洪 磊 張宗蘭 石 磊

（1 南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210023；2 南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院心血管科，江蘇 南京 210029）

急性心力衰竭系因急性的嚴(yán)重心肌損害或突然加重的心臟負(fù)荷使心功能正?；蛱幱诖鷥斊诘男呐K在短時間內(nèi)發(fā)生衰竭或使慢性心力衰竭急劇惡化，心力衰竭癥狀和體征迅速發(fā)生或惡化，主要表現(xiàn)為運(yùn)動耐量下降（呼吸困難、疲乏）和液體潴留（肺瘀血、體循環(huán)瘀血及外周水腫），以急性左心衰竭最常見。急性心力衰竭包括新發(fā)心力衰竭和慢性心力衰竭急性失代償［1］。中醫(yī)并無明確對應(yīng)“急性心衰”的病名，根據(jù)其臨床特點，可歸屬于“喘證”“心咳”“心悸”“水腫”及“厥證”“脫證”等。急性心衰預(yù)后很差，住院病死率為3%，60 d病死率為9.6%，3年和5年病死率分別高達(dá)30%和60%［2］。過去40年間，針對急性心衰的西藥治療幾乎停滯不前，聯(lián)合中醫(yī)藥研究方面亦較慢性心衰有所欠缺［3］。筆者通過長期對急性心衰患者的臨床觀察，并借鑒中醫(yī)學(xué)之經(jīng)驗，認(rèn)為“通陽”法對于急性心衰的治療頗為相合，現(xiàn)論述如下。

1 追古溯今 探求病機(jī)

早在《內(nèi)經(jīng)》之中，就有急性心衰的相關(guān)論述，如《素問·痹論》：“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘，嗌干善噫，厥氣上則恐?！薄端貑枴の迮K生成》：“赤，脈之至也，喘而堅，診曰：有積氣在中，時害于食，名曰心痹；得之外疾，思慮而心虛，故邪從之?！闭J(rèn)為本病具有脈痹、心虛等病理基礎(chǔ)及外感、傷食等誘因。東漢張仲景進(jìn)一步提出了“心水”“支飲”等與本病相關(guān)的概念，如《金匱要略·水氣病脈證并治》云“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫?！蓖瑫r期的華佗指出本病的癥情具有晝輕夜重的特點，如《華佗神方·卷一·一○二二·論心臟虛實寒熱生死逆順脈證之法》：“心脹則短氣，夜臥不寧，時有懊惱，腫氣來往，腹中熱，喜水涎出。凡心病必日中慧，夜半甚，平旦靜?！碧拼鷮O思邈《備急千金要方·卷十三心臟方·心臟論脈》中亦有本病相關(guān)記載：“心脹者，煩心短氣臥不安?！鼻宕鷱堝a純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》，詳細(xì)描述了心主血脈的生理功能，并進(jìn)一步提出“心臟麻痹”之說，認(rèn)為“感染邪毒”“傷寒失治”“心陽薄弱、寒飲上逆”等因素均可導(dǎo)致本病發(fā)生［4］。歷代醫(yī)家雖對急性心衰作出相關(guān)論述，但對本病的認(rèn)識缺乏系統(tǒng)性和明確性?，F(xiàn)代中醫(yī)對于本病的病因病機(jī)亦未達(dá)成相關(guān)共識［5］。心者，主血脈，為五臟六腑之大主，氣為血帥，司職行血，氣行則血行，血液的通行有賴于心氣的推動，若心氣不足或氣機(jī)不暢，則生瘀血，所謂氣虛血瘀、氣滯血瘀。另一方面，血不利則為水，水不行則化飲，飲停日久便為瘀，瘀血、痰飲等病理因素又加重氣滯，形成惡性循環(huán)［6］。筆者查閱眾多文獻(xiàn)，認(rèn)為本病常因年老久病、稟賦異常等因素導(dǎo)致心臟氣血陰陽虧虛，臟腑功能失調(diào)，心失所養(yǎng)，在此基礎(chǔ)上，復(fù)加感受外邪、飲食失節(jié)、情志失調(diào)、勞逸失度等因素，而致氣血不運(yùn)；或邪毒直中入心；或肝陽暴亢，氣血逆亂；產(chǎn)生氣滯、痰阻、血瘀、水飲阻遏心陽而發(fā)。病位在心，與肺、脾、肝、腎密切相關(guān)，病理性質(zhì)屬本虛標(biāo)實，而以標(biāo)實為著，本虛指氣虛、陽虛、陰虛，標(biāo)實指瘀血、水飲、痰濁、氣滯。其中，心陽受遏是發(fā)病的中心環(huán)節(jié)。此外，本病起病急，病勢重，且病情變化迅速，尤易發(fā)生心陽暴脫、心陽郁閉等危候。

2 隨機(jī)論治 通陽立法

通陽即通達(dá)陽氣，陽氣不通有因虛而致不通者，亦有因?qū)嵍虏煌ㄕ摺ｊP(guān)于通陽之法，以葉天士之見解最為全面，《臨證指南醫(yī)案》中記載“通陽必用辛熱”“茍非氣雄通陽，陰凝何以走泄”“姜汁與干姜、附子并用，三焦之陽皆通耳”?！稖?zé)嵴摗分杏钟洝盁岵【汝幱纫?，通陽最難，救陰不在血，而在津與汗，通陽不在溫，而在利小便”。兩書所載包含辛溫通陽與甘淡通陽之法，以引導(dǎo)陽氣復(fù)位，達(dá)到通陽以扶正，通陽以祛邪為目的。現(xiàn)代醫(yī)家以此為鑒，進(jìn)一步豐富和發(fā)展了通陽法的具體內(nèi)涵，涉及通陽以理氣、祛陰、和營、利水、化濕、化飲等諸多方面，在它指導(dǎo)下的具體治法也囊括了解表、散寒、行氣、利濕、化痰、逐瘀等。正如《醫(yī)學(xué)心悟》中所說：“一法之中，八法備焉，八法之中，百法備焉”。［7］

急性心力衰竭雖證屬本虛標(biāo)實，然其起病急，病勢重，所謂急則治標(biāo)，緩則治本，且心陽郁遏是其發(fā)病的中心環(huán)節(jié)，故發(fā)病時當(dāng)以救急通陽為要，待病情穩(wěn)定后再圖治本之法。通字需究氣血陰陽，通陽之法當(dāng)根據(jù)氣滯、血瘀、水飲、痰濁等病理因素之不同分別采用行氣通陽、活血通陽、利水通陽，泄?jié)嵬柕确椒?。針對心陽暴脫、心陽郁閉等危候惡候，采用通陽固脫、通陽開閉等法。然而本病發(fā)病過程中并非單一病理因素，往往可見多個病理因素相互交雜。故現(xiàn)代醫(yī)家據(jù)此提出了急性心衰的常見證型，即瘀水互阻證、陽虛水泛證、痰飲壅肺證、痰熱阻肺證、陽虛喘脫證［8-9］。因此，通陽之法的應(yīng)用更應(yīng)謹(jǐn)守病機(jī)，綜合并施。

2.1 活血利水以通陽 適用于瘀水互結(jié)，心陽不展者?！堆C論》云：“水與血相為倚伏，水病累血，血病累氣……須知痰水之壅，由于瘀血使然，但祛瘀而痰水自行”。心主血脈，心氣虛而致血瘀，血瘀又致水停心下，水停使血瘀加重，血瘀使心氣愈虛，另一方面，瘀血水飲均為陰邪，易傷陽氣，陽氣虛，水飲瘀血更不易化。臨床常見：心悸怔忡，心胸刺痛，倚息不得臥，咳嗽甚至咯血，下肢浮腫，口唇青紫，舌有瘀點、苔白潤，脈細(xì)澀或結(jié)代。方選苓桂術(shù)甘湯合桃紅四物湯加減。藥用：茯苓、澤瀉、白術(shù)、桂枝、紅花、當(dāng)歸、赤芍、生地黃、川芎、炙甘草等。

2.2 溫陽利水以通陽 適用于心腎陽衰，飲邪泛溢者。《金匱要略心典》云：“心，陽臟也，而水困之，其陽則弱，故身重而少氣也”。水液正常代謝依賴于肺脾腎三臟協(xié)調(diào)運(yùn)行，腎陽虛衰，蒸騰氣化不行，水液運(yùn)行失調(diào)，蓄積體內(nèi)，寒化為飲，或犯脾陽，或凌心陽，則心陽、脾陽亦虛，陽虛則水泛，水液代謝進(jìn)一步紊亂，終至飲邪難化，加劇陽氣耗傷。臨床常見：心悸氣短，端坐倚息，周身浮腫，腰下為甚，形體虛弱，倦怠，形寒肢冷，精神萎靡，口唇紫紺，舌淡胖邊有齒痕、或有瘀點，脈細(xì)促。方選真武湯加減。藥用：炮附片、白術(shù)、白芍、茯苓、炮姜、車前子、地龍、煅龍骨、煅牡蠣、炙甘草等。

2.3 化痰逐飲以通陽 適用于胸陽不振，痰飲壅肺者?！督饏T要略心典》：“胸中、心陽……痹阻之處，必有痰濁其間”。心之陽氣受阻，血與津液或運(yùn)行不利，或不循其道，而成痰濁、血瘀，痰濁、瘀血又會阻礙氣血運(yùn)行，形成惡性循環(huán)。臨床常見：咳喘痰多，痰多色白質(zhì)稀或泡沫樣痰，或發(fā)熱形寒，倚息不得平臥，心悸頭暈，胸悶氣短，動則尤甚，尿少肢腫，或頸靜脈顯露，舌淡或略青、苔白膩，脈沉或弦滑。方選小青龍湯合葶藶大棗瀉肺湯加減。藥用：麻黃、白芍、干姜、桂枝、五味子、細(xì)辛、甘草、葶藶子、車前子、紫蘇子、款冬花、地龍等。

2.4 清肺化痰以通陽 適用于痰熱壅肺，閉阻胸陽者?！夺t(yī)宗金鑒》云：“氣粗胸滿不能布息而喘者，實邪也，而更痰稠便鞭者，熱邪也”。脾為生痰之源，肺為貯痰之器。平素或飲食失調(diào)或酒食不節(jié)，脾胃受損，運(yùn)化失常，釀痰生濕，郁久化熱，痰熱互結(jié)，貯于肺間。肺朝百脈，主治節(jié)，助心陽以行氣血，心主脈，貫肺臟以行呼吸。痰熱交結(jié)于胸，每因外感誘發(fā)，肺失治節(jié)，心陽郁阻，氣血不行，肺氣不利，發(fā)為咳喘。臨床常見：咳嗽喘促，氣粗聲高，間或痰鳴如著，痰多難咳，質(zhì)黏色黃，或黃白相兼，伴胸?zé)┍飷灒頍峥诳?，心悸，或下肢浮腫，面赤咽干，小便短赤，大便干結(jié)，舌質(zhì)紅、苔黃膩，脈滑數(shù)。方選定喘湯加減。藥用：麻黃、黃芩、桑白皮、竹瀝、杏仁、法半夏、葶藶子、瓜蔞、石菖蒲、貝母、款冬花、蘇子、白果、甘草等。

2.5 扶陽固脫以通陽 適用于心陽暴脫，陽虛喘脫者?！毒霸廊珪吩疲骸胺膊〈?，但察其脈，微弱細(xì)清者，必陰中之陽虛也。大凡喘急不得臥，而脈見如此者，皆元?dú)獯筇?，去死不遠(yuǎn)之候”。心為火臟，五臟六腑之大主，人體一身陽氣之運(yùn)行依賴于心陽的推動，心肺共調(diào)血脈，主司呼吸，心腎相互既濟(jì)，心陽根于命門之火，心陽的盛衰與先天腎氣與后天呼吸之氣甚為密切。若肺腎病久，損及心陽，或暴受外邪，心陽虛脫，則氣血不利，呼吸失司。臨床常見：汗出煩躁，呼吸短促，不能平臥，唇甲發(fā)紺，面色蒼白，四肢厥冷，尿少肢腫，舌質(zhì)淡、苔白，脈細(xì)微欲絕。方選：參附龍牡湯加味。藥物：紅參、炮附片、干姜、煅龍骨、煅牡蠣、桃仁、紅花、紫石英、炙甘草等。

3 醫(yī)案舉隅

患者徐某，男，64歲。2018年6月因反復(fù)胸悶氣喘伴下肢水腫15年，加重2周就診，既往“高血壓病”病史30年，“2型糖尿病”病史20余年，外周動脈B超提示血管條件極差，曾有數(shù)次心梗病史，體內(nèi)植入多枚支架，多家三甲醫(yī)院確診心力衰竭（NYHAⅣ級），陳舊性心肌梗死，缺血性心肌病，高血壓病，2型糖尿病。近15年來多次因胸悶氣喘、下肢水腫入院治療，出院后病情易反復(fù)，平均每3個月因急性發(fā)作入院1次。近2周飲冷后胸悶氣喘癥狀再次發(fā)作，難以平臥，咳嗽咳痰間作，咳痰清稀，雙下肢水腫明顯，自行將呋塞米片加量至40 mg，每日2次后癥狀未見明顯改善。入院時，患者胸悶氣喘，不能平臥，精神萎靡，時有咳嗽咳痰，痰色白質(zhì)稀，心中惕惕難安，腹部脹滿，食納欠佳，夜寐欠安，小便偏少，雙下肢連及骶尾部水腫，按之凹陷難復(fù)，肺部聽診雙側(cè)中下肺滿布濕性啰音，舌暗紅、苔薄白微膩，脈弦滑。查BNP 4155 pg/mL；心臟彩超：AOD 30 mm，LAD 60 mm，LVIDd 85 mm，LVIDs 77 mm，IVSd 4～10 mm，LVPWd 7 mm，RVDd 33 mm，RADd 38 mm，SV 68 mL，Simpson法估測EF22%，估測PASP為46 mm Hg，節(jié)段性室壁運(yùn)動減弱，左房、左室擴(kuò)大，二尖瓣關(guān)閉不全（中-重度），主動脈瓣關(guān)閉不全（輕度），三尖瓣關(guān)閉不全（輕度），肺動脈高壓（輕度），心功能不全。急予西醫(yī)強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等治療，2日后喘息及下肢水腫稍緩解，心悸如前，仍有咳痰，肺部啰音無明顯改善。在此基礎(chǔ)上，予中醫(yī)辨證施治，基于心悸，肺部啰音特點，乃陽氣不行，水氣不化，凌心射肺所致，因病情尚穩(wěn)定，以通陽化飲之苓桂術(shù)甘湯為底方，佐以補(bǔ)腎活血之品，標(biāo)本兼顧。組方：茯苓15 g，茯苓皮15 g，桂枝10 g，白術(shù)10 g，馬鞭草30 g，益母草30 g，豬苓20 g，澤蘭15 g，澤瀉15 g，桑白皮15 g，葶藶子15 g，瓜蔞皮10 g，黃芩3 g，甘草3 g。“病痰飲者當(dāng)以溫藥和之”。方中茯苓、茯苓皮健脾寧心、利水滲濕，二者功效相似，前者偏健，后者偏利，標(biāo)本兼顧，是為君藥；桂枝溫陽化氣，平降沖逆，豬苓、澤瀉利水滲濕，益母草、馬鞭草、澤蘭活血散瘀，利尿消腫，氣化則水行，散瘀則水利，上六味共助君藥通陽活血以利水，為臣藥；使以桑白皮、葶藶子、瓜蔞皮瀉肺祛痰兼顧其標(biāo)，白術(shù)健脾化濕以顧其本，少量黃芩兼制其溫，使溫藥和而不燥；甘草合桂枝辛甘化陽，合白術(shù)培土制水，兼調(diào)和諸藥，為佐使之用。方中通陽利水與健脾補(bǔ)腎藥合用，標(biāo)本兼顧，治標(biāo)重在治肺、治脾、治腎，調(diào)節(jié)水液代謝障礙之通路，治本重在健脾補(bǔ)腎，尤其注重補(bǔ)腎，氣化則水行。日服1劑，當(dāng)日小便即明顯增多，連服7日，胸悶氣喘癥狀明顯緩解，可床邊少許活動，心悸不顯，雙下肢水腫消退。出院后易方：黃精20 g，淫羊藿20 g，茯苓10 g，桂枝10 g，白術(shù)10 g，馬鞭草30 g，益母草30 g，澤蘭10 g，桑白皮10 g，葶藶子10 g，瓜蔞皮10 g，黃芩3 g，甘草3 g。去利水之力較強(qiáng)之茯苓皮、澤瀉，減少余利水滲濕之藥用量，轉(zhuǎn)以補(bǔ)腎之黃精、淫羊藿為君藥，注重補(bǔ)腎活血，兼以利水，標(biāo)本兼顧，以本為主。門診隨訪半年，復(fù)查心臟彩超：AOD 29 mm，LAD 59 mm，LVIDd 78 mm，LVIDs 69 mm，IVSd 6～9 mm，LVPWd 7～8 mm，RVDd 38 mm，RADd 44 mm，SV 83 mL，Simpson法測EF30%，左房、左室明顯擴(kuò)大、右房擴(kuò)大，室間隔心尖段稍薄，左室壁運(yùn)動普遍減弱，二尖瓣關(guān)閉不全（中-重度），三尖瓣關(guān)閉不全（輕度），主動脈瓣關(guān)閉不全（輕度），肺動脈高壓（中度），心功能不全。左房、左室內(nèi)徑較前減少，射血分?jǐn)?shù)較前稍有提高，出院后半年病情穩(wěn)定，未再入院，效果理想。

4 總結(jié)

急性心力衰竭是心力衰竭癥狀和體征突發(fā)或迅速惡化的臨床表現(xiàn)，是我國65歲以上人群住院的首要病因，且預(yù)后不佳［10］，因心衰發(fā)作住院患者出院后2～3個月死亡率及再住院率高達(dá)15%和30%［11］。將“通陽”之法用于本病是以急性心衰心陽受遏，陽氣不通之病機(jī)關(guān)鍵及發(fā)病突然，傳變迅速之病理特點為依據(jù)。陽氣不通乃有形實邪郁遏不行，氣機(jī)升降出入受阻，解除邪氣困厄則陽氣通達(dá)，然邪氣有外感，有內(nèi)生，亦有因虛致實，故通陽需辨別病因，或驅(qū)邪，或扶正，或邪實正虛兼顧［12］。本病病機(jī)復(fù)雜，本虛標(biāo)實并見，而以標(biāo)實為主，本虛有氣血陰陽虧虛，標(biāo)實有瘀血、水飲、痰濁、氣滯，發(fā)病關(guān)鍵在于心陽困遏。臨證當(dāng)遵“間者并行，甚者獨(dú)行”，根據(jù)具體證況，適時選擇各個治法，或活血祛瘀，或溫陽利水，或清肺化痰，或扶陽固脫，切不可拘泥于一證一方一藥。