顏 亮

（徐州醫(yī)科大學(xué)教務(wù)處，江蘇 徐州 221004）

城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)涉及千家萬戶，為城市居民提供預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育和計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)為一體的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)。2009 年，國家出臺了《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009—2011 年）》，提出基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供，實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，這是我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展從理念到體制的重大變革。2015 年，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2015〕70 號），明確鼓勵(lì)地方探索醫(yī)聯(lián)體改革模式，推動醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建立上下分工協(xié)作的機(jī)制。進(jìn)入21 世紀(jì)，我國已進(jìn)入老齡化社會，醫(yī)學(xué)模式、疾病譜、死亡譜發(fā)生重大變化。隨著我國經(jīng)濟(jì)實(shí)力不斷增強(qiáng)，人民群眾醫(yī)療服務(wù)需求的日益多樣化以及要求的提高與政府衛(wèi)生資源有限性的矛盾更加突出。城市社區(qū)衛(wèi)生工作是推進(jìn)衛(wèi)生改革與發(fā)展的關(guān)鍵。加強(qiáng)城市社區(qū)衛(wèi)生工作，是緩解社區(qū)居民“看病難”“看病貴”問題的有效途徑。

本文從堅(jiān)持社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的公益性質(zhì)，推進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)多中心治理，構(gòu)建城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人才高地，創(chuàng)新社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展模式四個(gè)方面，對城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展提出對策，以期能夠找到老齡化背景下城市社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展的新路徑。

1 堅(jiān)持社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)公益性質(zhì) 完善社區(qū)衛(wèi)生財(cái)務(wù)機(jī)制

1.1 完善社區(qū)衛(wèi)生公共財(cái)政制度設(shè)計(jì) 政府審計(jì)部門加強(qiáng)公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)和專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)的監(jiān)管、審計(jì)披露和會計(jì)核算工作，對政府財(cái)政投入的過程進(jìn)行審計(jì)、核算和監(jiān)督。同時(shí)引入外部監(jiān)督機(jī)制，經(jīng)過審計(jì)的財(cái)務(wù)報(bào)告要通過網(wǎng)絡(luò)對社會公開，接受公眾監(jiān)督。

1.2 加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生公共財(cái)政預(yù)算管理 政府制定城市社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，合理確定補(bǔ)助金額。根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的需求，做好專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)的預(yù)算。各項(xiàng)經(jīng)費(fèi)實(shí)行項(xiàng)目管理，經(jīng)考核后“以獎代補(bǔ)”。

1.3 加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生公共財(cái)政收支管理 政府制定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的財(cái)政補(bǔ)助政策及財(cái)務(wù)收支管理辦法。通過政府購買服務(wù)，鼓勵(lì)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)競爭。通過轉(zhuǎn)移支付，使更多的貧困人口享受社會保障。政府部門在決定購買什么衛(wèi)生服務(wù)、向哪些地區(qū)和人群提供財(cái)轉(zhuǎn)移支付有著更大的話語權(quán)［1］?？茖W(xué)合理地制定財(cái)政選擇服務(wù)的范圍、服務(wù)規(guī)范和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)成為政府公共財(cái)政管理的關(guān)鍵。社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在獲得公共支出的穩(wěn)定支撐的同時(shí)，將會面臨提高服務(wù)效率和質(zhì)量的要求。

2 多中心治理 解決社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)治理的瓶頸

社區(qū)衛(wèi)生涉及政府、非政府組織、居民等多個(gè)利益主體。如何處理不同利益群體之間的平衡是一個(gè)現(xiàn)實(shí)的問題。此外，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展中還面臨資金短缺、多元社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)改革的迫切問題。

2.1 政策引導(dǎo) 統(tǒng)籌協(xié)調(diào) 加快社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展 在發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)上，要強(qiáng)化政府對社區(qū)衛(wèi)生工作的統(tǒng)籌管理職能，社區(qū)衛(wèi)生不僅僅是衛(wèi)生行政部門的事，還涉及到政府其他多個(gè)部門。政府應(yīng)加大統(tǒng)籌、協(xié)調(diào)、依法推進(jìn)力度，出臺有利于社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展的政策。除了作為社區(qū)衛(wèi)生治理起主導(dǎo)作用的政府之外，還應(yīng)積極培育其他多元利益主體，主要包括居民、非政府組織等，讓他們參與社區(qū)衛(wèi)生的治理，如建立政府衛(wèi)生、財(cái)政、社保、民政等部門、街道辦事處、居民代表等多方參與的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)績效考評機(jī)制；政府出臺政策，加強(qiáng)對社會組織的培育、引導(dǎo)和監(jiān)督，讓它們承擔(dān)服務(wù)性、社會性的職能，創(chuàng)設(shè)共同治理的社區(qū)衛(wèi)生環(huán)境［2］。

2.2 引入市場運(yùn)行機(jī)制 促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的預(yù)防、健康教育等服務(wù)項(xiàng)目具有準(zhǔn)公共物品特性，存在著“市場失靈”，因此不能完全通過市場完成社區(qū)衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置。通過政府購買社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，引入大醫(yī)院、企業(yè)、社會資本進(jìn)入城市社區(qū)衛(wèi)生領(lǐng)域，可以有效的解決這一問題。現(xiàn)階段社區(qū)衛(wèi)生市場的需求是居民對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求的多樣性，包括幼兒保健、精神心理保健、康復(fù)、老年人保健等，而目前的社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不能完全承擔(dān)六位一體的功能。政府應(yīng)出臺措施，引導(dǎo)社會資本在堅(jiān)持公益性質(zhì)的前提下，興辦社區(qū)衛(wèi)生保健中心，老年護(hù)理院等基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，作為政府主辦社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的補(bǔ)充。

2.3 發(fā)揮居民與非政府組織的參與治理功能 居民與非政府組織可以彌補(bǔ)市場和政府的不足，完成政府、市場、社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不能有效完成的社會職能。加強(qiáng)宣傳教育，使居民了解社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，形成合理使用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的觀念；建立社區(qū)居民評議制度，調(diào)動居民參與社區(qū)治理的積極性。提高非政府組織在社區(qū)治理的話語權(quán)。成立以居民為中心的非政府組織，承擔(dān)起向居民宣傳相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生法規(guī)及相關(guān)知識的任務(wù)，從非政府的角度監(jiān)督醫(yī)療衛(wèi)生單位行為。如糖尿病患者俱樂部、高血壓患者俱樂部、健康活動中心等。

3 多方舉措 構(gòu)建城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人才高地

3.1 改革社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人事管理機(jī)制和考核分配機(jī)制 實(shí)行定崗定編、全員聘用、崗位管理。社區(qū)衛(wèi)生工作人員個(gè)人收入與其提供服務(wù)的數(shù)量、質(zhì)量、居民滿意度以及醫(yī)藥費(fèi)用合理控制等指標(biāo)掛鉤，推行以崗位工資和績效工資為主的收入分配辦法，提高基層社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作人員基本待遇，調(diào)動了工作人員的積極性。

3.2 健全大醫(yī)院和預(yù)防保健機(jī)構(gòu)對口支援社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的制度 隨著分級診療制度、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)等工作的開展，分流到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的患者和病種數(shù)量均增多，這對基層人才隊(duì)伍建設(shè)提出了更高的要求［3］。加強(qiáng)技術(shù)支持、業(yè)務(wù)指導(dǎo)和人員培訓(xùn)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員可采取脫產(chǎn)培訓(xùn)的方法，到大醫(yī)院和預(yù)防保健機(jī)構(gòu)進(jìn)行重點(diǎn)培養(yǎng)。

3.3 吸引高校畢業(yè)生到社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就業(yè) 落實(shí)國家有關(guān)醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)生在基層醫(yī)療單位工作的優(yōu)惠政策；支持畢業(yè)生參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，使畢業(yè)生符合社區(qū)衛(wèi)生工作的需要；完善全科醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理辦法；解決社區(qū)工作的衛(wèi)生技術(shù)人員職稱晉升問題，給予適當(dāng)政策傾斜［4］。

4 以人為本 創(chuàng)新社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展模式

社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要在堅(jiān)持公益性的前提下，強(qiáng)化公共衛(wèi)生服務(wù)職能，按照“六位一體”綜合服務(wù)的要求，規(guī)范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容，切實(shí)擔(dān)當(dāng)起“守門人”職責(zé)。在此基礎(chǔ)上，借鑒國內(nèi)外社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)治理的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，探索適宜城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)治理的發(fā)展模式，促進(jìn)城市社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的健康發(fā)展。

4.1 社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)營銷模式 越來越多的社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在注重自身內(nèi)涵建設(shè)的同時(shí)，追求社會效益，以促進(jìn)自身發(fā)展。適宜的營銷策略可以使社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)達(dá)成上述目標(biāo)。社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要以居民的滿意度、機(jī)構(gòu)差異化為營銷原則，進(jìn)行自我宣傳。差異化指的是社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與別的機(jī)構(gòu)相比，在就醫(yī)環(huán)境、服務(wù)流程、服務(wù)形象、就診后跟蹤服務(wù)等方面要形成有自己特點(diǎn)的差異化優(yōu)勢。具體的營銷方法有：通過媒體報(bào)道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)；利用節(jié)假日開展健康專題活動；積極參與公益活動等。

4.2 社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)組織文化模式 組織文化建設(shè)是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)綜合能力的重要組成部分，是振奮工作人員精神、激發(fā)工作熱情的重要手段。組織文化包括質(zhì)量文化和服務(wù)文化。強(qiáng)調(diào)組織文化，就是強(qiáng)調(diào)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的使命感和價(jià)值觀。社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在給居民提供健康服務(wù)的時(shí)候，不是靠各種規(guī)章制度，而是要用文化凝聚自己的工作人員，用使命和精神把社區(qū)工作人員、居民緊緊凝聚住。社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要發(fā)展，必須重視質(zhì)量和服務(wù)文化。

4.3 社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的社區(qū)養(yǎng)老模式 在醫(yī)學(xué)模式、疾病譜、死亡譜發(fā)生重大變化及人口結(jié)構(gòu)進(jìn)入老齡化的情況下，國家大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生，允許社會資本進(jìn)入基層衛(wèi)生領(lǐng)域。社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可以參照日本福嶋醫(yī)院的模式，創(chuàng)建以社區(qū)醫(yī)療為中心，集醫(yī)療、保健、養(yǎng)老為一體的社區(qū)醫(yī)療復(fù)合體模式，為社區(qū)老人提供優(yōu)質(zhì)、便捷的服務(wù)［5］。