則見納差，惡心嘔吐，腹脹癥狀。中焦如漚，脾失運(yùn)化，漚不利，則留為飲，久為中滿；病至后期，下焦如瀆，瀆乃溝渠也，瀆不利，而見水腫，此上納而下不出也。故三焦理論把心衰歸于三焦功能失司，氣化不利，水液代謝障礙的全身性疾病?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)［17］，慢性心力衰竭中晚期患者出現(xiàn)顏面水腫、肢體水腫、咳泡沫痰、腹水等癥狀與中醫(yī)三焦失司所致的水液代謝障礙關(guān)系密切。

1.4 陳可冀首提“心衰病” 近代醫(yī)家陳可冀［18］首提“心衰病”，認(rèn)為心力衰竭不是一獨(dú)立疾病而是一種臨床綜合征，僅依據(jù)癥狀將其歸于中醫(yī)喘證、肺脹、怔忡、痰飲范圍并不妥帖，并認(rèn)為悸、喘息、咳、腫僅屬于證候診斷，并不能全面概括本病。陳可冀指出，中醫(yī)心衰之名首見于唐，《備急千金要方·脾臟方》“心衰則伏，肝微則沉，故令脈伏而沉”，并建議將心力衰竭歸于中醫(yī)“心衰病”范疇，既不失中醫(yī)特色，又能與西醫(yī)有共通之處。在病機(jī)方面陳可冀老師提出三點(diǎn)：第一，以心為中心的內(nèi)虛觀，認(rèn)為心之氣血陰陽虧虛是疾病發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵，這與西醫(yī)的心臟的泵衰竭的說法不謀而合。第二，氣血辯證觀，認(rèn)為心衰與氣血關(guān)系密切，氣血漸虧為心衰發(fā)生，并進(jìn)行性加重的關(guān)鍵。第三，血瘀之邪在心衰病程進(jìn)展中起到了催化劑的作用，強(qiáng)調(diào)活血化瘀法在心衰治療中的重要地位。

2 中醫(yī)對心衰辨證客觀化研究進(jìn)展

中醫(yī)方面對于心力衰竭的辨證分型一直存在諸多爭議，尚未統(tǒng)一。有學(xué)者提出中醫(yī)分型當(dāng)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)心衰客觀指標(biāo)相結(jié)合。大量臨床研究發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)客觀指標(biāo)如腦鈉肽、C-反應(yīng)蛋白、左心室射血分?jǐn)?shù)、胰島素抵抗等與中醫(yī)分型關(guān)系密切。運(yùn)用客觀化指標(biāo)指導(dǎo)心衰患者中醫(yī)辨證分型前景廣闊，既體現(xiàn)中醫(yī)分型的客觀性，又有利于心衰中醫(yī)分型的統(tǒng)一。隨著對心衰疾病研究的不斷深入，有望將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)反映心衰的客觀指標(biāo)用作中醫(yī)辨證分型的依據(jù)。

2.1 腦鈉肽水平與心衰辨證分型的關(guān)系 研究證實，心力衰竭患者心室肌細(xì)胞分泌腦鈉肽（BNP）增加，其上升的幅度與心衰的嚴(yán)重程度成正比，臨床上廣泛應(yīng)用以評價心衰患者的心功能。臨床已有大量關(guān)于心衰患者腦鈉肽水平與心衰中醫(yī)分型關(guān)系的研究。張瑜等［19］通過對143例心衰患者中醫(yī)證型與腦鈉肽（BNP）水平關(guān)系的研究發(fā)現(xiàn)，從心肺氣虛、心陽不振證到痰瘀阻肺、水飲凌心證患者的BNP水平由低到高，有顯著差異。并且發(fā)現(xiàn)，根據(jù)紐約心功能分級，從心肺氣虛、心陽不振證到痰瘀阻肺、水飲凌心證，患者心功能分級呈增長趨勢。且心功能與腦鈉肽兩個指標(biāo)相互獨(dú)立，互不影響。此研究認(rèn)為，腦鈉肽可以作為中醫(yī)辨證分型的參考指標(biāo)。嚴(yán)萍等［20］研究發(fā)現(xiàn)，心陽虛證心衰患者與心氣虛證心衰患者的腦鈉肽水平有顯著差異，認(rèn)為腦鈉肽可以作為客觀指標(biāo)區(qū)分心衰的心陽虛證、心氣虛證，因心陽虛較心氣虛病情更重，故認(rèn)為腦鈉肽亦可應(yīng)用于患者的療效評價中。腦鈉肽這一現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的客觀指標(biāo)已被證實與心衰的中醫(yī)分型相關(guān)，這對于中醫(yī)辨證分型的統(tǒng)一性、客觀性方面是一大進(jìn)步。

2.2 C-反應(yīng)蛋白與心衰辨證分型的關(guān)系 C-反應(yīng)蛋白［21］是由一系列炎癥反應(yīng)誘導(dǎo)下，由白介素-6介導(dǎo)，由肝細(xì)胞合成的一種應(yīng)激蛋白，是臨床上常用的炎癥指標(biāo)。研究發(fā)現(xiàn)，CRP參與了心室重構(gòu)，且因其與交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性關(guān)系密切，故是臨床上反映心衰患者病情、療效及預(yù)后的常用指標(biāo)。孫藝英等［22］將心衰的55名患者分為氣陰兩虛組、氣虛血瘀組、心腎陽虛組，三個證型的患者病情依次加重，觀察C反應(yīng)蛋白與心衰中醫(yī)證型的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)從氣陰兩虧、氣虛血瘀、心腎陽虛證患者血中C反應(yīng)蛋白水平依次上升，各組間有顯著差異。隨著患者病情的加重，證型的復(fù)雜，患者的CRP水平逐漸上升。于珊珊等［23］觀察65例心衰患者的CRP水平與心衰中醫(yī)分型的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)從心肺氣虛證、心腎陽虛證到陽虛水泛證患者的血中CRP水平顯著增加，各組間存在顯著差異，證實了CRP可以作為心衰患者中醫(yī)辨證分型的參考指標(biāo)。

2.3 胰島素抵抗與心衰辨證分型的關(guān)系 胰島素抵抗［24］即由多種原因?qū)е碌臋C(jī)體對胰島素的敏感性下降。研究證實，胰島素抵抗引發(fā)高胰島素血癥損傷血管內(nèi)皮功能，導(dǎo)致炎癥因子激活，增加循環(huán)阻力，加重心臟做功，導(dǎo)致心衰重構(gòu)，是心衰患者病情進(jìn)展、預(yù)后的敏感指標(biāo)。王瑤瑤等［25］通過取象比類法將胰島素歸于中醫(yī)“陽”的范疇，將血糖歸于“陰”的范疇，研究120位心衰患者的胰島素抵抗情況與心衰中醫(yī)分型的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)心衰患者分型越復(fù)雜、越嚴(yán)重，患者的胰島素抵抗指數(shù)越高，各組之間有顯著差異。胰島素抵抗指數(shù)作為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的檢驗指標(biāo)，運(yùn)用于心衰疾病的中醫(yī)分型，是中醫(yī)藥現(xiàn)代化進(jìn)程中的又一大突破。

3 中醫(yī)藥治療心力衰竭的療效觀察

鄧鐵濤［26］教授提出心衰當(dāng)“從脾論治”。鄧?yán)险J(rèn)為人體是一個有機(jī)整體，五臟病變皆可導(dǎo)致心衰，非獨(dú)心也。依據(jù)五行相生理論，心為火，脾為土，母病及子也，故心之病，當(dāng)先救脾。另外，脾為土，土載萬物，亦能化萬物，故脾為后天之本，氣血生化之源，脾之病必及心，乃子盜母氣，必然加重心衰，故當(dāng)“從脾論治心衰”。鄧?yán)险J(rèn)為心衰的治療當(dāng)以調(diào)補(bǔ)心脾氣血陰陽為主，自擬暖心方和養(yǎng)心方，分別側(cè)重補(bǔ)心脾陽，益心脾陰，并通過臨床試驗證實暖心方具有負(fù)性變力與正性變幾的雙向調(diào)節(jié)作用，動物實驗證實其具有改善心肌收縮、舒張功能、增加心排血量、提高心衰患者左室射血分?jǐn)?shù)等作用。另外，通過動物實驗研究表明養(yǎng)心湯制成的養(yǎng)心液，經(jīng)靜脈注射能增強(qiáng)心肌收縮與舒張性能，能擴(kuò)張血管，增加血流量，降低外周血管阻力，增加心輸出量，改善心臟泵血功能。

嚴(yán)世蕓［27］教授認(rèn)為心衰的基本病機(jī)為心之氣血陰陽虧虛，而至痰濕、血瘀、水飲集聚，病之初期以心氣虛為主，進(jìn)展期多見心陽虛，病之后期以心腎陽虛為多見。嚴(yán)世蕓教授推崇以“元?dú)鉃楸荆瑴仃枮橄取?，自擬“強(qiáng)心飲”。沈雁等［28］動物實驗研究發(fā)現(xiàn)強(qiáng)心飲改善心衰的機(jī)制與其抑制心臟成纖維細(xì)胞的增值，阻斷心肌纖維化進(jìn)程有關(guān)。鄭曉丹等［29］通過對嚴(yán)世蕓教授的強(qiáng)心飲在治療心衰方面的療效觀察，發(fā)現(xiàn)中藥制劑強(qiáng)心飲可顯著降低心肌細(xì)胞凋亡，提高左心室射血分?jǐn)?shù)，改善患者臨床癥狀。研究認(rèn)為，強(qiáng)心飲改善心衰的機(jī)制與其降低血清腦鈉肽水平有關(guān)。

吳以嶺基于絡(luò)病理論，提出心氣虛為心力衰竭的病機(jī)基礎(chǔ)，瘀血、痰飲、水濕集聚是其發(fā)展中心環(huán)節(jié)，治療上當(dāng)以益氣溫陽為主，兼顧化瘀通絡(luò)。其中，中藥制劑芪藶強(qiáng)心膠囊即是基于絡(luò)病理論，以“益氣溫陽，活血通絡(luò)”為法，結(jié)合現(xiàn)代制藥工藝制成?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究［30-31］發(fā)現(xiàn)，在慢性心力衰竭西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用中藥制劑芪藶強(qiáng)心膠囊的療效顯著優(yōu)于西醫(yī)常規(guī)治療組，治療后患者血清腦鈉肽、C反應(yīng)蛋白水平較治療前有所下降。研究認(rèn)為，芪藶強(qiáng)心膠囊改善心力衰竭患者心功能的機(jī)制可能與其抑制神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過度激活，抑制心室重構(gòu)有關(guān)。

關(guān)于中藥治療心衰的藥理研究發(fā)現(xiàn)，中藥人參提取液中含有的人參皂苷［32］成分能有效增強(qiáng)心衰患者的心肌收縮力、降低心率、減少心肌耗氧，其正性肌力、負(fù)性頻率的作用與西醫(yī)的強(qiáng)心苷類藥物極其相似。動物實驗研究［33］發(fā)現(xiàn)，黃芪提取物中含有的黃芪甲苷具有保護(hù)損傷心肌，抗心肌缺氧，降低再灌注損傷患者的血清炎癥因子水平，降低心衰患者的心功能分級，改善患者的預(yù)后等作用。國內(nèi)外大量研究［34］發(fā)現(xiàn)，單味中藥女貞子含有的齊墩果酸成分具有利尿、強(qiáng)心的作用，能顯著降低心臟前負(fù)荷，改善心衰癥狀，有類似利尿劑的作用。同時，齊墩果酸還有調(diào)脂、改善冠脈微循環(huán)的效果，故長期應(yīng)用可改善心血管疾病預(yù)后。大量研究均證實了中藥對于心力衰竭的療效，與西醫(yī)方面藥物的作用機(jī)制有共同之處，當(dāng)然，還有很多機(jī)制尚未被發(fā)現(xiàn)，總的來說，中醫(yī)藥在本病的治療方面療效可靠。

4 小結(jié)

正如Braunwald［35］在柳葉刀雜志講座中提到的那樣，心力衰竭是全球性難題，全球患病人數(shù)逾4000萬，從現(xiàn)有的研究成果來看，各種抗心衰治療機(jī)制、手段的聯(lián)合，在抗心衰方面大有可為。故就目前來說，如何做到早期診斷，消除誘因，阻斷進(jìn)展，降低死亡率，是臨床工作的重中之重。中醫(yī)藥防治心衰存在多途徑、多方位、多靶點(diǎn)、多機(jī)制，且毒副作用小等優(yōu)勢，但目前中醫(yī)藥治療心衰的臨床和研究中存在諸多不足，如中醫(yī)對心衰的辨證分型尚未統(tǒng)一，辨證依據(jù)缺乏客觀性、臨床療效觀察樣本量較小、中醫(yī)藥在對于心衰治療效果方面缺乏循證證據(jù)等，這也是一直以來中醫(yī)藥研究方面的短板。筆者認(rèn)為，解決上述問題應(yīng)該是提高中醫(yī)藥防治心衰研究的主攻方向，同時發(fā)揮中醫(yī)藥的防病、治病優(yōu)勢，以期達(dá)到防治心衰，控制進(jìn)展，降低死亡率，提高患者生活質(zhì)量的目的。