張婷婷，王海豐

（中日友好醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科五部（MICU），北京 100029）

0 引言

我院于2018 年9 月成功的為一例特發(fā)性肺纖維化急性加重的患者實(shí)施了體外膜肺氧合（ECMO）輔助下的雙肺移植術(shù)。手術(shù)順利完成，術(shù)后患者恢復(fù)良好，現(xiàn)將圍手術(shù)期護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

患者男性，45 歲?；颊哂?018 年7 月19 日無明顯誘因出現(xiàn)跑步后胸悶、氣短，無咳嗽咳痰，休息后可緩解，無胸痛、心悸等不適，未行診治。8月21 日患者覺癥狀加重，平路行走氣短，外院查胸部CT：雙肺間質(zhì)性肺炎可能，雙肺多發(fā)小結(jié)節(jié)，予莫西沙星輸液治療3 天，癥狀無明顯緩解。8 月24 日收入外院ICU，完善肺功能檢查示重度限制型肺通氣功能障礙，彌散功能中度降低，給予抗感染、抗炎、抗纖維化等治療，持續(xù)高流量吸氧，患者氣促癥狀進(jìn)行性加重[1-3]，氧合不能維持，于9 月27日行氣管插管機(jī)械通氣，9 月28 日行V-V 體外膜肺氧合（ECMO）治療，患者呼吸衰竭無明顯改善。9 月30 日收入我科，評估肺移植。入時患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)，體溫：36.7 ℃，心率：128 次/分，呼吸頻率：22次/分，血壓：160/74 mmHg，血氧飽和度99 %。血?dú)夥治鍪荆篜H7.467，氧分壓59 mmHg，二氧化碳分壓45 mmHg，乳酸2.9 mmol/L，碳酸氫根32.1 mmol/L，剩余堿8.9 mmol/L。調(diào)節(jié)ECMO 轉(zhuǎn)速3000 r/min，血流量2.93 L/min，氣流量5 L/min，氧濃度100 %。經(jīng)過積極的術(shù)前準(zhǔn)備，患者于10 月2 日在ECMO 輔助下行全麻雙肺移植術(shù)。術(shù)后患者轉(zhuǎn)入MICU 監(jiān)護(hù)病房，并給予抗感染、免疫抑制劑抗排異、祛痰、抑酸、維持水電解質(zhì)酸堿平衡以及營養(yǎng)支持等治療。10 月5 日撤除ECMO，10 月7 日拔除氣管插管，并予以無創(chuàng)呼吸機(jī)/經(jīng)鼻高流量吸氧序貫進(jìn)行呼吸支持。10月8 日患者轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)治療。

1.2 ECMO 方面

ECMO 設(shè)備的離心泵、氧合器、管道（邁柯唯公司生產(chǎn)）均為肝素化管路，VV 模式（右股靜脈引血，右頸內(nèi)靜脈回血）。術(shù)前根據(jù)患者的病情調(diào)節(jié)血流量保持在2.93 -3.8 L/min,氣流量5 -7 L/min，氧濃度100 %。調(diào)節(jié)肝素劑量使ACT 維持在160-200 s。10月1 日10：00 遵醫(yī)囑停用肝素，防止手術(shù)過程中出血。肺移植術(shù)后患者連同ECMO 設(shè)備一同返回監(jiān)護(hù)室，根據(jù)患者血流動力學(xué)情況和血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整ECMO 血流量為4.4 L/min，氣流量2-4 L/min。

2 護(hù)理要點(diǎn)

2.1 術(shù)前監(jiān)測

2.1.1 體溫監(jiān)測

需同時監(jiān)測血液溫度和體表溫度。溫度過高將增加氧耗；溫度過低易發(fā)生凝血機(jī)制和血流動力學(xué)紊亂，通常設(shè)置ECMO 的循環(huán)復(fù)溫裝置為36.5 -37.3 ℃[4]同時做好肢體溫度保暖，保持患者溫度在35 -36 ℃[5]

2.1.2 循環(huán)功能監(jiān)測

術(shù)前密切觀察患者的生命體征，持續(xù)監(jiān)測患者的心率、呼吸、有創(chuàng)血壓、血氧飽和度等，并每小時記錄。遵醫(yī)囑給予患者留置動脈導(dǎo)管，一方面可以監(jiān)測有創(chuàng)血壓的動態(tài)變化，另一方面可以方便采集血標(biāo)本，避免了反復(fù)穿刺抽血給患者帶來的損傷，同時也減少了患者感染的機(jī)會。該患者在ECMO 使用期間，持續(xù)用微量泵泵入小劑量的去甲腎上腺素，使有創(chuàng)血壓維持在106 -146/61-84 mmHg，心率維持在78 -106 次/min，管床護(hù)士每小時準(zhǔn)確記錄患者的出入量，對患者的有效循環(huán)血容量進(jìn)行仔細(xì)的評估和管理，以維持循環(huán)的穩(wěn)定。

2.1.3 呼吸功能監(jiān)測

遵醫(yī)囑每2-4 小時抽取患者的動脈血?dú)?，監(jiān)測血?dú)獾腜H 值、PO2、PCO2、BE、HCO3、clac、SO2 等，并根據(jù)所測的血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整氧合器的氣流量，該患者的氣流量維持在5-7 L/min。PO2 維持在59 -63 mmHg，PCO2 維持在39-45 mmHg，SO2 維持在92 % -97 %。為了使肺臟得到充分的休息，根據(jù)低壓低頻的原則[6]，呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置應(yīng)為正常范圍的最小值。該患者設(shè)置呼吸機(jī)模式為PC 型，PC：12 cmH20，呼吸頻率：15 次/分，PEEP：8 cmH20,Fio2：100 %。

同時還需要做好患者的VAP 預(yù)防，妥善固定氣管插管，檢查其深度，選擇適當(dāng)?shù)难缐|，以利于固定和吸痰。保持氣管插管局部的清潔，每日口腔護(hù)理1-2次，要求做到口腔內(nèi)無異味，固定插管的寸帶如被污染應(yīng)及時更換。保持人工氣道的通暢性，做好呼吸道濕化，及時清除呼吸道分泌物，減低肺實(shí)變和肺不張的發(fā)生率。注意觀察痰液的性質(zhì)、顏色、量和氣味，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生，并給予相應(yīng)的處理。吸痰過程中密切觀察患者的生命體征和面色的變化。

2.1.4 其他監(jiān)測

每4-6 小時監(jiān)測患者血常規(guī)、凝血六項(xiàng)、肝腎功能；每小時嚴(yán)格精確記錄出入量，監(jiān)測尿常規(guī)，檢查患者有無血尿的發(fā)生，若病變嚴(yán)重則通知醫(yī)生；若尿液在目視下呈紅色，則需要更換ECMO 系統(tǒng)。

2.1.5 ECMO 的監(jiān)測：

傷口護(hù)理：妥善固定ECMO 管路，保持傷口處敷料清潔干燥，有出血或者滲液時，通知醫(yī)生，及時換藥處理。同時觀察切口處皮膚有無紅腫熱痛等炎癥反應(yīng)。

每小時記錄泵頭轉(zhuǎn)速和血流速度。若轉(zhuǎn)速不變而血流量下降，通知醫(yī)生及時處理，同時要檢查：看管路是否有扭曲，有則先處理；看管路是否有顫動，有則表示吸不到血；看CVP 值是否上升，上升則表示有心包填塞、三尖瓣閉鎖不全、肺栓塞等。同時要準(zhǔn)備應(yīng)急電源，確保ECMO 機(jī)器的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。該患者在ECMO 使用過程中，因主機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)異常，更換了一臺新的機(jī)器，后運(yùn)轉(zhuǎn)通暢。

2.2 并發(fā)癥的處理：

2.2.1 出血是最常見的并發(fā)癥

處理好出血是ECMO 成功的最基本條件。出血部位主要在腦、消化道及插管部位[7]。由于ECMO 治療需要全身肝素化以免血液凝固，而肝素化又容易導(dǎo)致患者的出血傾向，因此需要嚴(yán)密監(jiān)測患者的ACT 值和凝血功能，并根據(jù)ACT 和凝血功能的結(jié)果，及時調(diào)整肝素的用量。據(jù)研究報道，在ECMO 治療期間，應(yīng)維持ACT 在180 -220 s，血小板計數(shù)＞50×109/L[8]。同時也要密切觀察患者的皮膚和穿刺處周圍有無出血、血腫、皮下瘀斑等跡象，如有異常，及時通知醫(yī)生。

2.2.2 栓塞

在使用體外膜肺氧合過程中，患者的凝血功能受多種因素的影響發(fā)生較大的變化，這也是肺移植患者術(shù)后最為常見的并發(fā)癥之一。在護(hù)理中我們每4-6 h 觀察ECMO 循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)有無血栓形成，用聽診器聽泵的異常聲音，用手電筒照整個ECMO 管路，血栓表現(xiàn)為管路表面顏色深暗且不隨血液移動的區(qū)域，如出現(xiàn)〉5 mm 的血栓或仍在繼續(xù)擴(kuò)大的血栓，應(yīng)考慮更換ECMO。同時要嚴(yán)密觀察肢體動脈的搏動情況、皮膚溫度、顏色、感覺、有無水腫等情況。

2.2.3 感染

ECMO 為一種侵入性操作，創(chuàng)傷大、管路多，極易發(fā)生感染。為了減少ECMO 治療中發(fā)生感染的機(jī)會，要加強(qiáng)病房的管理，將患者單間隔離，嚴(yán)格控制家屬探視人員的數(shù)量，一次最多進(jìn)來兩名家屬探視，避免交叉感染；加強(qiáng)病房空氣、地面、用物等的消毒，定時做細(xì)菌培養(yǎng)；ECMO 管路預(yù)沖、穿刺置管以及其他各種有創(chuàng)操作要嚴(yán)格無菌操作，切口、各穿刺處按時換藥，如有出血或滲出及時消毒更換無菌敷料，保持局部無菌干燥；監(jiān)測白細(xì)計數(shù)和體溫變化，觀察傷口、穿刺處有無紅腫和膿性分泌物等感染表現(xiàn)；加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，定時翻身，保持皮膚清潔；加強(qiáng)營養(yǎng)，給予早期胃腸內(nèi)營養(yǎng)治療。

3 小結(jié)

ECMO 的應(yīng)用為肺移植患者帶來了希望。細(xì)致全面的護(hù)理是保證ECMO 正常運(yùn)轉(zhuǎn)和患者機(jī)能順利恢復(fù)的關(guān)鍵[9]。通過對本例患者采取的護(hù)理措施，該患者在ECMO 使用期間無并發(fā)癥的發(fā)生，呼吸循環(huán)功能逐漸穩(wěn)定，為肺移植手術(shù)的順利進(jìn)行創(chuàng)造了條件。