黃艷紅 初艷慧 喬富宇

鼠疫是一種古老的疾病，遠在2000年前即有記載，在歷史上曾發(fā)生過3 次世界范圍的大流行。20 世紀上半葉，鼠疫十分猖獗，1901— 1910年60 多個國家和地區(qū)發(fā)生鼠疫病例500 多萬例；20 世紀中葉，人間鼠疫病例明顯下降，20 世紀60— 80年代，只在20 多個國家仍有鼠疫病例報告；進入20 世紀90年代，人間鼠疫則又呈明顯上升趨勢，較20 世紀60—80年代年代年均病例增加了1.6～1.8 倍。近年來世界范圍的鼠疫疫情連年不斷，尤以非洲為重，亞洲次之，多以散發(fā)為主，但也有大規(guī)模暴發(fā)流行，例如1994年印度的“蘇拉特風暴”，發(fā)病人數(shù)近千人，是近年來最大的1 次人間鼠疫流行。

新中國成立前，我國鼠疫流行極為嚴重，人間鼠疫幾乎每隔數(shù)年就出現(xiàn)1 次較大規(guī)模的流行。建國后，由于加大鼠疫防治工作的力度，使人間鼠疫得到有效控制，發(fā)病人數(shù)大幅下降。但自20 世紀90年代以來，我國鼠疫又開始活躍，西北旱獺疫源地人、動物間鼠疫連年不斷，人間鼠疫病例呈明顯上升趨勢，其中1990年發(fā)病75 例，1996年發(fā)病98 例，已經(jīng)呈現(xiàn)出高發(fā)態(tài)勢。自2003年以后，因為西南家鼠疫源地疫情減弱，我國人間鼠疫發(fā)病呈現(xiàn)明顯下降趨勢，近幾年人間鼠疫疫情多散發(fā)在西北旱獺疫源地，且局部地區(qū)呈暴發(fā)態(tài)勢，尤其是青海省幾乎連年有病例報告，這主要與獵捕、食用旱獺等習慣有關。

1 資料與方法

1.1 資料

國內外既往鼠疫疫情資料、既往北京市鼠疫疫情資料、中國重點傳染病和病媒生物監(jiān)測報告、北京市周邊省市鼠疫發(fā)生及流行情況、北京市鼠類病媒生物的監(jiān)測情況（年鑒）、西城區(qū)鼠密度監(jiān)測情況（年鑒）、醫(yī)院外來人員就診情況等。

1.2 方法

采用專家會商、德爾菲法及查閱文獻的方法，通過綜合考慮（根據(jù)截至2016年的現(xiàn)有資料）判斷風險性事件發(fā)生的概率和事件發(fā)生后的后果以及嚴重程度，對風險進行分級，將專家的意見加以科學的綜合、整理和歸納后，得到1 種比較一致、可靠性高的結論，然后使用風險矩陣法進行分析，最終得出風險等級。

2 結果

2.1 風險概況

當前我國鼠疫疫情進入了1 個新的活動時期，國內人、鼠間疫情持續(xù)活躍。北京市地處溫帶，南接華北平原，西臨黃土高原，北接內蒙古高原，地勢復雜，垂直海拔高度變化較大，植物種類眾多，適合嚙齒類動物和小型獸類的生存繁衍。北京市和河北省、內蒙古高原長爪沙鼠鼠疫自然疫源地、松遼平原達烏爾黃鼠鼠疫自然疫源地毗鄰，最近的直線距離不足200 km，中間沒有天然屏障阻隔，這些因素表明北京一直處在鼠疫的威脅之中。近1 個世紀，北京這座古老的城市在氣候、自然環(huán)境、城市建設、交通運輸、人口密度和流動人口上都發(fā)生了巨大變化，這些變化也為鼠疫輸入北京帶來了可能。

西城區(qū)位于北京市中心城區(qū)，一直是黨中央、國務院和國家部委機關所在地，據(jù)2015年最新統(tǒng)計，全區(qū)常住人口129.8 萬人，加上流動人口近百萬，是人口稠密的首都中心城區(qū)。疫情一旦傳入北京，轄區(qū)內就有可能發(fā)生鼠疫疫情，將會嚴重影響首都政治、社會穩(wěn)定和經(jīng)濟的發(fā)展。

2.2 風險點

2.2.1 北京周邊有鼠疫疫源地北京位于華北平原北部，西部和北部與鼠疫疫區(qū)承德、張家口和內蒙古等地毗鄰。張家口與北京延慶接壤，是距北京最近的疫源地，也是目前威脅北京城區(qū)的主要疫源地之一。張家口康保縣鼠疫自然疫源地是河北省唯一且距首都北京最近的1 塊鼠疫疫源地，距離北京僅僅300 km左右，1949年曾發(fā)生過大流行，最近1 次鼠間鼠疫發(fā)生于2005年4月。內蒙古的錫盟、烏盟也是距北京較近的疫源地，該地區(qū)沙鼠疫源地近年來鼠疫疫情十分活躍，1991— 2002年，幾乎每年都有動物鼠疫流行，而且每隔幾年就有1 次較大規(guī)模的流行。

2.2.2 旅游業(yè)的發(fā)展西城區(qū)旅游資源特色鮮明，文化遺產(chǎn)豐富，水域資源獨特，現(xiàn)代文化資源聚集，是北京歷史文化和都市旅游的重要承載空間。每年節(jié)假日和寒暑假期間疫區(qū)居民來京旅游的不在少數(shù)，這些人當中就可能夾雜有鼠疫菌攜帶者。另外，每年都有大批在京人員前往青藏高原體驗高原生活欣賞美景，到疫區(qū)旅游的游客由于缺乏鼠疫預防知識和對嚙齒類動物和跳蚤的防護措施、防護裝備，常常席地坐臥；其中自駕游旅行者甚至在疫源地內隨處野營露宿，極易被鼠蚤叮咬，亦增加了暴露風險。

2.2.3 交通運輸業(yè)的發(fā)展在交通運輸日益發(fā)達，人員、物資大量流動的今天，現(xiàn)代交通工具大大縮短了北京與鼠疫疫區(qū)的距離，使人間鼠疫更具快速傳播蔓延和輸出性的危險?？梢哉f在當今的交通條件下，國內任何地區(qū)的疫情都與北京市息息相關。

北京北站坐落于西城區(qū)西直門，每日有北京往返延慶、齊齊哈爾、赤峰、承德等地的固定旅客列車，另有京包線從包頭途經(jīng)呼和浩特、大同、張家口等疫區(qū)到達北京。西城區(qū)還有京藏、京開和京石3 條高速公路，其中京藏高速途經(jīng)西藏、青海、甘肅、寧夏、內蒙古、河北6個鼠疫疫源地省區(qū)，直達北京的北二環(huán)。這些交通路況說明鼠疫對北京市西城區(qū)直接構成威脅。

2.2.4 醫(yī)療資源豐富西城區(qū)現(xiàn)有15 家三級醫(yī)療機構，其中友誼醫(yī)院、宣武醫(yī)院、人民醫(yī)院、北大醫(yī)院等綜合醫(yī)院年平均門診量均可達數(shù)百萬人次，北京兒童醫(yī)院門診量更大。以友誼醫(yī)院為例，有數(shù)據(jù)顯示，該院年平均門診量為300 萬人次左右，外地就診患者占近1/3，即平均每天接診外地患者2700 余人次，其中來自河北、黑龍江、河南、內蒙古和浙江的人數(shù)較多，占到了28.3%。從各大醫(yī)院的門診量可以估算出每天來西城區(qū)看病的外地患者約有4 萬人次，再加上陪同家屬，相當于每天有近10 萬外地就診人員來西城看病，這些人當中就可能有來自疫區(qū)的患者。

2.2.5 染疫動物進京旱獺由于具有一定經(jīng)濟價值，一些商家為謀取私利會非法獵捕并販運疫源動物，導致鼠疫菌可能隨染疫動物實現(xiàn)人為傳播。更為引人重視的是來自疫源地的染疫動物如外運到人口密集發(fā)達地區(qū)，極易引起鼠疫在當?shù)氐谋┌l(fā)流行。首都北京與全國各地人員、物資往來頻繁，疫源地的帶菌鼠蚤可經(jīng)航空、鐵路、陸路等各種途徑隨物資或人群進入北京。

2.3 評估結果

由專家對各類風險進行打分，打分標準依據(jù)可能性分析（罕見、不太可能、可能、很可能、幾乎確定）從低到高為1～5；依據(jù)嚴重程度分析（可忽略、較小的、中等的、較大的、災難性的）從低到高為1～5；最后綜合專家意見得出風險分值，再根據(jù)風險矩陣法歸類風險水平，最終得出風險等級。

3 討論

北京不是鼠疫自然疫源地，但是歷史文獻記載，1643年和1911年鼠疫在中國大流行時，傳入病例也造成過北京的鼠疫流行。根據(jù)歷史文獻記載和多年來的血清學監(jiān)測結果，北京市境內未發(fā)現(xiàn)鼠疫自然疫源地，也從未發(fā)生過動物鼠疫疫情。有研究表明北京市植被類型不適合我國已證實的鼠疫主要宿主生存，盡管優(yōu)勢鼠種北社鼠、大林姬鼠、褐家鼠和黑線姬鼠等均是鼠疫可染疫動物，但出現(xiàn)鼠疫自然疫源地的可能性很小。北京市自開展鼠疫監(jiān)測工作以來，從未發(fā)現(xiàn)鼠間和人間疫情。西城區(qū)鼠密度監(jiān)測結果顯示，西城區(qū)目前優(yōu)勢鼠種褐家鼠和小家鼠的鼠密度很低，不到1%。鑒于這些因素，我們認為西城區(qū)發(fā)生鼠疫疫情的風險主要來自鼠疫輸入和由輸入病例引起的傳播。

根據(jù)評估結果，西城區(qū)發(fā)生輸入性鼠疫病例的可能性為可能，西城區(qū)是黨中央和國家部委機關所在地，轄區(qū)內發(fā)生任何重大事件，即刻會引起政府的高度重視，再加上西城區(qū)衛(wèi)生資源豐富，醫(yī)務人員鼠疫防治知識儲備比較充分，一旦發(fā)生輸入病例，當即會采取有效的隔離診療措施，防控鼠疫的進一步傳播擴散，故繼發(fā)本地鼠疫病例的可能性為不太可能，且鼠疫在本地的進一步傳播擴散的可能性為幾乎不可能。但鼠疫屬國際檢疫傳染病和國家法定管理的甲類傳染病，一旦發(fā)生，影響重大，特別是發(fā)生在中央所在地的西城區(qū)，無論如何，后果的嚴重程度都是較大的，甚至是災難性的，因此風險水平為高危險度風險。

鑒于北京市中心城區(qū)發(fā)生鼠疫的風險主要是輸入性的，因此需進一步加強對醫(yī)療機構醫(yī)護人員的培訓，提高臨床醫(yī)師診斷、報告的意識和水平；同時對不同人群開展鼠疫防治知識和法律法規(guī)的宣傳教育，切實提高居民的防范意識；建立健全鼠疫突發(fā)事件應急處理的組織和流程，切實提高相關人員對鼠疫突發(fā)事件的預警水平和應急處理能力，齊抓共管，從多方面防止人間鼠疫在北京中心城區(qū)的發(fā)生和擴散。?